Traumatismele
DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC
Traumatismul (de la grecesul trauma = rana) defineste ansambul tulburarilor de ordin local si general care se instaleaza consecutiv actiunii asupra organismului, a unei forte externe denumita în general agent vulnerant.
20% din cazuri nu beneficiaza de un diagnostic exact în urma ultimului examen medical, ele ramânând ca leziuni neidentificate.
se poate solda cu o singura leziune sau lezionarea mai multor tesuturi si organe dintr-una sau mai multe regiuni ale corpului (bolnav politraumatizat).
termenul de "politraumatism" , s-a convenit ca el sa fie folosit numai în cazul în care bolnavul prezinta doua sau mai multe leziuni traumatice grave, periferice, viscerale sau asociate, care au o repercusiune respiratorie sau circulatorie - aspect important pentru stabilirea planului terapeutic, privind asistenta leziunilor într-unul sau mai multi timpi operatori.
traumatismele se grupeaza în contuzii si plagi, elementul distinctiv al acestor doua varietati fiind constituit de integritatea tegumentului, bariera incontestabila în inoculari microbiene.
Contuziile
Sunt rezultatul actiunii unui agent vulnerant care produce leziuni tisulare la nivele si de întinderi variabile, respectând însa integritatea tegumentului.
În functie de natura agentului vulnerant si, mai ales, de forta cu care acesta actioneaza, contuzia rezultata poate sa fie:
--> superficiala,
--> profunda
--> mixta
În modul de producere al contuziilor recunoastem:
- forta externa vulneranta
- tesutul surprins
In functie de directia fortei externe vulnerante se poate aprecia natura si profunzimea leziunilor:
actiunea perpendiculara a agentului vulnerant --> leziune profunda, grava, dar localizata
o forta actionând tangential --> raspuns lezional mai putin grav
--> leziuni mai întinse.
Echimoza
Definitie forma cea mai simpla de contuzie superficiala
- forta vulneranta de mica intensitate --> leziuni la nivelul capilarelor --> ruperea capilarelor -->
--> sângele revarsat îmbiba tesutul celular
- la nivelul zonei de impact apare initial o pata de culoare rosie-bruna-negricioasa --> hidratarea si oxidarea --> --> hemoglobinei --> albastru-vinetiu --> galben-pal.
- respecta de regula forma agentului vulnerant
In functie de momentul aparitiei echimozei:
--> imediata; indica superficialitatea contuziei
--> tardiva; este semnul unei contuzii profunde.
Echimoza aparuta la distanta de zona de i 10410k102k mpact poate deveni un semn pretios în diagnosticul unor leziuni profunde grave, asa cum sunt:
- echimoza palpebrala, aparuta în cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului,
- echimoza mastoidiana, în fractura osului temporal,
- echimoza pectorala, din fractura colului umeral.
În evolutia echimozei, resorbtia revarsatului sanguin este totala, fara nici o interventie terapeutica în cel mult 25 de zile de la aparitia ei.
Hematomul
Definitie: acumulare pseudotumorala de sânge extravazat
- traumatism cu intensitate crescuta ruperea unor vase de calibru mai important din zona de actiune a agentului vulnerant.
Clinic :
"hematom difuz" - sângele difuzeza între elementele tisulare ale zonei traumatizate
"hematom închistat"(denumire improprie) - localizat
Semiologic:
- formatiune cu aspect tumoral, dureroara, deformând conturul zonei pe care a actionat agentul vulnerant
- volumul deformarii este mai mare sau mai mic în functie de calibrul vasului interesat
- hematomul recent --> crepitatia la palpare.
- prezenta în centrul formatiunii a serului sau sângelui lichid --> detectarea la acest nivel a unei zone de fluctuenta.
- "hematom pulsatil" --> leziunea unui vas arterial cu calibru apreciabil,
--> se pot percepe pulsatii sincrone cu acelea ale pulsului
Calibrul vasului care ofera sursa sanguina a hematomului este hotarâtor atât în aprecierea evolutiei cât si a atitudinii terapeutice ce se impune.
Important --> aspectul stagnant sau evolutiv al volumului hematomului
--> aspectului circulator al zonelor subiacente lui
Compresiunea
- aparitia în zona subiacenta hematomului a durerii, lividitatii si cianozei, paralele cu o slabire a amplitudinii pulsului
- trebuie apreciata, functie de tesutul asupra caruia actioneaza (unele tesuturi accepta mai usor un aport moderat de oxigen fata de altele la care un astfel de prejudiciu reprezinta o noxa).
Exemplificare :
tesut cutanat --> leziunea anoxica devine ireversibila dupa 48 de ore,
tesut muscular --> se instaleaza la 6 ore,
tesut nervos --> ireversibilitatea devine categorica la numai 4 ore.
Gravitatea maxima :
- aparitia paresteziilor,
- a senzatiilor de amorteala si furnicaturi
- a parezelor si paraliziilor
- sunt elemente de maxima gravitate în evolutia unui hematom, fapt care decide terapeutica chirurgicala de urgenta.
Tratamentul hematomului recunoaste atitudini deosebite în functie de volumul lui:
Hematomul de volum --> imobilizare provizorie si un pansament usor compresiv pentru asigurarea hemostazei.
Hematomul compresiv (urgenta) --> incizia de degajare, evacuarea hematomului si efectuarea hemostazei chirurgicale.
În cadrul hematomului stabilizat --> atitudine conservatoare +- întroducerea în focar a unor preparate lizante de tipul alfachemotripsinei, sau hyasonu-lui, pentru grabirea procesului de resorbtie prin topirea cel putin partiala a cheagului.
Important : în cazul infectarii hematomului devine necesara incizia evacuatorie adresata de altfel transformarii acestuia într-un abces.
Seromul
Definitie: revarsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice
- Morel Lavalle(1853) - la nivelul peretelui ventral al abdomenului
Mecanism de producere :
- forta externa vulneranta actioneaza tangetial asupra tesuturilor --> miscare de forfecare a tegumentelor pe planurile subiacente --> ruptura vaselor limfatice
violenta forfecarii tesuturilor --> lipsa sângerarii hemostaza spontana prin smulgerea, tirbusonarea si spasmul vaselor de calibru mic --> absenta echimozei la tegumentele supraiacente
Clinic : formatiunea tumorala turtita, moale, fara crepitatii sau pulsatii.
Evolutie si tratament :
Leziunea se poate reduce prin resorbtia de la sine a revarsatului limfatic sau evacuata prin punctie, manevra neidicata, având în vedere precocitatea refacerii colectiei si riscul infectarii ei.
Edemul dur
Definitie : - edem cu caractere semiologice deosebite
- celulita posttraumatica
- apare în urma unor traumatisme, în special la nivelul mâinii, chiar în absenta leziunii osoase
Clinic
- durere locala intensa
- edem de consistenta crescuta, elastic si cald (îl deosebesc de edemul postraumatic obisnuit sau de edemul inflamator)
Mecanism
Leziunea pare a fi produsa datorita unor leziuni vegetative de tip vasomotor-simpatic instalate în urma actiunii repetate a agentului vulnerant.
Evolutie
- remisie spontana
- poate persista un interval întins de timp, perioada în care poate fi cauza de adevarate impotente functionale ale membrului respectiv.
Tratament
- blocarea cu novocaina a simpaticului, urmata uneori de retrocedarea rapida a edemului.
- atunci când edemul este vechi, cu leziuni trofice deja constituite, infiltratiei locale sau tronculare cu novocaina i se pot asocia, cu unele rezultate balneoterapia
Important : masajul este contraindicat!
Contuzia prin strivire
forma de contuzie cu evolutie deosebit de grava.
- poate produce moartea accidentatului prin instalarea unei anurii severe
este sindromul individualizat de catre Bywaters în 1941, în urma îngjiririlor acordate ranitilor surprinsi sub darâmaturile provocate de bombardamentele asupra Londrei.
Clinic
Se manifesta prin semne locale si generale care definesc cea mai grava forma a contuziei superficiale.
Trei etape separate de intervale de timp relativ scurte:
Prima etapa perioada de strivire propiu-zisa
evolueaza pe durata a proximativ 10 ore, timp în care se instaleaza leziunile musculare.
sindromul de strivire se produce mai ales atunci când în cursul traumatsimului sunt afectate regiuni cu musculatura importanta (coapsa, gamba, fesa, etc.).
instalarea leziunilor musculare --> masa musculara interesata devitalizata --> o culoare alba-rosiatica, care aminteste de "carnea de peste".
A doua etapa sau perioada de edem si soc
Se instaleaza la scurt interval de la decomprimarea victimei, deci de la degajarea ei.
Este marcata de aparitia :
A. Edemul local
- edem dur, putin elastic, de consecinta unei mingi de tenis,
- infiltratia sero-hematica este prezenta în tesutul celular, spatiile intramusculare si chiar în fibra musculara dând un aspect de disociere a fibrelor muschiului afectat.
B. Starea de soc
- se instaleaza, ca si edemul, la scurt timp de la decompresiune.
- induce alterarea starii generale (semne asemanatoare acelora ce se instaleaza la ridicarea de garou mentinut timp îndelungat pe un membru accidentat).
- scaderea masei circulante pusa în seama edemului aparut la nivelul regiunilor traumatizate, poate fi dovedit de hematocritul crescut al acestor accidentati.
important dezechilibru hidroionic: --> hiponatremia în câteva ore de la instalarea socului natremia poate atinge valori inferioare cifrei de 120 - 130 mEq/1.
hiperkalemia,fenomen constant si deosebit de grav în aprecierea evolutiei socului, poate creste în timp relativ scurt pâna la 7 mEq/l
a fenomenelor renale sau perioada anurica
- etapa caracteristica în evolutia sindomului individualizat de Bywaters,
- miohemoglobinuria initiala este un simptom constant, în primele 30-48 de ore de la degajarea victimei.
În functie de gradul alterarii renale se disting 3 tipuri de nefropatii consecutive sindromului de zdrobire:
a) mioglobinuria simpla, fara insuficienta renala;
b) nefropatia mioglobinurica;
c) nefropatia maligna, care da de altfel si procentul cel mai mare de cazuri grave.
Insuficienta renala instalata evolueaza în limitele sindroamelor clinice si umorale obisnuite.
Hiperkalemia, dezvoltata anterior, persista, fiind proportional superioara catabolismului azotat ce devine semnificativ dupa 24-36 de ore.
Anuria :
- apare dupa cca. 48 de ore
- potentiali factori etiologici: colapsul, depozitul de mioglobulina, tulburarea vasomotricitatii intrarenale, tulburarile de coagulare.
Asocierea lor --> instalarea anuriei grave --> 80% din cazurile de deces.
Tratamentul se va adresa:
A. leziunilor traumatice;
B. starii generale si în special starii de soc;
C. insuficientei renale acute.
A. Tratamentul leziunilor traumatice
Refacerea regimului circulator al membrelor afectate reprezinta tendinta majora în vederea salvarii memebrului zdrobit. Realizarea însa, a unui debit circulator normal, s-a observat a fi determinanta pentru instalarea starii de soc si a tulburarilor umorale faza a doua de evolutie a sindromului.
Încetinirea refacerii circulatorii a unui manson pneumatic compresibil prin fixarea la radacina membrului strivit (dupa degajare) --> abandonata
Refrigeratia membrului --> greoaie si inutilizabila în masa (asa cum se impune în cursul calamitatilor care ofera numarul cel mai important al sindroamelor de zdrobire) --> abandonata
Tratamentul chirurgical ramâna de prima importanta!
inciziile largi cutanate + aponevrotomiile ----> ineficace daca leziunile necrotice s-au instalat ----> exereza tesuturilor devitalizate rezultate satisfacatoare în ameliorarea tulburarilor generale.
Amputatia, folosita în vederea eliminarii globale a tesuturilor devitalizate, a fost parasita în favoarea atitudinii conservatoare.
B. Tratamentul starii de soc urmareste regulile clasice cu mentiunea ca el trebuie sa evite transfuziile de sânge atâta timp cât persista hemoconcentratia.
C. Tratamentul insuficientei renale --> leziunile renale instalate nu sunt ireversibile,
--> gravitatea # distructiile celulare si tulburarile umorale
Rinichiul artificial este în acerste cazuri solutia cea mai indicata.
Dializa trebuie instituita înainte ca potasemia sa ajunga la 5 mEq/l si ureea la 3,5 g/l, scurtarea intervalelor si chiar efectuarea ei profilactica dând bune rezultate.
Contuzia prin suflu
explozie ---> deplasare radiara a mediului în care aceasta se produce (aer sau apa) --> unda de soc --->leziuni importante în functie de regiunea asupra careia actioneaza
Transmiterea --> prin aer --> leziuni pulmonare
--> prin apa --> leziuni ale organelor parenchimatoase.
Ranitul prezinta cel mai adesea leziuni diverse, asociate, este un veritabil politraumatizat, care trebuie examinat si tratat ca atare.
Din numeroasele leziuni ale accidentatilor prin suflu, leziunile de tip pulmonar, abdominal si nervos sunt cele mai frecvent întâlnite; ele se produc datorita simultaneitatii actiunii de soc atât asupra peretelui toracic cât si direct asupra pulmonului.
Leziunile de tip pulmonar
- sunt cele mai adesea acut mortale;
- histologic apar doar discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare
- în formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plamânul capatând aspectul plamânului la înnecat cu hemoragii, rupturi alveolare si bronsite.
Clinic :
- insuficiente respiratorii cu dispnee si spute hemoptoice
- leziunile costo-musculare.
- conduc în 2-4 zile la aparitia fenomenelor de edem pulmonar acut.
Tratamentul :
- bune ventilatii chiar prin protezare respiratorie
- combaterea prin antibioterapie a suprainfectarii.
Leziunile de tip abdominal
hemoragie <----- leziunea organelor parenchimatoase si-sau dezinsertie de mezouri
fenomene de iritatie peritoneala <-- ruptura organelor cavitare
Tratamentul va urmari, bineînteles, cura chirurgicala a efectelor actiunii suflului asupra organelor abdominale.
Leziunile de tip nervos sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei si dilacerarii care pot duce, în functie de intensitatea fortei de soc, fie la moarte, fie la aparitia de come cu durate si aspecte variabile, beneficiind de tratament combinat neuro-chirurgical si medical.
Plagile
Definitie.
Plaga (de la latinescul plaga = rana) reprezinta leziuni produse de agenti vulneranti mecanici, termici sau chimici, care actioneaza izolat sau asociat având drept caracteristica unica prezenta unei solutii de continuitate la nivelul tegumentului.
Clasificare
- în raport de timp a.plagi recente
b.plagi vechi
- tipul agentului etiologic - taiere,
- întepare,
- plagi contuze
a. Plaga recenta 6-8 ore de la accident, interval de timp maxim pentru considera plaga neinfectata.
Leucocitele reactioneaza în fata germenilor aerobi dupa 12-20 de ore si abia dupa 2-3 zile în prezenta germenilor anaerobi primele 3 zile reprezinta perioada în care se impune acordarea unor îngrijiri deosebite accidentului, care sa confere organismului un plus de rezistenta în fata invaziei microbiene
Ďn primele ore, datorita afluxului de leucocite îm jurul plagii, apare un edem usor, tesuturile devitalizate sufera un proces de autoliza, iar germenii aflati în plaga sunt într-o faza stagnanta neîncepând înca multiplicarea.
b. Plaga veche mai mult de 8 ore de la producerea ei
- fenomenele locale sunt mai complexe,
--> albuminele sunt transformate în peptone, polipeptidele si acizii aminati --> acidoza locala consecutiva si stare toxica.--> proteoliza se accentueaza, în conditiile oferite de pH-ul crescut -->mediu prielnic dezvoltarii si multiplicarii germenilor
O alta clasificare a plagilor s-a facut în functie de profunzimea lor si mai ales de raporturile între plaga si cavitatile seroase.
Din acest punct de vedere plagile au fost împartite în:
a. plagi nepenetrante sau superficiale, reprezentând plagile care nu au atins seroasa parietala;
b. plagi penetrante reprezentând plagile care au traversat o seroasa parietala (peritoneu, pleura, pericard).
c. plagi perforante care în traiectoria lor dupa traversarea seroasei au interesat si un viscer.
1. Plaga produsa prin instrumente taioase
- accidentala fie chirurgicala
- sectiuni nete a tesuturilor interesate.
- poate interesa importante elemente anatomice, leziunea trebuind corect examinata cu inventarierea atenta a tuturor elementelor anatomice lezate.
2. Plaga produsa prin întepare
- terapeutica -- > în cazurile încalcarii normelor de asepsie la efectuarea unor injectii sau punctii.
- accidentala --> poate prezenta un traiect profund, penetrant sau perforant
--> un important risc infectios sau toxic
--> agentul vulnerant poate fi retinut în tesuturi (gravitate crescuta)
-->au prognostic rezervat --> prin obstruarea orificiului extern conditii favorabile de
dezvoltare a unor importante infectii cu germeni anaerobi.
3. Plaga contuza - este o solutie de continuitate cu marginile neregulate si tesuturi zdobite.
- plagiile prin muscatura (risc important al transmiterii diferitelor infectii virale)
- plagile produse prin zdrobire,
- schije metalice sau fragmente de lemn.
Biologia plagii
desi toate plagile se vindeca practic prin aceleasi procese de baza, ele pot fi considerate de doua mari categorii, cu particularitati de evolutie si vindecare diferite si deci cu urmarire si tratament diferentiat:
plagi "închise"
plagi "deschise"
I. PLAGA "ÎNCHISĂ este exemplificata de plaga chirurgicala sau de cea taiata accidental.
Sectionarea tesuturilor induce o serie de fenomene:
A.morfologice -->
B.chimice --> ce reprezinta finalul prin obtinerea unei cicatrizari solide
C.fizice -->
A. Fenomene morfologice
Cuprind 4 categorii de evenimente locale:
a) inflamatia
b) epitelizarea
c) fenomene celulare
d) fibroplazia
a) Inflamatia
- dupa o scurta faza de vasoconstrictie, vasele locale se dilata
- cresterea permeabilitatii --> aduce în zona afectata plasma si proteine.
--> leucocitele migreaza prin peretii vaselor,
- la câteva ore dupa accident plaga este ocupata de un exudat inflamator format din leucocite, hematii, proteine plasmatice si fibrina.
- monocitele --> provoaca productia fibroblastica necesara "umplerii" plagii.
b) Epitelizarea
celulele marginale migreaza spre plaga + cele bazale se divid rapid si migreaza pe stroma fibrinara
la 48 de ore o plaga curata este epitelizata
Celulele participante îsi opresc migrarea si-si maresc activitatea mitotica refacând stratificarea si fiziologia epiteliului - keratinizarea straturilor superficiale etc. desi niciodata zona epitelio-mezenchimala nu va mai avea aceeasi arhitectura ca înaintea producerii plagii. Zonele profunde ale plagii ramân sa contina doar fibrina si celule inflamatorii.
c) Fenomene celulare
- fibroblastii --> folosesc reteaua de fibrina ca un suport
- începe secretia de colagen
- capilarizarea locala prin extinderea "în pânza" a endotelilui capilarelor din vecinatate
aduce factori fibrinolitici ce distrug excesul de fibrina permitând invazia fibroblastica.
d) Fibroplazia
- primele fibre de colagen apar la 4-5 zile umplu rapid spatiul plagii, producând în timp cicatricea.
- progresiv fibroblasrii activi scad, lasând locul fibrocitelor
Toate cicatricile, superficiale sau profunde, se modifica în decurs de ani.
Aceasta remodelare permanenta duce în fapt ca la unii bolnavi o incizie abdominala sa se consolideze si sa ramâna asa, iar la altii, din cauze putin cunoscute sa slabeasca favorizând de exemplu, aparitia eventratiilor.
B. Fenomenele chimice
a) la nivelul inflamatiei
- histamina, kininele si mai ales prostaglandinele E1, E2 sunt implicate în vasodilatatie si raspunsuri inflamatorii
- sunt mediatorii finali ai inflamatiei prin rolul lor asupra permeabilitatii variabile a capilarelor si asupra activitatii fibroblastilor si a leuciocitelor
- antiinflamatoarele de tip aspirina sau indometacin actioneaza prin efect antiprostaglandinic.
b) Substante matriciale
Dezvoltarea si maturarea cicatricei se produc prin aceleasi substante de baza ca întreg tesutul mezenchimal: colagen, glicosaminoglicani, mucopolizaharide, mucoproteine, glicoproteine.
În primele 3-4 zile de evolutie a unei plagi, se sintetizeaza cantitati mari de glicozaminoglicani, urmând ca acesata sinteza sa scada dând locul cresterii sintezei de colagen.
II.PLAGA "DESCHISĹ"
Lasarea deschisa (nesuturata) a unei plagi sau plaga contuza cu pierdere de substanta, desi respecta principiile de baza enuntate, se comporta diferit.
Procesele debuteaza identic
- colectarea exudatului inflamator -->
- mobilizarea celulelor epiteliale, --> tesut de granulatie -->permite sutura secundara a plagii la 3-6 zile.
- capilarizarea si invadarea fibriblastica. -->
Daca sutura secundara nu se efectueaza plaga are tendinta de a se "contracta" în scopul micsorarii suprafetei de pierdere tisulara.
Aceasta nu se produce prin geneza de nou tegument ci prin extinderea celui din jur.
În zone mobile acesata contractare poate duce la defecte importante (ectropion în plagi ale pleoapelor, retractii deformate ale degetelor în plagile dorsului mâinii etc.).
De aceea în pierderile tegumentare de > 5cm2 grefarea se impune - cu piele libera ori lambou pediculat. Aceasta scade tendinta de contractare a plagii si creeaza o cicatrice fara defecte functionale.
În procesul general de vindecare a unei plagi intervin în diverse grade si: factori nutritionali, vitamine din grupele C, A, anemia, hipoproteinemia, stresul, steroizii, agentii antinflamatori, agentii citotoxici (citostaticele), iradierea.
Îngrijirea plagii
Pentru o vindecare corecta si în timp minim al unei plagi, conditiile locale trebuie sa fie optime metabolismului celular.
- orice reducere a perfuziei tisulare întârzie sau stopeaza vindecarea
- suturile nu trebuie sa fie ischemiante --> sutura hemostaza concomitenta
--> suturarea în tensiune
--> suturile în surjet.
De preferat suturarea tegumentului cu fire superficiale mai dese dar care apropie doar afrontând straturile dermoepidermice. Straturile subiacente - exceptie facând necesitatea cusaturilor musculo-aponevrotice - supuse unei hemostaze riguroase, nu necesita suturi suplimentare.
Pansamentele sub presiune exagerata jeneaza procesul cicatrizarii.
Substantele dezinfectante, folosite uzual pe tegumentul intact, distrug celulele din interiorul plagii (alcoolul, iodului, sau eterului).
Invadarea fibroblastica a plagii este esentiala vindecarii. --> blocata de persistenta în plaga a tesuturilor necrozate, hematoame, corpi straini ori colectii lichidiene (seroame, abcese). --> necesita toaleta minutioasa cu ser fiziologic, apa oxigenata sau solutii slab clorinate, ori mai mult, debridarea instrumentala a plagii
Important !
- alegerea materialului de sutura si a momentului suprimarii firelor.
- în functie de zona pe care se sutureaza, tensiunile în tegument variaza mult:
- pleoapa, de tegument scrotal sau al regiunii anterioare a gâtului 48 - 72 ore
- torace posterior, membre pâna la 21 de zile.
De aceea, daca la primele poate fi folosit catgutul, în celelalte este obligatorie folosire de fire neresorbabile.
În general, când este nevoie de suturi estetice, este bine ca scoaterea firelor sa se faca mai devreme si sa se foloseasca - în absenta septicitatii - o sutura intradermica.
Acolo unde posibilelel tensiuni o impun, sutura trebuie mentinuta pâna când, prin tatonarea extragerii câte unui fir exista dovada soliditatii cicatrizarii.
Important ! Vindecarea este întârziata într-o multitudine de boli generale, ce fie inhiba formarea colagenului ori actioneaza prin ischemie, hipoproteinemie, hipovitaminoze etc.:
ciroza hepatica
diabetul zaharat
colagenozele sistemice
fibroza retroperitoneala
boala Dupuytren
fibroza pulmonara interstitiala
epilepsia
valvulopatiile
Încercarile de stimulare a cicatrizarii s-au concentrat pe îmbunartatirea productiei de colagen sau în produse cu aplicare locala ce aduc o cantitate suplimentara de colagen.
Probabil însa, ca tratarea corecta a bolilor de fond si corectarea efectelor lor biologice sunt mai importante în îmbunatatirea cicatrizarii.
Tratament
Tratamentul plagilor urmareste o cât mai grabnica si de buna calitate vindecare, lipsita de complicatiile ce-ar putea surveni si de invaliditati.
Principii de tratament
- toaleta locala sau toaleta plagii este absolut obligatorie.
- timpii absolut obligatorii în tratmentul initial corect al oricarei plagii:
- spalarea cu apa si sapun a tesuturilor din vecinatate
- epilarea suprafetelor de tegument acoperite cu par în cazul plagilor aparute
în astfel de regiuni, prin raderea parului
- degresarea regiunii prin stergere cu benzina usoara sau solutie detergenta
- curatirea chimica si mecanica a plagii
- îndepartarea chirurgicala a tesuturilor devitalizate, a eventualilor corpi straini
- sacrificarea lambourilor taiate de piele, mai ales în portiunea lor pediculata sau a
tegumentelor cianotice care s-au delimitat la suprafata plagii.
a. În cazul plagilor recente timpul urmator poate fi sutura fara tractiuni mari pe buzele plagii
aparitia infectiei ---> durerea locala si senzatie de constrictie locala --> impune scoaterea firelor si deschiderea larga a plagii
b. Pentru plagile vechi --> plaga se vindeca secundar prin granulatie -->aseptizarea ei totala, controlata bacteriologic --> sutura secundara (10-12 zi).
Plagile de razboi
Plagile de razboi reprezinta o categorie deosebita în varietatea plagilor, pe de o parte datorita conditiilor deosebite în decursul carora apar, iar pe de alta parte, datorita agentilor vulneranti foarte variati atât prin calitatea lor cât si prin elementele de balistica ce le determina proprii.
Plaga prin arma de foc
- 99% din totalul plagilor în ultimul razboi mondial
- specificitate deosebita datorita puterii distructive a agentului vulnerant, determinata de viteza mare cu care proiectilul patrunde în organism, viteza denumita si "forta vie"
- actioneaza pe un spatiu restrâns si într-un timp foarte scurt
proiectilul --> locul de impact(mediu lichid sau coloidal)efect exploziv --> presiunii excesive --> comprima mediul --> unda de soc --> particule --> imprima o miscare ondulatorie, ritmica
"zona de explozie" --> proiectilul este tras de la odistanta de 500-800 de m
"zona de perforatie" --> când distanta creste între 800 si 2000 de m, --> forta vie a proiectilului scade prin frecarea cu aerul, --> plaga neteda, regulata, superficiala, redusa adesea doar la orificiul de intrare.
zona de contuzie" --> când distanta creste la peste 2000 m --> proiectilul nu mai are putere perforanta --> leziunile minime
În cazul schijelor, puterea lor de penetratie este socotita ca fiind jumatate din ceea a gloantelor, iar leziunile diferite în raport cu forma si marimea lor, ca si cu distanta existenta între ranit si locul exploziei.
Plaga unipolara sau oarba
- se prezinta numai sub forma orificiului de patrundere
- proiectilul a ramas în tesuturi.
Plaga bipolara sau biorificiala
- un orificiu de intrare si altul de iesire al proiectilului, acesta din urma fiind de obicei de 5-6 ori mai larg decât calibrul traiectului plagii.
- doar planurile superficiale, se numeste plaga în seton.
Complicatii
- leziunile vitale
- hemoragii imediate
- hemoragia secundara: apare chiar dupa 2 saptamâni, în marile plagi devitalizate si infectate, cu eliminare tardiva de sfaceluri, în care procesul destructiv interesaeza adesea si peretii unor vase sanguine. --> devine o complicatie de temut --> necesitatea urmaririi atenta a plagilor mari, delabrante, infectate, pâna la completa curatire a sfacelurilor si încetarea supuratiei.
Clinic
- semnele generale dominate de componenta infectioasa, aspectul clinic general devenind dramatic în cazul infectiei gazoase.
- anamneza: stabilirea naturii agentului vulnerant, a regiunii anatomice interesate, a asocierii lezionale si a existentei complicatiilor.
Gradul urgentei
Prima urgenta sau urgenta extrema este categoria în care sunt inclusi:
- ranitii hemoragici
- ranitii abdominali
- toracici, în special cei cu torace deschis, asfixici si maxilofaciali
- ranitii cu extremitati zdrobite, cei cu peste 10% de suprafata arsa, politraumatizatii si cei în faza de soc decompensat
A doua urgenta cuprinde ranitii cu:
plagi nepenetrante abdominale,
fracturi ale oaselor mari sau ale centurii pelviene,
plagi osteoarticulare,
plagi profunde cu retentie de corpi straini,
- plagi cranio cerebrale si
- cei cu degeraturi de gradul 3.
A treia urgenta curinde ranitii cu:
fracturi simple,
- plagi superficiale,
- arsuri localizate sau
TRATAMENTUL
A. Conservator
B. Radical
A. Tratamentul conservator
plagile simple punctiforme, regulate, unice, tangentiale, care au marginile apropiate
plagile mici în seton
unele din plagile nepenetrante superficiale.
B. Tratamentul radical
plagile explozive, contuze,
plagile multiple,
plagile transfixiante cu leziuni osoase, vasculare etc.
Important!
Orice plaga de razboi trebuie considerata în principiu o plaga infectata si impune deci interventia chirurgicala de urgenta!
Plagile cranio-cerebrale si cele maxilo-faciale trebuie tratate si urmarite de cadre de specialitate!
Atitudinea terapeutica în fata plagilor de razboi este aceeasi cu cea a plagilor din timp de pace, cu mentiunea ca toaleta chirurgicala devine mult mai complexa. Ea reprezinta o manopera deosebit de importanta, întrucât poate duce la sterilizarea plagii care, pansata corect, se poate pastra astfel 2-3 zile, permitând efectuarea unei suturi întârziate. În cazul în care lipseste certitudinea unei astfel de sterilizari ,plaga se lasa deschisa.
Curatirea chirurgicala poate fi:
1. "primara", daca se executa înaintea aparitiei infectiei
2. "secundara" daca se executa dupa aparitia acesteia
- necesita excizarea marginilor plagii pe o distanta de 1 cm împreuna cu portiunile devitalizate de tesut
- protejarea muschilor si vasele lor nutritive
- incizarea aponevrozelor pentru a diminua edemul compresiv
- îndepartarea orice corp strain existent în plaga --> exceptii: corpi straini mai mici de 1-2 mm,
cei care nu produc tulburari functionale
cei pentru scoaterea carora este nevoie de interventii laborioase
- eschilectomia se adreseaza numai fragmentelor complet detasate sau acelor care împiedica curatirea plagii
- debridarea plagilor anfractuoase cu --> expunerea la vedere a tuturor fundurilor de sac
--> realizarea unei hemostaze atente
- sutura pulmonara este bine sa fie executata sub protectia unui drenaj.
|
