A. Diagnosticul diferential în cazul celor trei forme de anurie obstructiva post-renala:
B. Diagnosticul diferential cu insuficienta renala acuta prerenala si renala:
D. Faza de recuperare functionala
INTRODUCERE
4. METODE sI MATERIAL DE LUCRU
ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVILOR VÂRSTNICI
Plan de îngrijire al pacientei C.L. cu insuficienta renala obstructiva cu nefrostomie percutanata
ÎNGRIJIRI SPECIFICE POSTOPERATORII
ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU A BOLNAVILOR CU NEFROSTOMIE PERCUTANATĂ PERMANENTĂ
istoricul bolii actuale;
examenul obiectiv, care prin palparea abdomenului si a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi mic;
tuseul rectal si vaginal, care depisteaza un cancer pelvin;
investigatiile de laborator, reprezentate de probele bio-umorale: uree serica, creatinina serica, ionograma serica, rezerva alcalina. Diureza fiind absenta nu se poate efectua examenul urinei;
investigatiile paraclinice.
Dificultati ale diagnosticului pozitiv apar în trei situatii:
bolnavul se prezinta în faza critica, fara antecedente cunoscute si cu simptomatologie locala camuflata de semnele abdominale ale uremiei;
evidentierea unor alte cauze de insuficienta renala: hipotensiune hemoragica, deshidratare, stress operator, care nu pot exclude natura obstructiva a anuriei;
prezenta unor antecedente litiazice sau cu imagini de calculi pe radiografie, dar care nu pot dezvolta insuficienta renala de alta cauza. Chiar si în aceste cazuri dificile, coroborarea datelor furnizate de anamneza, examenul obiectiv, examenul de laborator si investigatii paraclinice pot conduce la un diagnostic etiologic corect.
anuria calculoasa - antecedente calculoase si debutul brusc, cu durere lombara, absenta diurezei si a mictiunilor spontane, cu "vezica goala" la ecografie sau sondaj vezical si cu evidentierea obstacolului calculos la examinarile paraclinice;
anuria prin ligatura accidentala a uretrelor apare dupa interventii chirurgicale pe organe pelvine la femei sau dupa operatiile de prostata la barbati. În aceste cazuri anuria apare imediat postoperator;
anuria prin invazie neoplazica a ureterului pelvin în cazul tumorilor uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatei, retroperitoneale, fibroza retroperitoneala. Anuria apare la un bolnav cu antecedente neoplazice si cu elemente de "pelvis înghetat" la examenul local.
I.R.A. post-transfuzionala prin necompatibilitate de grup si Rh;
I.R.A. prin ingestia de substante toxice - mercur, arsenic, tetraclorura de carbon, sulfamide;
I.R.A. prin tulburari electrolitice grave;
I.R.A. prin pierderi mari de sânge si distructii tisulare - sindromul de strivire;
I.R.A. vasculara prin tromboza arterei renale;
I.R.A. postoperatorie prin pierderi mari de sânge, soc operator, soc anestezic.
Aceste antecedente recente grave orienteaza spre etiologia anuriei.
O mentiune speciala o au anuria prin obstructii ureterale cu cristale de sulfamida, care este rara în practica medicala si anuria prin înnisipare ureterala cu cristale de acid uric, întâlnita în diateza urica, în leucemii si dupa iradieri tumorale.
Clinic, insuficienta renala acuta parcurge patru faze:
Faza preanurica (initiala).
Faza anurica.
Faza poliurica.
Faza de recuperare functionala.
Durata: 24-36 de ore.
Debut: poate fi brutal, exploziv, dramatic (soc, accident transfuzional, intoxicatie) sau insidios (cauza toxic-medicamentoasa).
Tablou clinic: * manifestarile bolii cauzale - stare de soc, hemoragii abundente, traumatisme;
* tulburari digestive cu sau fara soc în intoxicatii;
* stare septica, icter hemolitic cu sau fara soc în septicemii;
* oligoanurie - 500 → 300 ml de urina / 24 ore.
Investigatii paraclinice: * examen de urina: oligoanurie, proteinurie d iscreta, azoturie scazuta;
* uree sangvina usor crescuta (50 - 80 mg/dl);
* creatinina sangvina (1,2 - 1,4 mg/dl).
Durata: 9-17 zile în medie (cu extensie între 36-40 de zile)
Tabloul clinic: include manifestari digestive, cardio-vasculare, neurologice, respiratorii, cutanate, renale (oligoanurie → anurie = semn patognomonic, rinichi mari, durerosi la palpare).
Investigatii paraclinice:
* examen de urina
- volum mai mic de 300 de ml / 24 ore;
- osmolaritate scazuta;
- aspect tulbure, purulent, sangvinolent;
- proteinuria 1 → 10 g / 24 ore (media 2,5 g / 24 ore);
- uree sub 10g / 24 ore;
- sediment foarte încarcat (celule epiteliale abundente, hematii, leucocite, cristale de diverse tipuri, cilindrii hematici, epiteliali, granulosi, germeni).
* examen biochimic
- cresterea produsilor de retentie azotata;
- tulburari hidroelectrolitice, osmolaritate sangvina scazuta;
- tulburari ale echilibrului acido-bazic.
Tablou clinic: * stare generala usor ameliorata;
* scadere ponderala masiva;
* varsaturi;
* diaree;
* ulceratii gastro-intestinale → perforatii;
* hemoragii (10 - 40%).
* convulsii;
* somnolenta → coma;
* hemoragii cerebrale.
* anemie;
* diateza hemoragica.
* infectii ale cailor urinare;
* infectii ale plagilor;
* septicemie;
* peritonite.
Insuficienta renala acuta prerenala este reversibila doar daca terapia eficienta se instituie rapid, cât mai aproape de instalarea ei, astfel încât sa fie evitata ischemia renala prelungita, care se soldeaza cu insuficienta renala acuta intrinseca, al carui prognostic este mai rezervat.
Mortalitatea prin necroza tubulara acuta se ridica înca la aproximativ 50%; ea nu s-a modificat semnificativ în ultimele trei decenii, în ciuda progreselor semnificative realizate de terapia intensiva [7].
Mortalitatea prin insuficienta renala acuta este de 60% dupa traumatisme sau interventii chirurgicale majore, de 30% în etiologiile toxice si de 15% în patologia obstetricala. Bolnavii cu insuficienta renala acuta sunt predispusi sa dezvolte infectii, implicate în majoritatea cazurilor de deces.
La majoritatea bolnavilor care supravietuiesc functia renala se restaureaza în 10-21 de zile în suficienta masura pentru a le permite sa duca o viata normala. În faza de reluare a diurezei pot aparea complicatii legate de diureza osmotica.
La circa 50% dintre supravietuitorii I.R.A. ramân anomalii subclinice ale functiei sau ale structurii renale [6].
La aproximativ 5% dintre pacientii insuficienta renala acuta este ireversibila, cal mai frecvent din cauza necrozei corticale bilaterale, iar la alti 5% se constata o deteriorare lenta si progresiva a functiei renale dupa câtiva ani de la reluarea diurezei.
Tratamentul anuriei calculoase, prototipul anuriei obstructive, poate fi rezumat în restabilirea permeabilitatii cailor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se va proceda de urgenta la dezobstructia cailor urinare chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clipa este pretioasa pentru limitarea suferintei parenchimului renal.
Absenta uremiei si starea clinica buna a bolnavului permit rezolvarea nu numai a anuriei, ci si a cauzei care a determinat-o [13]. Se va efectua cateterismul ureteral si, în cazul unui mic calcul radio-opac sau radiotransparent pe ureterul terminal, acesta este suficient.
Daca se vizualizeaza pe radiografia simpla calcul radio-opac mare sau la cateterism se întâmpina obstacol vizibil pe pielografie, se va interveni chirurgical pentru îndepartarea acestuia.
Se vor efectua, în functie de sediul obstacolului ureterolitotomia sau pielolitotomia deschisa sau nefrolitotomia percutanata, iar când nu se cunoaste cu certitudine obstacolul (de exemplu în cazul imposibilitatii cateterismului ureteral) se practica nefrostomia percutanata.
Data fiind starea uremica, se va recurge în primul rând la cateterismul ureteral, care sa permita restabilirea diurezei cu cea mai mica traumatizare posibila a bolnavului si numai daca sondele nu au depasit obstacolul se va interveni operator. Orice intrventie chirurgicala de amploare si de durata este riscanta, astfel ca se va efectua o simpla derivatie urinara paleativa, dar salvatoare.
Nefrostomia percutanata întruneste în aceste situatii cele mai multe adeziuni prin rapiditatea efectuarii si prin eficienta sporita.
În cazurile de uremie avnasata, când hiperkalemia poate produce fibrilatie ventriculara si stop cardiac, se va administra glucoza hipertona, KAYEXALAT (REZONIUM A) în doza de 30 - 90g/zi sau se va efectua hemodializa, transferând bolnavul dintr-o faza uremica într-o faza de toleranta clinica, putându-se trece la interventia chirurgicala de dezobstructie.
Dupa îndepartarea obstacolului ureteral exista riscul instalarii sindromului îndepartarii obstacolului, care consta dintr-o pierdere exagerata de apa si electroliti, sindrom de deshidratare si hipotonie osmotica [13]. De aceea, acesti bolnavi vor fi supravegheati si se va stabili riguros bilantul intrari/iesiri. În cazul hiper-hidratarilor se va mentine un bilant moderat negativ pâna la disparitia edemelor.
În cazul prezentei infectiilor urinare se va efectua antibioterapia, administrându-se antibiotice cu activitate pentru germenii gramnegativi, pâna la sosirea antibiogramei. La administrarea antibioticelor se va tine cont de insuficienta renala existenta si de Ph-ul urinar.
Durata antibioterapiei va depinde de starea clinica a bolnavului, de rezultatul uroculturilor, cautându-se sa se efectueze si un tratament de durata cu sulfamide retard.
Regimul alimentar al acestor bolnavi, în majoritate cu tulburari ale metabolismului purinelor consta în dieta hipoproteica, bogata în glucide si lipide; se vor administra substante inhibatoare ale formarii acidului uric (ALLOPURINOL), uricolitice (FARALYT-U, URALYT-U).
Bolnavii vor efectua de asemenea cura hidrominerala alcalinizanta, iar în cazul altor forme de litiaza se va efectua cura hidrominerala în functie de structura chimica a calculului.
Dispensarizarea bolnavilor cu anurie calculoasa în scopul prevenirii recidivei calculoase si deci a anuriei calculoase este o necesitate.
Anuria calculoasa se deosebeste fundamental de insuficienta renala acuta de cauza medicala prin mecanismul etiopatogenic, prin conduita terapeutica diferita si prin evolutia si prognosticul diferit. Bolnavul cu anurie calculoasa diagnosticat corect si la timp are o evolutie si un prognostic favorabil.
Tratamentul obstructiei ureterale prin cristale de sulfamida sau acid uric consta în:
suspendarea administrarii sulfamidei respective;
spalaturi bazinetale cu ser bicarbonatat;
alcalinizarea intravenoasa sub controlul ph-ului sangvin din momentul reluarii diurezei.
Tratamentul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor consta în interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturilor obstruante, dupa care se vor trece sonde ureterale modelante pe cale endoscopica [8]. În cazul necrozei conductului ureteral, se va efectua de la început reimplantarea uretero-vezicala pe sonda modelanta, cu conditia ca bolnavul sa fie în faza de toleranta clinica. În cazul în care bolnavul se afla în faza de uremie se va practica în prima faza nefrostomia bilaterala de necesitate, urmata dupa reechilibrarea clinica si umorala de interventia corectoare.
Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica a ureterelor consta în cateterism ureteral care, daca reuseste, se lasa pe loc sonda pâna la o derivatie urinara permanenta: uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transiliaca, ureterostomie bilaterala cu orificiu cutanat unic.
Când nu s-a reusit depasirea obstacolului ureteral se va recurge la nefrostomie bilaterala chirurgicala sau percutanata, care de multe ori ramâne definitiva.
Vindecarea bolnavilor cu anurie obstructiva sau post-renala depinde nu de refacerea integrala a tubului renal pe o membrana bazala intacta ca în insuficienta renala acuta de cauza medicala, ci de cantitatea parenchimului renal normal ramas dupa vindecarea cicatriceala a leziunilor distructive sau inflamatorii, de unde decurge si necesitatea îndepartaarii de urgenta a oricarui obstacol ureteral anurigen.
Insuficienta renala în Urologie cuprinde starile uremice provocate de afectiunile obstructive ale aparatului urinar. Semnul major al insuficientei renale acute este anuria, definita prin absenta secretiei si excretiei de urina.
Anuriile postrenale apar drept consecinta unui obstacol pe caile urinare excretorii. Obstructia poate fi determinata de litiaza ureterala, invadarea neoplazica a ureterelor sau patologia iatrogena.
Calculoza ureterala poate determina anurie în doua situatii particulare : când obstructia ureterala este simultana si bilaterala sau daca obstacolul intervine pe rinichi unic chirurgical, congenital sau functional.
A doua cauza etiologica de anurie, ca frecventa, este reprezentata de procesele neoplazice obstructive, compresive sau invadante: cancer de col uterin, cancer de prostata sau vezica urinara, infiltratii neoplazice retroperitoneale, tumori ureterale.
A treia cauza este furnizata de patologia iatrogena si este data de complicatiile chirurgiei organelor genito-urinare sau digestive pelvine.
Evaluarea eficientei personalului medical în acordarea îngrijirilor generale si specifice pacientilor în functie de vârsta, sex, afectiunea de baza si stadiul bolii.
Accentuarea importantei continuarii îngrijirilor acordate de personalul medical bolnavilor reîntorsi în mediul familial dupa externare, precum si a dezvoltarii conceptelor avansate (îngrijiri de preventie primara si telenursing).
Cunoscând cauzele si mecanismele de producere (aparitie) a insuficientei renala acute obstructive se pot reduce costurile de îngrijire.
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacienti cu diagnosticul de anurie
internati în Clinica de Urologie a Spitalului Judetean
Sibiu în perioada 2002-2003. Dintre
acestia 20 au fost barbati, restul femei, cu vârste cuprinse
între 11 si 80 de ani.
Insuficienta renala acuta obstructiva este o urgenta grava uro-nefrologica. Instalarea acesteia impune de îndata dezobstructia cailor urinare chiar din momentul stabilirii diagnosticului. S-a practicat cateterismul ureteral care sa permita restabilirea diurezei cu cea mai mica traumatizare posibila a bolnavului si numai daca sondele nu au depasit obstacolul s-a intervenit operator. Cateterismul ureteral, derivatia urinara chirurgicala sau percutanata nu înseamna însa si vindecarea bolnavului.
Dupa îndepartarea obstacolului ureteral exista riscul sindromului îndepartarii obstacolului, care consta într-o pierdere exagerata de apa si electroliti - sindrom de deshidratare. Bolnavii cu acest sindrom au fost supravegheati pentru a li se putea restabili riguros bilantul intrari-iesiri.
În cazul prezentei infectiilor urinare s-a efectuat antibioterapie. Durata acesteia depinzând de starea clinica a bolnavului si de rezultatul uroculturilor. Regimul alimentar al acestor bolnavi consta în dieta hipoproteica, bogata în glucide si lipide. Bolnavii au efectuat o cura hidrominerala alcalinizanta.
Dispensarizarea bolnavilor cu anurie calculoasa în scopul prevenirii recidivei este o necesitate. Bolnavul cu anurie calculoasa diagnosticata corect si la timp are un prognostic favorabil.
În cazul anuriei prin ligatura accidentala a ureterelor tratamentul consta în interventia chirurgicala de urgenta si desfacerea ligaturii obstruante, dupa care pacientilor li s-au fixat sonde ureterale pe cale endoscopica.
În anuria prin invadare neoplazica a ureterelor s-a practicat cateterism ureteral, în caz de reusita sonda fiind lasata pe loc pâna la o derivatie urinara permanenta - ureterostomie cutanata. Când nu s-a reusit depasirea obstacolului ureteral s-a recurs la nefrostomie bilaterala chirurgicala sau percutanata, care de cele mai multe ori a ramas definitiva.
Nefrostomia percutanata a minima si de durata.
Nefrostomia percutanata este o derivatie urinara înalta, cu caracter temporar sau permanent, cunoscuta de aproape o jumatate de secol si actualizata odata cu aparitia chirurgiei percutanate pentru litiaza renala.
Indicatiile nefrostomiei percutanate sunt urmatoarele:
pacienti cu uropatie obstructiva superioara litiazica, cu insuficienta renala acuta, având grave tulburari hidro-electrolitice si/sau stare septica, pe fondul infectiei urinare consecutive obstructiei caii urinare principale;
obstructia ureterului prin fragmente de calcul dupa E.S.W.L., complicata cu hidronefroza si/sau pielonefrita acuta;
leziuni ureterale iatrogene dupa interventii chirurgicale ginecologice;
insuficienta renala acutizata prin neoplasme invadante genitale sau urinare, cu punct de plecare din micul bazin, care prin fibroza retroperitoneala neoplazica sau aparuta dupa iradiere invadeaza ureterele pelvine si sufoca ambii rinichi;
stenozele uretero-intestinale care nu beneficiaza de rezolvare endoscopica sau deschisa;
insuficienta renala prin recidive litiazice asociate cu obstructii secundare de jonctiune pielo-ureterala, dupa numeroase interventii clasice care nu mai beneficiaza de tratamente endoscopice sau operatorii deschise ale litiazei renale.
Bolnavii au fost izolati, de preferinta în rezerve, deoarece datorita starii de autointoxicatie, ei sunt mai nelinistiti. Camerele au fost bine aerisite si usor încalzite (20 - 22 șC).
Paturile au fost prevazute cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor: perna de aer, colac de cauciuc îmbracat cu saltea pneumatica compartimentata.
Pozitia bolnavilor a fost aleasa în functie de starea generala si starea lor de constienta. Bolnavii au fost bine înveliti, iar paturile încalzite.
Pacientii în stare de inconstienta au deseori incontinenta de urina si materii fecale. În acest caz sub bolnav se va aseza o musama cu o traversa uscata, fara cusaturi.
S-a avut grija deosebita pentru curatirea eficienta a mucoaselor; cea bucala fiind stearsa la intervale de 3-4 ore cu glicerina boraxata si cât timp a fost constient pacientului i s-au administrat mici cantitati de lichide pe gura pentru a evita uscarea si fisurarea mucoasei labiale si linguale. Daca bolnavul primea antibiotice s-a adaugat la glicerina boraxata si un medicament antifungic.
în cazul anuriei obstructive litiazice li s-au înlaturat obstacolele calculoase (35 de pacienti);
în cazul ligaturii ureterale accidentale în cursul interventiilor chirurgicale pe organele pelvine (colon, uter, vezica urinara, prostata), s-a procedat la îndepartarea acesteia si, în functie de situatie, la practicarea uretero-plastiei (5 cazuri);
în cazul anuriei obstructive neoplazice s-a efectuat nefrostomia percutanata pentru salvarea bolnavului de la decesul prin uremie, ca singura sansa terapeutica a acestuia (10 pacienti).
prezenta unor manifestari supra-adaugate a impus adoptarea urmatoarelor atitudini terapeutice:
în cazul varsaturilor au fost administrate antiemetizante;
bolnavilor agitati le-au fost administrate tranchilizante;
s-a efectuat antibioterapie diferentiata dupa clearence-ul la creatinina, în cazurile cu stari febrile si infectie urinara.
Scaderea fortelor de rezervare a organismului;
Reducerea pâna la disparitie a capacitatii de acomodare;
Scaderea reactivitatii organismului fata de noxele mediului înconjurator;
Diminuarea capacitatii de regenerare a tesuturilor;
Reducerea sau disparitia imunitatii active fata de infectii;
Sensibilitatea deosebita fata de pierderile de proteine si dezechilibrele hidro-electrolitice;
Frecventa bolilor degenerative (aterioscleroza, osteoporoza, diabet zaharat, boli articulare).
Culegerea datelor
necesitatea tinerii sub control a costurilor îngrijirii bolnavilor, pe
fondul cresterii si îmbatrînirii populatiei si a sporirii numarului de bolnavi cronici
dorinta de a oferi bolnavului suportul moral deosebit al familiei, care
sa permita la rândul lui o accelerare a reintegrarii în comunitate;
responsabilizarea si implicarea bolnavului însusi în procesul de
îngrijire cu efecte benefice asupra starii sale generale si a capacitatii de lupta împotriva bolii.
mentinerea unei igiene riguroase;
permeabilizarea nefrostomelor;
hidratarea adecvata;
regimul igieno-dietetic corespunzator;
verificarea administrarii tratamentului prescris
recoltarea probelor biologice pentru repetarea periodica a analizelor de laborator.
Q11. Considerati importanta însti-intarea medicului de orice schimbare în starea pacientului?
Q12. Considerati importanta prezen-tarea pacientului la controale periodice dupa interventia chirurgicala?
Q13. Considerati importanta psiho-terapia efectuata post-operator pt. integrarea sociala a pacientului?
Q14. Considerati importanta apre-cierea pacientului privind modul de îngrijire acordat de dv.?
Q15. Considerati importanta cola-borarea permanenta si sustinuta dintre medicul curant si asistenta în scopul tratarii bolnavului si reducerii perioadei de spitalizare?
Din studierea atenta a rezultatelor sondajului efectuat, precum si din prelucrarea lor statistica, în masura în care aceste rezultate pot fi relevante prin aplicarea pe un esantion atât de redus, s-au observat urmatoarele:
Exista categorii de întrebari la care raspunsurile sunt aceleasi sau foarte apropiate, indiferent de experienta subiectilor (Q4-Q11, Q15);
|
Experienta [ani] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- da;
- în mica masura;
- deloc.
Anumite întrebari au generat raspunsuri diferite, dar neinfluemtate de vârsta sau experienta (Q1-Q3, Q12);
Doar putine întrebari au primit raspunsuri evident "influentate" de experienta, dar si aici variatia nu a fost liniara (Q13 si Q14).
Asa cum aratam
însa înainte, este posibil ca aceste rezultate sa fie puternic
influentate de întâmplare si de aceea, daca se doresc concluzii
mai sigure ar trebui largita foarte mult baza acestui sondaj.
1. Beldean, L., Gal, G., Seuchea, M., Procesul de nursing, aspecte teoretice si practice, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999
2. Beldean L., Coldea L., Helgiu A., Aspecte nursing în afectiuni ale aparatului digestiv si renal, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 2000
3. Beldean, L., Coldea, L., Natea, C.D., Diaconu, C., Nursing - Caiet de lucrari practice, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 2001
4. Beldean, L., Artimon, M., Psihologie nursing, Editura "Alma Mater", Sibiu, 2004
5. Boja, R., Chirurgia percutanata reno-ureterala, Editura "Leda Muntenia", Constanta, 2000
6. Coldea, L., Beldean, L., Gal, G., Seuchea, M., Pintea A., Nevoi fundamentale - Interventii nursing, Editura "Alma Mater", Sibiu, 2003
7. Craciun, I., Urologie, Editura Tribuna, Sibiu, 1996
8. Craciun, I., Urologie practica, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1998
9. Craciun, I., Grigore, N., Urologie clinica, Editura Techno Media Prest, Sibiu, 2003
10. Craciun, Ilie, Urologie pentru Colegiul Medical Universitar, Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu,2000
11. Craciun, I., Grigore, N., Insuficienta renala obstructiva litiazica, Urologie vol.I, Sibiu, 2004
12. Dorobantu, E., Gal, G., Seuchea, M., Titirca, L., Udma, F., Îngrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura "Viata Medicala Româneasca", 2004
13. Grama, M., Fiziologie-curs vol.I, Editura Hermann Press, Sibiu, 1994
14. Proca E., Insuficienta renala acuta, Editura Medicala, Bucuresti, 1968
|
