UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR IN CHIRURGIE

UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR ÎN CHIRURGIE

În momentul în care se ia în discutie folosirea antibioticelor în chirurgie trebuie avute în minte urmatoarele particularitati ale infectiei chirurgicale:

- infectia chirurgicala, exo sau endogena, este frecvent polimicrobiana; chiar si asa, între germenii incriminati se stabileste un sinergism care, odata înlaturat prin distrugerea unuia dintre partenerii patogeni printr-o antibioticoterapie potrivita, permite anihilarea întregii echipe;

- pacientul chirurgical prezinta un status imunologic alterat datorat pe de o parte so-cului anestezico-chirurgical iar pe de alta parte conditiilor generale si locale asociate;

- raportul cost / beneficiu este net favorabil ideii de prevenire a infectiilor postopera-torii printr-o antibioticoterapie profilactica ori de câte ori este cazul.

În chirurgie exista doua circumstante în care este folosita antibioticoterapia:

1. Antibioticoterapie profilactica: reprezinta administrarea de antibiotice înainte de realizarea contaminarii plagii chirurgicale; se adreseaza interventiilor chirurgicale de tipul II (curat-contaminate) si de tipul III (contaminate), în cazul interventiilor de tipul I (curate) decizia trebuind sa fie individualizata de la caz la caz.

Antibioticele folosite trebuie sa fie bactericide iar administrarea trebuie facuta astfel încât în momentul contaminarii plagii sa fie atinsa o concentratie tisulara eficienta. În functie de durata interventiei chirurgicale, de caracterul posibilei contaminari micro-biene (aerobi, anaerobi) si de timpul de înjumatatire al antibioticului folosit, se poate opta pentru una dintre urmatoarele scheme terapeutice:

- administrare în doza unica ("single shot therapy"): în cazul interventiilor care nu au în planul operator un timp septic este suficienta profilaxia prin monoterapie = administrare intravenoasa în momentul inductiei anestezice (cu ½ - 1h înainte de interventie) a unui antibiotic cu spectru larg (de obicei o cefalosporina din generatia a III-a); atunci când interventia chirurgicala presupune si o posibila contaminare cu anaerobi (deschiderea unor segmente septice ale tubului digestiv, etc.) se impune profilaxia prin asociere de antibiotice (cefalosporina + metronidazol sau alt anti-biotic cu spectru pe flora anaeroba);

- administrare în mai multe doze ("flash therapy"): atunci când interventia chirurgi-cala dureaza mai mult decât dublul timpului de înjumatatire al antibioticului (2-3 ore), acesta trebuie administrat din nou intravenos dupa 3 ore de la debutul inter-ventiei chirurgicale, eventual o a treia doza dupa înca 3 ore si o ultima doza la 6 ore de la terminarea interventiei chirurgicale, asigurându-se astfel o protectie întinsa pe durata interventiei si a primelor 12 ore postoperatorii.

Principiile antibioticoprofilaxiei:

- alegerea unui agent antimicrobian eficient, dar cu toxicit 555j919f ate minima; trebuie pru-denta în administrarea unor antibiotice de tipul fluorochinolonelor sau metronida-zolului, care sunt bactericide în doze toxice;

- asigurarea unei concentratii tisulare bactericide utile în momentul contaminarii;

- posibilitatea administrarii rapide (eventual în bolus) a unui agent antimicrobian care sa asigure protectie antimicrobiana pe o perioada suficient de lunga.

Este important de retinut faptul ca administrarea antibioticului dupa producerea contaminarii tisulare nu mai reprezinta o profilaxie si în plus este inutila si ineficienta (marginile plagii chirurgicale au vasele obturate prin ligaturi, electrocoagulare sau trombozare spontana, iar tesuturile care marginesc plaga chirurgicala se acopera cu o pelicula de fibrina, blocându-se astfel accesul antibioticului într-un spatiu ce prezinta toate conditiile pentru multiplicare bacteriana aeroba si anaeroba.

Folosirea nediscriminatorie sau oarba a antibioticelor trebuie descurajata deoarece poate duce la aparitia tulpinilor de microorganisme antibiotic-rezistente sau la reactii serioase de hipersensibilitate; în plus, prelungirea administrarii de antibiotice în scop asa-zis profilactic (pe o durata mai mare de 12 ore) poate masca semnele unei infectii instalate, facând diagnosticul mult mai dificil.

S-a dovedit ca antibioticoterapia profilactica sistemica este rasplatitoare (reduce riscul apari-tiei infectiilor chirurgicale) în urmatoarele circumstante:

Antibioticoterapia metafilactica este o varianta a antibioticoterapiei profilactice ce se adreseaza situatiilor cu contaminare bacteriana prezumptiva care nu prezinta în momentul administrarii vreun semn local sau general de infectie (de exemplu un traumatism abdominal nepenetrant în care exista riscul contaminarii peritoneale prin translocatie bacteriana sau prin solutii de continuitate ale cavitatilor digestive). Metafilaxia presupune deci administrarea antibioticelor înainte de confirmarea clinica sau intraoperatorie a infectiei presupuse, se realizeaza întotdeauna prin utilizarea unei asociatii care sa acopere tot spectrul aerob-anaerob si, în absenta confirmarii infectiei, nu trebuie sa depaseasca 24 de ore.

Erorile ce pot fi comise în cazul unei antibioticoprofilaxii sistemice sunt reprezenta-te deci de:

- alegerea unui antibiotic ineficient;

- administrarea inadecvata a dozei initiale;

- neadministrarea dozelor suplimentare necesare în cazul interventiilor de durata;

- continuarea administrarii antibioticelor peste durata necesara.

2. Antibioticoterapie curativa: debuteaza sub forma unei terapii empirice odata cu diagnosticul de infectie si se continua cu o terapie tintita odata ce antibiograma efectuata pe cultura precizeaza germenul incriminat (bacterioscopia directa poate avea si ea un rol în alegerea - corectarea terapiei empirice).

a) Terapia empirica are acest nume deoarece nu se adreseaza unor germeni identifi-cati, cu sensibilitate la antibiotice stabilita, ci utilizeaza antibiotice cu spectru larg care sa acopere si germenii cel mai probabil incriminati (experienta clinica anterioara permite aprecierea microbismului specific infectiilor cu diferite localizari). Ea debuteaza odata cu diagnosticul de infectie si este continuata pâna în momentul când rezultatele antibiogramei permit transformarea ei într-o antibioticoterapie tintita. Se adreseaza în primul rând bolnavilor cu tare organice si status imunologic deficitar care nu pot astepta identificarea germenilor si stabilirea sensibilitatii lor la antibiotice pentru începerea unei antibioticoterapii.

Este fundamentala alegerea unei combinatii adecvate de antibiotice, cele mai utilizate actual fiind carbapenemele, asociatia cefalosporina generatia IV - aminoglicozid, tei-coplanina, asociatia piperacilina - tazobactam sau asociatia clindamicina - aztreonam.

Exista si o antibioticoterapie locala, care are rolul de a reduce incidenta infectiei în plagile contaminate si foloseste antibiotice cu spectru adecvat germenilor incriminati; antibioticul utilizat trebuie sa fie compatibil cu administrarea parenterala, iar doza folosita nu trebuie sa depaseasca doza maxima admisa în administrarea parenterala. Se atribuie o importanta minora antibioticoterapiei locale în comparatie cu cea sistemica.

b) Terapia tintita este dictata de antibiograma si trebuie mentinuta cel putin 5 zile (infectiile severe impun prelungirea ei atât timp cât datele clinice si paraclinice o cer).

Pregatirea preoperatorie a colonului în vederea interventiilor elective presupune suprimarea florei aerob/anaerobe prin administrare de antibiotice orale nonabsorbabile (neomicina) sau active pe flora intestinala (fluorchinolone, eritromicina), la care se asociaza cel mai bine si antibiotice cu spectru larg (cefalosporine) administrate endovenos.

Cele mai obisnuite cauze nonchirurgicale de infectie postoperatorie si febra sunt reprezentate de infectia tractului urinar, infectia tractului respirator si infectia asociata cateterului endovenos, toate usor diagnosticate; celelalte cauze importante de infectie postoperatorie si febra, reprezentate de infectia plagii si infectia intraabdominala, necesita tratament chirurgical asociat obligator antibioticoterapiei. Testul cel mai sensibil de detectare a infectiei si de determinare a localizarii ei continua sa fie reprezentat de efectuarea unei anamneze îngrijite si a unui examen fizic de catre un medic constiincios. Evaluarea de laborator si radiologica - numaratoare a globulelor albe, culturi sangvine, tomografie computerizata - poate suplimenta datele oferite de examinarea fizica.

Febra aparuta în primele 3 zile postoperatorii are cel mai probabil o cauza non-infectioasa; atunci când febra apare la mai mult de 5 zile de la operatie, cel mai adesea este vorba de o infectie postoperatorie. În cazul febrei aparute în primele 36 de ore de la o laparotomie exista numai doua posibile cauze infectioase (pot fi diag-nosticate usor daca sunt suspectate si supuse unei examinari minutioase): injurie intestinala cu scurgere anastomotica (apar sensibilitate abdominala difuza si modifi-cari hemodinamice marcate, cu tahicardie urmata de hipotensiune si diureza dimi-nuata, necesarul de fluide fiind mare), respectiv infectie invaziva a tesuturilor moi cu punct de plecare la nivelul plagii produsa de streptococi β-hemolitici sau de specii clostridiale (inspectia plagii si coloratia Gram executata pe frotiul secretiei prelevate si leucograma pot orienta diagnosticul; leucocitoza prezenta în infectiile streptococice poate fi absenta în cazul infectiei cu Clostridium perfringens).

SCURT RAPEL AL GRUPELOR DE ANTIBIOTICE

Clasificarea antibioticelor dupa mecanismul de actiune:

Clasa de medicamente si numele lor

Prezentare farmaceutica

Posologie

Indicatii

Reactii adverse

Spectru antibacterian

Comentarii

I. β-LACTAMINE

A. PENICILINE

a) naturale (biosinteza):

- Penicilina G (benzil penicilina

sodica sau potasica);

- Penicilina V (fenoximetil-

penicilina, Ospen 400)

- Efitard (procainpenicilina)

- Moldamin (benzatin penicilina

G)

b) de semisinteza:

antistafilococice:

- meticilina

- oxacilina

- cloxacilina, dicloxacilina

- nafcilina (Unipen)

aminopeniciline:

- ampicilina (Omnipen),

bacampicilina;

- amoxicilina;

cu spectru extins si f.extins:

carboxipeniciline:

- carbenicilin

(Piopen, Geopen)

- ticarcilin (Ticar)

ureidopeniciline

(acilaminopeniciline):

- azlocilin (Azlin)

- mezlocilin (Mezlin)

- piperacilin (Pipracil)

flacon cu 200.000,

sau 5.000.000 u.

cp a 400.000 u.

fl a 600.000 u pp

si 200.000 penG

fl a 600.000 sau

1.200.000 u.

flacoane a 1 g

cps a 250 mg, fl a 250 sau 500 mg

cps a 250 mg, fl. a 250 sau 500 mg

cp si fl a 500 mg

flacon a 1g sau 5g

flac a 1g sau 2g

la fel

la fel

4-8 mil / zi, la 4-6 ore (50.000-100.000 u/kgc/ zi); în cazuri severe (meningite, septicemii) → pâna la 20 milioane/zi; administrare I.M sau I.V.

doza dubla

1.6-4.8 mil / zi la 12 h

1.200.000 u/zi, o data

pe saptamâna

1-6g la 12 h; IV, IM;

500 mg la 6 ore pe ne-mâncate (PO); IV, IM;

PO;

IV, IM, PO;

2-12 g / zi la 4-6 h; IV, IM, PO;

0,5-1 g la 6-8 ore; PO, IM, IV;

6-40 g / zi, la 4-8 ore; IV sau IM;

12-18 g, la 4-8 ore; IV;

2-5g la 8 ore; IV;

la fel

la fel

- infectii cutanate si de

parti moi;

- meningita;

- infectii orale sau

dentare;

- sifilis;

- pneumonie; sifilis;

- sifilis; profilaxia re-

curentelor de RPA;

- bacteriemie asociata

dispozitivelor à de-

meure sau medicamen-

telor injectabile;

- infectii cutanate si de

parti moi;

- infectii ale tractului

respirator sau urinar;

- Helicobacter pilori;

- infectii cu germeni

G- aerobi;

- la fel;

- reactii de hiper-

coci G+ aerobi: Streptococcus (viri-dans, pneumoniae, agalactiae), Ente-rococcus;

bacterii G- aerobe: Neisseria, Pasteurella;

anaerobi: Clostridium, Fusobac-terium, Actinomyces israelii;

altii: Treponema pallidum, Listeria monocytogenes;

stafilococi

coci G+ aerobi: ca pen. G, dar

mai activa pe enterococi

bacterii G- aerobe: ca pen G plus

H.influenzae, E.coli, Pr. mirabilis,

Salmonela, Shigela

asemanator ampicilinei;

bacterii G- aerobe: Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacteriacee;

asemanator ampicilinei;

Pseudomonas, Acinetobacter,

Seratia, Klebsiela;

penicilina sodica → mai bine tolerata local; 1g = 1.6 milioane unitati; 1 mil Penicilina G sodica contine 100 mg Na⁺ (atentie în IRA), 1 milion u Pen G potasica → 65 mg K⁺ (atentie în IC); asocierea cu probenecid 500 mg x 4 / zi dubleaza nivelul plasmatic; streptococii rezistenti necesita cefo-taxim, ceftriaxon, vancomicin sau imipenem; stafilococii sunt în general rezistenti (secreta penicilinaza);

asociate uneori cu aminoglicozide (m.a. gentamicina) pentru efectul sinergic asupra stafilococilor;

amoxicilina prezinta mai buna absorbtie digestiva, neinfluentata de alimentatie, iar administrarile sunt mai rare

inactive pe stafilococii penicilinazo-secretori;

obisnuit se asociaza cu aminozide;