Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atat prin complexitatea lor cat si prin complicatiile neurologice asociate ce apar la 40% in leziunile cervicale si 15-20% in fracturile toraco-lombare.
Cauze ale traumatismelor coloanei:
Corpul vertebral - asigura functia statica de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Prin geometria si dimensiunile lui corpului vertebral se influenteaza directia si amplitudinea de miscare a segmentului.
Discul intervertebral - elementul determinant al capacitatii de miscare a segmentului. Acesta controleaza spatiul intervertebral cu implicatii asupra mobilitatii segmentului tensiunii ligamentare necesara stabilitatii segmentului , alinierii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului intervratebral. Raspunde la solicitari axiale, de incovoiere, de torsiune.
Articulatiile zygapofizare - definesc axe de miscare si asigura producerea miscarilor in directii preferentiale, diferite de la un segment la altul. Impreuna cu discul intervertebral contribuie la transmiterea fortelor de la un segment la altul.
Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv de sustinere si de stabilizare a segmentului motor.
Spatiul dintre procesele spinoase si transverse - determina si limiteaza diferitele tipuri de miscare in functie de 16516s188q particularitatile regionale;
Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale impreuna cu arterele segmentare; constituie suportul arcului reflex, prin care controleaza gradul de contractie;
Muschii care deservesc un segment - sunt muschii autohtoni scurti ai schemei lui Braus inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari, interspinosi, rotatori, multifizi.
Din punct de vedere mecanic segmentul motor indeplineste doua functii:
functia statica antigravitationala, de sustinere si de transmitere a greutatii segmentelor corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism;
functia dinamica, de mobilitate prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect - 93%, directia si sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice.
Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari iar gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor.
hiperflexia - miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie -compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral.
hiperextensia - se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale.
compresiunea pura (verticala) - solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifuga a fragmentelor.
hiperflexia laterala - solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa ce pot merge pana la dislocare articulatiei zygapofizare.
forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie.
trosiunea - este mecanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral asociate cu dislocatii ale articulatiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare si radiculare.
In traumatologia vertebrala notiunea de stabilitate a fost introdusa de Nicoll - 1962 - si apoi extinsa si popularizata de Holdsworth - 1970 - acesta a evidentiat importanta sistemului ligamentar posterior de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxatii vertebrale. Leziunile stabile prognostic bun.
Dupa Bedbrook leziunile stabile sunt - fracturile prin compresie cu o tasare anterioara mai mica de 1/3 din inaltimea corpului vertebral.
Dupa Guy - leziunile ligamentare in care se pastreaza integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasari mari si fracturile-dislocatie sunt considerate instabile - leziunile instabile necesita fixare interna/externa.
Anamneza - se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau anamneza obiectiva cand pacientul este in coma - de la apartinatori.
Examenul fizic - in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog. Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale dupa care cu pacientul dezbracat se examineaza dinspre cranial spre caudal.
o Aspectul general foarte important
o Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune cervicala;
o Pozitia inerta a membrelor superioare si/sau inferioare indica o paralizie flasca dintr-o tetra sau paraplegie;
o Incontinenta sfincteriana vezicala sau anala este caracteristica leziunilor medulare grave;
o Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie - sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra lui T6.
Examenul local - debuteaza cu extremtitatea cefalica; se noteaza echimozele si sediul acestora, plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al coloanei toraco-lombare.
Apoi pacientul se intoarce in bloc in decubit ventral si se palpeaza si se percuta toate apofizele spinoase notandu-se orice denivelare, marire sau micsorarea spatiului interspinos si contractura paraspinala. La pacientul cooperant topografia zonelor cu modificari senzitive si gradul de impotenta functionala.
Examenul neurologic - Incepe de regula cu evluarea starii de constienta.
Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea valoare.
|
Deschiderea ochilor |
|
|
|
|
Spontan |
|
|
|
La voce |
|
|
|
La durere |
|
|
|
Non raspuns |
|
|
Raspuns verbal |
|
|
|
|
Orientat |
|
|
|
Confuz |
|
|
|
Cuvinte inexistente |
|
|
|
Sunete |
|
|
|
Non raspuns |
|
|
Raspuns motor |
|
|
|
|
Asculta comenzile |
|
|
|
Miscare intentionata |
|
|
|
Retrage la durere |
|
|
|
Flexie la durere |
|
|
|
Extensie la durere |
|
|
|
Non raspuns |
|
|
Scor posibil 3-15 |
||
Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si examenul functiei reflexe a SNC.
A. Examenul sensibilitatii - se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie si apoi cea provocata obiectiva , epicritica si protopatica.
B. Examenul motricitatii - se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara.
|
Forta musculara |
|
|
|
Paralizie totala |
|
|
Schita de contractie |
|
|
Miscare posibila prin eliminarea gravitatiei |
|
|
Miscare posibila impotriva gravitatiei nu impotriva unei forte opozante |
|
|
Miscare posibila dar forta opozanta o contracareaza |
|
|
Forta normala |
C. Examenul fuctiei reflexei - Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.
Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lor in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic.
Reflexele patologice:
Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce patologic extensia si rasfirarea degetelor - indica leziune piramidala. Este un reflex nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal.
Oppenheim: extensia halucelui dupa apasarea crestei tibiale, la fel ca Babinski
Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen.
Clonusul: rotulei sau piciorului - raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal.
In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal.
Socul spinal - pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii. Este un deficit functional fara substrat anatomic obligatoriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat cand apar reflexele situate sub nivelul traumatismului - reflexul bulbo-cavernos.
tablou clinic:
o paralizie totala a muschilor cu hipotonie accentuata;
o abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase;
o anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
o atonie vezicala si rectala;
o tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara; ileus paralitic; disparitia secretiei sudorale;
o tulburari trofice manifestate prin aparitia precoce a escarelor.
o (Socul neurogen are parametrii cardiovasculari si apare cand exista o leziune medulara)
Sindromul de leziune medulara completa - absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat acest reflex este absent nu se poate face dg dif intre socul spinal si transectiunea medulara ca entitate anatomo-patologica. Evolutia este lenta si infausta. Prognostic de recuperare este nul. Dupa o perioada variabila se instaleaza faza II de automatism medular centrii sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele patologice, in aceasta faza bolnavul tinde sa se reabiliteze - nursing foarte riguros. Apoi faza a III a sau terminala, cand incep sa dispara progresiv reflexele automate, complicatiile evolueaza rapid.
Sindromul de leziune medulara incompleta - se defineste prin persistenta unui grad functional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
S. de supresie medulara (Schneider) - apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare incluzand subst alba si cenusie. In general pacientii au cvadriplegie cu mb superioare mai afectate dacat cele inferioare. Senzitiv variaza extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile de control sfincterian si chiar ambulatia (mai mult de 50%)
S. de compresie medulara anterioara - se caracterizeaza prin pierderea completa a functiei motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de recuperare slab.
S. de compresie medulara posterioara - sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.
S. Brown-Sequard - apare ca urmare a unei leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si termosensibilitatii contralateral.
S. de con medular - apare prin lezarea segm terminal al maduvei spinarii, si se caracterizeaza prin areflexie a ap. urinar si digestiv si motorie a mb pelvine.
S. radicular - pune prblema recunoasterii mecanismului de actiune si al leziunii, discala etc (paralizie izolata in S. de coada de cal).
Investigatie obligatorie, pentru coloana cerviacala se poate recurge in extremis numai la profil. Apoi se decid alte incidente.
CT se indica pentru evidentierea precisa a deplasarii fragmentelor osoase.
Mielografia sau azi mai bine MRI pentru S neurologice confuzive.
Reconstructii 3D dupa CT.
Complicatii imediate -
apanajul leziunilor instabile: cele mai redutabile cele neurologice
leziunile viscerale
leziuni vasculare
leziunile musculaturii paravertebrale
hematomul retroperitoneal, ileusul paralitic
fractura deschisa
Complicatii tardive - apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica care este incadrata la notiunea de calus vicios.
Atentie la agravarea leziunilor deja existente. Imobilizarea specifica pentru fiecare leziune in parte, atentie copii adulti.
Colana cervicala reprezinta segmentul cel mai vulnerabil la trumatisme. Mobilitatea excesiva este obtinuta cu pretul scaderii sigurantei mecanice. Conexiunea cu cutia craniana transforma regiunea cervicala intr-o coloana incarcata excentric mobila la extremitatea proximala.
40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, 10% nu se pot pune in evidenta radiologic leziuni vertebrale.
Mult timp a fost utilizata clasificarea lui Bohler:
fracturi ale arcului anterior (corpului)
fracturi ale arcului posterior si proceselor
luxati antero-posterioare si laterale
luxatii-fracturi
leziuni ale partilor moi.
Azi sunt mai folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de macanismul de producere:
I. Traumatisme prin mecanisme de flexie:
A. Leziunea complexului ligamentar posterior
B. Dislocatia unilaterala sau fractura-dislocatie
C. Dislocatia bilaterala sau fractura-dislocatie
II. Traumatisme prim mecanisme de compresie:
A. Fractura prin cuneiformizare anterioara a corpului vertebral
B. Fractura prin explozie a corpului vertebral
III. Traumatisme prin mecanisme de extensie
A. Dislocatia prin hiperextensie
B. Fractura arcului vertebral (pediculilor)
IV. Fracturi izolate.
Instabilitatea = pierderea posibilitatii coloanei vertebrale de a mentine raporturile intervertebrale normale la solicitarile fiziologice, conducand la aparitia durerilor, deformarilor sau complicatiilor neurologice. (White, Panjabi).
Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acuta prin distrugerea unor elemente din segmentul de miscare.
Structurile stabilizatoare se pot imparti in doua mari categorii:
Structuri stabilizatoare anterioare - sunt situate la nivelul colanei corpurilor vertebrale. Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior si toate elementele situate anterior: discul intervertebral, ligamentul longitudinal anterior. La vertebra cervicala prin structura ei tipica i se adauga cele doua ligamente intertransversale.
Structuri stabilizatoare posterioare- corespund coloanei arcurilor vertebrale, ligamentul nucal (inter si supraspinos), ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulatiilor zygapofizare.
Ca axioma se spune ca daca sunt rupte toate elementele de legatura dintr-un compartiment cu exceptia unuia singur atunci ligamentele celui de al doilea compartiment plus elementul restant asigura stabilitatea segmentului.
Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt:
realinierea coloanei vertebrale;
obtinerea si mentinerea stabilitatii spinale;
prevenirea agravarii leziunilor neurologice;
imbunatatirea recupararii neurologice;
obtinerea unei recuparari functionale precoce.
Tratamentul conservator- imobilizare in pozitie neutra cu diverse dispozitive (orteze) timp de 8-12 saptamani.
Dintre luxatii, dislocatii unilaterale reduse prin tractiune - imobilizare 8-12 sapt
Entorsele sau traumatismele minore guler cervical 3-6 saptamani.
Tratamenutul chirurgical- tratamentul de electie pentru fracturile instabile cu sau fara leziuni neurologice si se efectueaza prin ant sau post cu/fara decompresiunea canalului vertebral. Sau abordul dublu.
Cunoscuta si sub denumirea de fractura maselor laterale apare dupa o solicitare axiala in cadrul unui traumatism cu energie mare.
Radiologia de rutina greu da diagnosticul, pozitie anatomica. Pe profil se poate observa fractura arcului posterior si marirea spatiului retrofaringian peste 7mm. Incidenta transorala utile pentru vizualizarea maselor laterale.
Cea mai eficienta investigaatie CT care permite explorarea inelului vertebral. Daca se evidentiaza o deplasare a maselor in plan transversal mai mare de 7mm atunci fractura este instabila prin ruperea ligamentului transvers.
Complicatie posibila leziunea arterei vertebrale (fracturi la nivelul santului acesteia).
Clasificarea fracturilor atlasului:
fractura arcului posterior de regula la unirea cu masele laterale;
fractura masei laterale cu traiect prin suprafata articulara asociata cu fractura cu arcul posterior de partea opusa;
fractura cominutiva prin exploxie cu 4 fragmente -
Tratament :
Fracturile stabile - tratament
conservator, orteza occipito-cervico-toracica pentru 8-12 saptamani. Daca
pacientul supravietuiete unei fracturi
Fracturile instabile - sunt cele care prezinta afectat ligamentul transvers. Leziunea mareste diam canalului vertebral dar riscul neurologic este mare prin instabilitatea regionala. Se opereaza sub tractiune cu Crutchfield si Gallie mai rar occiput -C2 cu placa speciala in W .
Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea comprimarii continutului medular inte dans si arcul posterior C1.
Se produce printr-o cadere pe spate cu o lovitura puternica in occiput.
Spatiul normal intre dinte si arcul anterior este de 3 mm pa profil daca lig se rupe apare o subluxatie anterioara si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12mm ce dovedeste o instabilitate grava a aparatului ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare) riscul de compresiune devine mai mic.
Diagnosticul - analiza mecanismului de producere, echimoza peretelui anterior al faringelui, radiografie. Rx un spatiu mai mare de 5 mm arata pe profil o instabilitate ce se reduce prin extensie.
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind instabilitatea creata se opereaza. Tehnica lui Gallie.
Subluxatia rotatorie este o leziune rara la adulti. Este reprezentata de translatia anterioara de regula a uneia din masele latrale a lui C1. Gravitatea consta in micsorarea sectiunii canalului vertebral.
Tratamentul- reducerea in urgenta cu tractiune transcheletica de preferat si daca se reduce si se considera stabila se imobilizeaza 10-12 saptamani. Sau daca nu se reuseste reducerea se face reducere ortopedica si Gallie.
Dintele impreuna cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai articulatiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca si leziunea ligamentului transvers produce un sindrom de instabilitate acuta a complexului C1-C2.
Ca mecanisme de producere sunt toate mecanismele violente ce actioneaza la nivelul coloanei cervicale: hiperflexie, hiperextensie rotatie exagerata.
Diagnosticul- anamneza corecta si investigatie imagistica. Caracteristic craniul tinut in maini. Obiectiv in cazurile cu neurologie: hiperflexia membrelor superioare si scaderea fortei musculare si parestezii la membrele superioare.
Diagnosticul de certitudine numai radiologic transoral si CT.
Clasificare- Anderson si D'Alonzo inca cea mai folosita:
Tipul I - fractura varfului dintelui;
Tipul II - tipul cel mai frecvent, fractura la nivelul jonctiunii dintelui cu corpul axisului sau putin deasupra. Indiferent daca este cu deplasare sau fara evolueaza 36% spre pseudartroza, conditii precare de vascularizare a zonei.
Tipul III - fractura a bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului. 90% se vindeca cu tratament conservator.
Tratament - scopul corectarea deplasarii daca exista si obtinerea unei consolidari.
Pentru fracturile tip I si III fara deplasare se pot trata conservator prin orteza cervicala 8-12 saptamani. Cele de tip III cu deplasare mai mare de 5 mm se face reducere cu halo-vesta si apoi imobilizare cu reusita 86%.
In fracturile de tip II in functie de posibilitati se face reducere si osteosinteza cu surubuir canulate sau artrodeza posterioara.
In structura arcului vertebrei C2 pars articularis separa procesul articular superior de cel inferior conectand pediculul cu lama ; aceasta zona este vulnerabila din punct de vedere biomecanic in special la nivelul istmului. Leziunea anatomo-patologica este frecvent bilaterala si permite un spondilolistezis anterior.
Caracteristice traumatismelor de hiperextensie si distractie.
Anatomie patologica - in functie de intensitatea agentului patogen se rup lig longitudinale anterior si posterior apoi primul disc intervertebral ce permite astfel alunecarea anterioara peste C3.
Clasificare - 3 tipuri:
Tipul I - fracturi cu minima deplasare prin hiperflexie, leziuni ligamentare minime, stabile;
Tipul II - fracturi cu mai mult de 3 mm translatie anterioara asociata cu angulatie
Tipul III - fracturi complexe ce combina fractura celor doi pediculi cu dislocatie uni sau bilaterala si angulatie severa a corpului C2, grad mare de instabilitate.
Simptomatologia - cand exista poate fi chiar nespecifica. Uneori durerea se distribuie pe teritoriul n occipital mare (C2).
Tratament - este legat de gradul de instabilitate.
Cele de tip I de regula numai imobilizare in orteza 12 saptamani, cele de tip II necesita reducere si imobilizare 12 saptamani.
I. Traumatisme prin flexie
a. Leziunea complexului ligamentar posterior - sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale. Cand traumatismul este puternic se poate insoti de dislocatie zygapofizara uni sau bilaterala. Ca manifestare radiologica poate fi largirea spatiului interspinos. Tratamentul in functie de evaluarea imagistica chiar chirurgical anterior sau posterior.
b. Dislocatia zygapofizara unilaterala - echivaletul unei entorse de gradul IV si se realizeaza prin mecanism de flexie rotatie. Cel mai frecvent C5-C6. tratamentul controversat daca se face reducerea prin tractiune (50%). Daca nu se obtine reducerea se face tratament chirurgical anterior.
c. Dislocatia zygapofizara bilaterala - afecteaza LLP si ambele capsule rezultand o leziune instabila. Tratamentul este chirurgical.
II. Traumatisme prin compresie - mai frecvent la nivelul cervical inferior si apar prin compresie-flexie si compresie verticala.
a. Fracturile corpului vertebral - variaza de la cuneiformizare naterioara pana la fracturi multisegmentare instabile. Este necesar urgent de regula CT si tractiune si operatie.
III. Traumatisme prin hiperextensie - mecanismul de producere pune in tensiune maxima structurile anterioare LLA si pot merge pana la dislocatie anterioara a unui corp vertebral. Instabilitate cervicala severa si posibil un sindrom medular central. De regula leziuni grave si se prefera artrodeza somatica.
IV. Fracturi izolate - sunb stabile. Aici fractura lucratorului cu lopata = avulsie musculara C7-T1. Rar fragmentul se poate extirpa.
Conditii mecanice
Coloana toraco-lombara functioneaza dupa principii diferite in comparatie cu cea cervicala. Aici exista o cifoza relativ rigida toracala si o lordoza lombara relativ mobila.
Anatomic si biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracica T1-T10, jonctiunea tranzitionala lombara T10-L1 si lombara L1-S1.
Clasificare
O fractura vertebrala nu este niciodata de o singura forta totusi se poate spune ca exista o forta predominanta, astfel ca se descriu 5 tipuri de mecanisme de actiune:
Flexia pura
Flexia asociata cu rotatia
Extensia
Compresia verticala
Forfecarea
Sistematizarea traumatismelor vertebrale se face si prin intelegerea conceptului celor 3 coloane propus de Danis 1983. astfel se considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependenta de integritatea urmatoarelor coloane osteo-ligamentare:
Coloana anterioara: 2/3 anterioare ale corpului vertebral LLA si ligamentele adiacente inelului fibros si nucleului pulpos;
Coloana mijlocie: LLP 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleul pulpos discal;
Coloana posterioara: ligamentele inter- si supraspinos, galbene, capsulare, arcul vertebral, procesele spinoase, pedicul si procese articulare.
Pentru Europa se mai foloseste clasificarea AO: A, B, C si cu 3 subgrupe fiecare.
Examunul clinic de apreciere a instabilitatii
Dupa
Danis si McAfee coloana este instabila daca sunt distruse 2 din cele 3 coloane,
dovedit pe
Investigatiile radiologice fata profil si incidente speciale.
Examen neurologic.
In practica daca un corp s-a tasat > 50% din inaltimea normala se poate spune ca segmentul este destabilizat.
Principii de tratament
A. Tratamentul leziunilor stabile
Fracturile prin compresie verticala stabila -
Fracturile prin flexie-compresie- <50%
Fracturile parcelare si lexiunile ligamentare
Tratament intial cu repaus la pat, medicamentos si apoi corset ortopedic cu ligamentotaxie dupa Bohler 1935 urmat de recuperare 6-12 saptamani.
Procedee chirurgicale:
procedee dorsale
o decompresia
o implante posterioare
o dispozitive de fixare segmentara
o dispozitive transpediculare
procedee ventrale
o decompresia
o dispozitive de fixare ventrala
Scapa frecvent nediagnosticate deoarece apar la pacienti politraumatizati la care exista alte prioritati terapeutice.
Pentru un diagnotic cat mai bun azi CT chiar MRI pentru radacini.
Examenul neurologic pentru leziunile la nivelul S1- S2.
Clasificare - Danis clasificare clinico-radiologica pe zone:
Fractura partii laterale a sacrului (transalare) de regula verticala asociata sau nu cu o leziune iliaca de vecinatate. Rar au patologie radiculara.
Fractura regiunii gaurilor sacrate, delimitata intre doua planuri parasagitale care coboara vertical, medial si lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 28% au patologie neurologica;
Fracturile canalului sacrat - zona centrala- des asociate unui traumatism sagital de bazin. 87% au neurologie.
Tratament - tratamentul conservator aplicat istoric cu :
imposibilitatea repozitionarii fragmentelor;
nursing dificil;
timp de imobilizare prelungit ;
calusuri vicioase ce pot ingloba radacinile nervilor spinali ulterior.
Azi mai frecvent chirurgical cu bare transversale.
Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior.
Diagnosticul - clinic si radiologic de profil simplu.
Tratamentul - conservator 10-14 zile repaus pana la remisia fazei dureroase sau chirurgical cand apar complicatiile = rezectia.
|
