Urgente hipertensive

Urgente hipertensive

Urgentele hipertensive sunt. HTA maligna, HTA din sarcina, HTA din disectia de aorta

Nu orice salt hipertensiv este o urgenta, trebuie interpretat în contextul clinic:

• Daca are valori crescute ale TA de fond o crestere poate fi bine tolerata
• Daca HTA este asociata cu alte patologii trebuie tratata
• Crsterii usoare ale TA care nu sunt bine tolerate trebuie tratate (preeclampsia si eclampsia)

Definitie: Situatii clinice ale caror prognostic vital imediat este conditionat în mod esential de valori crescute ale TA.

Sunt 2 categorii de urgente.

1. urgente absolute → urgente care necesita interventii terapeutice rapide (min)
• eclampsia
• accidente hemoragice
• HTA din IMA
• EPA
• Disectia de Ao
• Encefalopatia hipertensiva
2. urgente relative → urgente care se pot rezolva în interval de ore
• HTA maligna
• Paroxismele hipertensive perioperatorii

Mijloace terapeutice în urgente:

! În urgentele relative scaderea TA nu trebuie sa fie brusca , TA trebuie scazuta cu 25% din valoarea initiala în primele 2 ore.

1. Nitroprusiat de Na → administrare pe injectomat.Se administraza cu prudenta în AVC hemoragic,azotemie, HIC
2. Nitroglicerina → se administreaza în ischemia cardiaca, EPA cu HTA.Este CI în AVC hemoragic si HIC
3. Hidralazina → se adm în eclampsie pt ca nu afecteaza fatul
4. Diazoxidul → în eclampsie
5. Blocanti de Ca (Nicardipina) → bine tolerati
6. β blocante
• Esmolol    → în accidente coronariene, AVC, disectioa de Ao (RA sunt tranzitorii)
• Atenolol, metoprolol, propranolol → în IMA, urgente neurologice
7. α blocante (trimetoprim, fentolamina)
8. blocante adrenergice centrale

HTA maligna

Definitie: Cresterea TA cu leziuni acute ale retinei.Este o HTA severa (TAd >130mmHg). Examenul FO pune diagnosticul (exista hemoragii retiniene si uneori edem papilar)

Clinic:

HTA din sarcina

Din saptamâna 20 se poate instala preeclampsia/eclampsia

Exista 2 forme de HTA în sarcina:

1. HTA gravidica (este indusa de sarcina) = preeclampsia
• Apare numai în sarcina
• Diagnosticul → TA > 140/90mmHg sau variatii ale TAs >30mmHg si TAd >15mmHg fata de valorile initiale ale TA
• Preeclampsia → cresterea TA este efectul unor mecanisme patologice complexe care însotesc de leziuni vasculare difuze care duc la nivel renal la proteinurie care poate atinge valori de rang nefrotic → apar edeme severe la nivelul membrelor, fetei.
• Uneori poate apare CID
• Sd. HELLP → TA crescuta + proteinurie + hemoliza + transaminaze crescute + trombocitopenie. Poate evolua cu CID (PDF crescut, fibrinogen scazut)
• Eclampsia → este o urgenta majora. Transformarea preeclampsiei într-o HTA care duce la HIC
2. HTA cronica la o gravida:
• HTA de fond , exista riscul de a dezvolta preeclampsie în sarcina
• HTA este preexistenta sarcinii si persista dupa sarcina
• În trimestrele I si II poate exista o scadere a TA, în trimestru III poate dezvolta preeclampsia care persista dupa sarcina

Pragul de la care se declanseaza mecanismele de autoreglare a TA sunt >120mmHg pt normotensivi si >180 mmHg pentru hipertensivi.

Cresterea brusca a TA → vasoconstrictie compensatorie pelungita → vasodilatatie plegica → cresterea permeabilitatii vasculare → HIC

Patogenie: disfunctie endoteliala difuza, vasculita sistemica

Mecanisme → hipoperfuzia placentara datorita insuficintei invazii a arterelor spiralate de catre trofoblast (placenta va descarca în circulatie, în conditii de ischemie, factori agresori pentru endoteliul vascular: TxA, factori ai coagularii, endotelina, factori serologici.

Investigatii la o gravida cu preeclampsie:

HLG → hemoliza, trombocitopenie

Glicemie

Functia renala → sumar de urina, creatinemie

Acid uric care este crescut

Transaminaze pt sd HELLP

Factori ai coagularii, PDF, fibrinogen

Tratament.

1. Profilactic
• Monitorizarea corecta a gravidei: TA, sumar de urina
• Depistarea precoce a preeclampsiei
2. Tratamentul preeclampsiei:

Disectia de aorta

Definitie. Acumulare de sânge, prin ruptura intimei, în spatiul subintimal care duce la un clivaj între intima si medie. Intima proemina în lumen → fald intimal vizibil la ecografie, CT, RMN.

Frecventa este redusa, reprezinta circa 62% din rupturile aortei.Este cauza apeste 20%din decesele auto de viteza. Este mai frecventa la barbati, la persoanele peste 50-70de ani. Este foarte greu de diagnosticat iar tratamentul chirurgical trebuie facut de urgenta.

Etiopatogenie.

Mecanism traumatic direct

Accidente de mare viteza

Mecanisme iatrogene → cateterism

Degenerscenta mediei care se asociaza cu fenomene de îmbatrânire vasculara

Factori determinanti:

• Boli congenitale cu degenerescenta a tesutului conjunctiv → sd.Marfan, sd.Ehlers-Darilo
• Coarctatia de aorta necorectata
• Deficit de tesut conjuctiv mostenit genetic → disectii de aorta familiale
• Agresiune directa → consum de cocaina, amfetamine
• Corticoterapie prelungita

Factori favorizanti:

• HTA → 2/3 din pacienti au HTA. Actioneaza caa factor agravant pe degenerescenta mediei aortice
• Infectii acute

Poarta de intrare a disectiei este în Ao ascendenta (65%), crosa (10%), Ao descendenta sub emergenta a.subclavie (20%), Ao abdominala (5%)

Debut < 2 saptamâni → disectie acuta, debut > 2 saptamâni → disectie cronica.

Clasificare:

o       aorta toracica

o       aorta abdominala

Suflu diastolic de insuficienta aortica acuta

Semne de IC acuta

IRA prin progresia disectiei pe arterele renale

sd mediastinal

compresie nerv laringeu recurent →raguseala

compresia ganglioni cervicali superiori → sd Claude Bernard Horner

compresia esofag → disfagie

compresia VC → sd de VCS

ruptura de aorta în mediastin sau spatiul retroperitoneal sau se creaza fistule cu organele vecine

pleura → hemotoraxî

trahee, bronhii → hemoptizii

esofag, stomac → hematemeza

peritoneu → abdomen acut, hemoperitoneu

cord → sunt aorto-cardiac, IC severa

În caz de suspiciune de disectie de aorta    se fac:

• teste biologice
• EKG → modificari ischemice
• Rgf cord-pulmon → largirea mediastinului,posibil revarsat pleural
• Ecografie transtoracica →are sensibilitate scazuta, are mare valoare diagnostica (arata si insuficienta aortica)
• Ecografia transesofagiana
• CT, RMN
• Arteriografia → faldul apare radiotransparent în lumenul aortei

Tratament:

• β blocante inj. Esmolol, Labetolol.
• Diltiazem, verapamil →daca nu se poate da β blocante
• Nitroprusiat    de Na → nu este de electie, se adauga la β blocante
• Tratamentul chirurgical este de urgenta în disectia Ao ascendente
• Disectia de Ao descendenta poate fi temporizata daca nu are sd Marfan sau alte complicatii
• Disectiile cronice → se intervine chirurgical