Tulburari ale sistemului cardiovascular

Tulburari ale sistemului cardiovascular

si miocarditele virale (capitolul 239). Insuficienta miocardiaca poate rezulta si ca urmare a unor anomalii extramiocardice, cum ar fi ateroscleroza coronariana care duce la ischemie miocardica si infarct, la fel ca si anomaliile valvulare, în care suferinta muschiului cardiac apare ca urmare a unei suprasolicitari hemodinamice de lunga durata, impusa de anomalia valvulara si/sau de procesul reumatic (capitolul 236).

Alti pacienti cu insuficienta cardiaca pot prezenta, totu# 17517v211r 1;i, un sindrom clinic similar, dar fara modificari decelabile ale functiei miocardice. Unii dintre acesti pacienti prezinta o solicitare mecanica brusca a cordului normal care depaseste capacitatea miocardului, asa cum se întâmpla în crizele hipertensive acute, ruptura unei cuspe aortice sau embolia pulmonara masiva. Insuficienta cardiaca, în conditiile unei functii miocardice normale, poate aparea si în situatii cronice în care se produce o reducere a umplerii ventriculare datorata unei anomalii mecanice cum ar fi stenoza tricuspidiana si/ sau mitrala, pericardita constrictiva fara interesarea miocar­dului, fibroza endocardiaca si unele forme de cardiomiopatie hipertrofica. în cazul multor pacienti cu insuficienta cardiaca, în special în cazul celor cu valvulopatii sau cu boli cardiace congenitale, exista o asociere între alterarea functiei miocar­dului si anomalii mecanice.

Insuficienta cardiaca trebuie diferentiata de (1) stari de congestie circulatorie, secundara unei retentii anormale de sare si apa, dar în care nu exista tulburari ale functiei cardiace propriu-zise (ultimul sindrom, denumit stare congestiva, poate rezulta prin retentia anormala de saruri si apa în conditiile unei insuficiente renale, sau prin administrarea parenterala de fluide si electroliti în exces) si (2) cauze noncardiace de debit cardiac inadecvat, incluzând aici socul prin hipovolemie si redistributia volumului sanguin (capitolul 38).

Ventriculii se adapteaza unei solicitari hemodinamice cronice crescute prin hipertrofiere, în cazul solicitarilor de volum, în care ventriculul trebuie sa ejecteze un volum crescut de sânge timp îndelungat, asa cum se întâmpla în regurgitarile valvulare, se produce o hipertrofie excentrica, adica dilatarea cavitatii cu cresterea masei musculare, astfel încât raportul dintre grosimea peretelui si diametrul cavitatii ventriculare ramâne relativ constant, în cazul solicitarilor cronice de presiune, ca în stenoza aortica valvulara sau în hipertensiunea netratata, se produce o hipertrofie concentrica, în care raportul dintre grosimea peretelui si diametrul cavitatii ventriculare creste. In ambele situatii poate exista un status stabil hiperfunctional timp de multi ani, dar în final se produce deteriorarea functiei miocardice si aparitia insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca reprezinta o problema majora de sanatate publica în tarile industrializate. Se remarca faptul ca insuficienta cardiaca este singura afectiune cardiaca ale carei prevalenta si incidenta cresc, în S.U.A., insuficienta cardiaca este responsabila pentru aproape l milion de spitalizari si 40000 de decese anual. Deoarece insuficienta cardiaca este mai des întâlnita la vârstnici, prevalenta ei continua sa creasca odata cu cresterea sperantei de viata.

CAUZELE INSUFICIENTEI CARDIACE

în evaluarea pacientilor cu insuficienta cardiaca, o mare importanta prezinta nu numai identificarea etiologiei insufi­cientei cardiace cât si a factorilor precipitând ai acesteia. Anomaliile cardiace produse de o leziune congenitala sau dobândita, asa cum ar fi stenoza aortica valvulara, pot exista multi ani fara a produce nici un simptom clinic. Adesea, totusi, manifestarile clinice ale insuficientei cardiace apar pentru prima data cu ocazia unor solicitari acute care supun miocardul, încarcat excesiv în mod cronic, unei sarcini suplimentare. Cordul poate fi compensat, dar cu rezerve aditionale scazute,

sarcina aditionala impusa de un factor precipitant ducând la deteriorarea suplimentara a functiei cardiace. Identificarea acestor factori precipitanti are o mare importanta, îndepartarea lor prompta putând salva viata pacientului, în absenta unei boli cardiace de baza, acesti factori nu pot duce prin ei însisi la insuficienta cardiaca.

FACTORI PRECIPITANŢI

1. Infectiile. Pacientii cu congestie vasculara pulmonara sunt mai susceptibili la infectii pulmonare; orice infectie poate precipita insuficienta cardiaca. Aparitia febrei, a tahicardiei si a hipoxemiei, precum si cresterea necesitatilor metabolice aduc o solicitare suplimentara pentru miocardul supraîncarcat, dar compensat al unui pacient cu boala cardiaca cronica.

2. Anemia. Necesitatile în oxigen ale tesuturilor pot fi acoperite, în prezenta anemiei, numai printr-o crestere a debitului cardiac (capitolul 59). Desi o astfel de crestere a debitului cardiac poate fi usor realizata de un cord normal, un cord afectat de o boala, suprasolicitat hemodinamic dar altfel compensat, poate fi incapabil de a creste suficient volumul sângelui trimis spre periferie, în acest fel, combinatia dintre anemie si o afectiune cardiaca anterior, compensata, poate duce la o eliberare inadecvata de oxigen spre tesuturi si poate precipita decompensarea cardiaca.

3. Tireotoxicoza si sarcina. Ca si în cazul anemiei si febrei, prezenta tireotoxicozei si a sarcinii duce la o crestere a necesitatilor tisulare, fiind necesara o crestere a debitului cardiac. Aparitia sau accentuarea semnelor de insuficienta cardiaca pot constitui primele manifestari ale hipertiroidismului la un pacient cu o boala cardiaca latenta, anterior compensata (capitolul 331). în mod similar, se pot produce decompensari cardiace pentru prima data în timpul sarcinii la femei cu valvulopatii reumatismale, iar compensarea se poate obtine postpartum.

4. Aritmiile. Aritmiile reprezinta unul dintre cei mai frecventi factori precipitanti ai insuficientei cardiace în cazul pacientilor cu afectiune cardiaca compensata. Acestea au un efect negativ din mai multe motive: (a) Tahiaritmiile reduc perioada de umplere ventriculara, în cazul pacientilor cu boala cardiaca ischemica, tahiaritmiile induc si disfunctii miocardice de natura ischemica; (b) Disociatia dintre contractia atriala si cea ventriculara, caracteristica multor aritmii, duce la pierderea pompei atriale, crescând astfel presiunea intraatriala; (c) în orice aritmie asociata cu tulburari de conducere intraventriculara, performanta ventriculara se reduce si mai mult ca urmare a pierderii sincronizarii normale a contractiilor ventriculare; (d) Bradicardia severa asociata cu blocul atrioventricular complet sau alte bradiaritmii severe scad debitul cardiac, în afara de cazul în care volumul bataie creste compensator; acest raspuns compensator nu se produce în cazul unor disfunctii miocardice severe, chiar în absenta insuficientei cardiace.

5. Miocardita reumatismala sau de alte etiologii. Reuma­tismul articular acut precum si alte procese inflamatorii sau infectioase care afecteaza miocardul pot diminua functia acestuia la pacientii cu sau fara boala cardiaca preexistenta (capitolul 236 si 239).

6. Endocardita infectioasa. Lezarea suplimentara a valvelor, anemia, febra si miocardita, care apar frecvent într-o endo-cardita infectioasa, pot precipita, singure sau împreuna, insuficienta cardiaca (capitolul 126).

7. Efortul fizic, dieta, lichidele, f actor ii de mediu si excesele emotionale. Cresterea aportului alimentar de sodiu, administrarea inconstanta a medicatiei de sustinere cardiaca, transfuziile de sânge, efortul fizic exagerat, mediul exagerat de umed si calduros si emotiile pot precipita insuficienta cardiaca la pacienti cu boli cardiace anterior compensate.

8. Hipertensiunea arteriala sistemica. Cresterile bruste ale tensiunii arteriale, care pot surveni uneori în hipertensiunea arteriala secundara renala sau prin administrarea discontinua a medicatiei antihipertensive, pot duce la decompensare cardiaca (capitolul 246).