= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaza la medicatia bronhodilatatoare curenta, aminofilina si β-mimetice īn doze adecvate,si care asociaza tulburari cardio-vasculare,neurologice si gazometrice speciale
-clinic:
-dispnee severa cu polipnee
-tiraj suprasternal,supraclavicular
-diminuarea tusei si a wheezing-ului
-transpiratii,cianoza,anxietate
-murmur vezicular ↓,raluri sibilante rare
-tahicardie,puls paradoxal,HTA
-factori precipitanti:
-infectii respiratorii acute esp.virale
-efort fizic intens
-factori psiho-emotionali
-administrarea inadecvata a medicamentelor:
-aspirina si alte AINS
-β-blocante esp.neselective
-sedative
-exces de β-mimetice
-īntreruperea brusca a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent
-imunoterapia
-atitudine īn ambulatoriu:
masuri generale
-pozitie semisezānda
-oxigenoterapie->degajarea īncaperii
-hidratare orala
masuri specifice
-aminofilina i.v. 1 fiola (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h īn PEV
-administrarea rapida determina tahicardie
-doza maxima = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei
-se va evita īn caz de:
-IMA recent (1-3 luni)
-tulburari de ritm rapid actuale sau īn antecedente
-hipertiroidism
-HHC i.v. 4 * 200 mg
-fluidificante si expectorante bronsice neinhalatorii:
-N-acetilcisteina 3 * 200 mg
-Bromhexin 3 * 8 mg
-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclina 4 * 250 mg/24 h
evitarea erorilor terapeutice
-administrarea opiaceelor,sedativelor
-mucolitice inhalatorii
-sunt inactive īn criza cromoglicatul disodic,corticoterapia topica inhalatorie
internare de preferinta īntr-o sectie de terapie intensiva
transport cu autoambulanta
-abord venos
-sursa de O2
-īnsotitor instruit īn resuscitare cardio-pulmonara
monitorizarea TA,frecventei cardiace si respiratorii īn timpul transportului
bilet de trimitere
-diagnostic de urgenta
-terapia administrata : doza,ora
-parametrii hemodinamici si respiratori
-starea de constienta : constient / confuz / coma
-atitudine prespitaliceasca:
imobilizare la pat
abord venos sigur
combaterea durerii si anxietatii
-algocalmin 1 fiola i.v.
-diazepam f.de 10 mg la adult si 2 mg la copil,i.v. lent
-morfina clorhidrat
-f.de 20 mg
-se aspira 10 mg si se adauga 9 ml de ser fiziologic
-se administreaza 3 ml din dilutie pe vena,lent,cu urmarirea TA,FC si FR
-se poate repeta la nevoie la 20 minute
-daca FC < 60 / minut,apar greturi,varsaturi->atropina 0.5-1 mg i.v.
-mialgin (petidina)->dureri mai putin severe
-contraindicatiile opiaceelor:
-stare de soc
-astmatici
-BPOC
-AVC recent
echilibrarea balantei de O2 la nivelul miocardului
-nitroglicerina sublingual tb.a 0.5 mg
-insuficienta de pompa->nitroglicerina inj.īn dilutie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 μg/minut)
-se administreaza 6-10 picaturi / minut cu controlul TA
-nu administreaza daca TAS < 100 mmHg
-β-blocantele->se administreaza datorita hiperactivitatii SN simpatic
-pot precipita insuficienta cardiaca,bradiaritmiile si tulburarile de conducere
-contraindicatii:
-insuficienta ventriculara stānga actuala sau īn antecedente
-TAS < 100 mmHg
-FC < 50 / min.
-istoric de astm bronsic
tratament anticoagulant->heparina 5000 UI i.v.la 6 ore
-contraindicatii:
-HTA severa
-AVC recent
-UGD activ
-hepatopatii cronice
-discrazii sanguine
tratament antiagregant plachetar->aspirina 100 mg (1/4 tbl.),mestecata
prevenirea si combaterea tulburarilor de ritm
-xilina 1% (f.de 200 mg)
-bolus initial i.v. 1 mg/kg/min.
-ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.īn 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.
-nu ofera protectie fata de aritmiile de reperfuzie
transport adecvat cu ambulanta
-sursa de O2
-mijloace antisoc
-īnsotitor instruit īn combaterea mortii subite coronariene
internare de preferinta īntr-o sectie de terapie intensiva coronariana
bilet de trimitere
= insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lichidului intraalveolar si interstitial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatica īn capilarele pulmonare si presiunea coloid-osmotica
-clinic:
-anamneza->suferinta cardio-vasculara:
-IMA sau alte forme de cardiopatie ischemica
-HTA īn puseu
-valvulopatii mitrale si aortice
-disfunctii ale protezelor valvulare
-cardiomiopatii
-embolie pulmonara masiva
-factori precipitanti:
-origine cardiaca->tulburari de ritm si de conducere,insuficienta coronariana acuta
-origine extracardiaca:
-supraīncarcare lichidiana parenterala,exces de NaCl
-exces de efort fizic
-insuficienta tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv
-hipoalbuminemie,sarcina
-clinic:
-dispnee si anxietate extreme
-tuse productiva,cu expectoratie spumoasa,rozata,abundenta
-dispnee cu ortopnee si tahipnee,cianoza,transpiratii profunde
-raluri crepitante cu extindere ascendenta,tahicardie,galop diastolic
-obiectivele tratamentului:
-↓ presiunii hidrostatice īn capilarele pulmonare
-↓ presarcinii si postsarcinii
-ameliorarea contractilitatii miocardice
-corectarea aritmiilor
-ameliorarea hematozei pulmonare
-combaterea anxietatii si tahipneei
-mijloace de tratament:
pozitia sezānda
abord venos sigur
sāngerarea->flebotomie externa a 300-500 ml sānge īn 5 minute
-contraindicatii:
-TAS < 100 mmHg
-anemie
-vārstnici cu ATS cerebrala->favorizeaza AVC ischemic
morfina clorhidrat īn dilutie (1 f.de 20 mg īn 9 ml ser fiziologic)
-se administreaza cāte 2 ml la 10 minute
-↓ presarcina,efect vasodilatator
-↓ tahipneea,efect anxiolitic
-contraindicatii:
-comatosi,socati
-astm bronsic,BPOC,EPA necardiogen
nitroglicerina īn perfuzie daca TAS > 100 mmHg
diuretic de ansa->furosemid 20-40 mg i.v.
cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetata la 8 ore
miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi
tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti
internare
transport cu salvarea dotata cu O2 si personal instruit
= acumulare lichidiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici
-etiologie:
lezarea membranei alveolo-capilare
-infectii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)
-pneumonie de aspiratie,sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului
-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze
-ascensiuni rapide la altitudine
-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale
-īnecare
↓ presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie
-hepatopatii si nefropatii severe
-enteropatii cu pierdere de proteine
-sdr.de malabsorbtie
↑ presiunii hidrostatice īn alveolele pulmonare de cauza extracardiaca
-EPA iatrogen->perfuzii masive de substante cristaloide,transfuzii masive
-EPA " ex vacuo"->evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv
-clinic:
-absenta APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale
-expunerea la toxic
-evidentierea unui factor etiologic
-tablou clinic asemanator cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie
-atitudinea de urgenta īn ambulatoriu:
asistenta medicala de urgenta la locul accidentului
evacuarea din mediul toxic,ventilatie eficienta a īncaperii
pozitie sezānda
-exceptie īnecatul->decubit ventral cu flexia laterala a capului
contraindicate opiaceele
contraindicate emisia sanguina si diureticele la īnecatul cu apa de mare care prezinta hipovolemie si hemoconcentratie
cardiotonicele sunt ineficace
se indica īn EPA non-cardiogen:
-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%)
-metilprednisolon
-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h
-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilina 2-4 g/zi
-antidot->daca toxicul este cunoscut
transport adecvat cu ambulanta cu sursa de O2 si īnsotitor instruit
internare īn sectie ATI
= sdr.plurietiologic caracterizat prin ↓ brusca a irigatiei sanguine tisulare
-clinic:
-TAS < 80 mmHg
-tahicardie,puls filiform,greu palpabil
-manifestari ale hipoirigatiei tisulare:
-nervoase->agitatie,apoi apatie,constienta mult timp pastrata
-cardiace si respiratorii->functii diminuate
-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)
-digestive->tulburari dispeptice,dureri abdominale
-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate
-sdr.hemoragipar->CID
-socul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de ↓ performantei cardiace care se manifesta prin reducerea critica a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigura aportul de substante esentiale pt. sustinerea organelor vitale
-etiologie:
IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS
defecte mecanice cardiace acute neletale īn mod direct
-ruptura SIV
-ruptura muschilor pilieri
-distructii valvulare masive,brusc instalate
-tromboze intracardiace voluminoase
disectie acuta a aortei
embolie pulmonara masiva
aritmii grave,persistente
-atitudine īn ambulatoriu:
pozitia
-decubit dorsal,cu extremitatea cefalica usor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15°
-sezānd->soc cardiogen + IVS acuta
abord venos sigur
perfuzie cu solutie glucoza 5%
cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)
-dopamina perfuzabila īn dilutie 2 f.a 50 mg īn 500 ml.solutie glucozata 5%
-5-10 μg/kg/minut (35 picaturi / minut)
-digitalicele sunt indicate doar īn socul cardiogen la bolnavi cu IMA si fibrilatie atriala sau EPA
medicatie vasodilatatoare->nitroglicerina īn perfuzie 6-8 picaturi / minut->daca TAS > 80 mmHg
-nitroglicerina ↑ debitul cardiac prin:
-↓ RVP
-↓ congestiei pulmonare
-↓ tonusului venos
-↓ consumului de O2 miocardic
transport cu salvare cu mijloace antisoc,sursa de O2 si īnsotitor instruit
internare īntr-o sectie de terapie intensiva coronariana
-coma = pierderea de lunga durata a starii de constienta si a functiilor de relatie (motilitatea voluntara, sensibilitate,reflexivitate),cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)
-anamneza:
-modul de instalare a comei
-APP
-tratamente efectuate
-expuneri profesionale
-examen obiectiv:
-gradul si profunzimea comei
-examenul functiilor vitale
-tipul respiratiei:
-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemica,coma uremica
-Kussmaul->coma diabetica cetoacidotica,hipoxie severa,intoxicatie cu CO
-zgomotoasa,stertoroasa->AVC hemoragic cu inundare ventriculara
-Biot,de tip agonic->coma avansata,leziune pontina sau bulbara
-examenul aparatului cardio-vascular:
-hTA + bradicardie->coma neurologica (meningita,HTIC),intoxicatie acuta cu alcool
-tahicardie->come vasculare,come din infectii severe (abces cerebral,septicemii)
-tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic
-examenul aparatului digestiv:
-varsaturi->coma prin HTIC
-sughit->coma uremica
-halena:
-acetonemica->coma diabetica acidocetozica
-amoniacala->coma uremica
-fetida->coma hepatica
-alcoolica->intoxicatie acuta etanolica
-deglutitia:
-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale
-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate
-aspectul tegumentelor:
-uscate,calde,pliu cutanat sters->cetoacidoza diabetica
-umede,reci->coma hipoglicemica
-curba termica:
-hipotermie->coma barbiturica,alcoolica,mixedematoasa,hipoglicemica
-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiana,come profunde din AVC
-agitatie,tremuraturi->coma hipoglicemica,tireotoxica
-convulsii->encefalopatie hipertensiva,eclampsie,epilepsie majora,coma hipoglicemica,AVC hemoragic cu inundatie ventriculara,tumori cerebrale
-examenul pupilelor:
-midriaza unilaterala->traumatism cranio-cerebral,AVC
-midriaza bilaterala->coma diabetica profunda,coma epileptica
-mioza bilaterala->intoxicatia cu organofosforice
-atitudine īn ambulatoriu:
abord venos sigur
recoltare de probe sanguine,urinare,din secretii īnaintea administrarii medicatiei
este contraindicata spalatura gastrica īnainte de intubatia traheala
sunt contraindicate hidratarea orala,administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor
aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul
transport adecvat,cu ambulanta cu sursa de O2 si īnsotitor instruit
internare īntr-o sectie de terapie intensiva
coma diabetica acido-cetozica
-abord venos si recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice
-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecventei cardiace
-hidratare parenterala cu ser fiziologic,2000 ml īn primele 2 ore
-insulina 20 U i.v. si 20 U s.c.
-antibiotic cu spectru larg->ampicilina 4 g/24 h
-internare obligatorie
coma hipoglicemica
-abord venos,recoltarea glicemiei
-sol.glucozata hipertona i.v. : 5-10 f.sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20% netamponata cu insulina
-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.
-internare obligatorie
coma barbiturica
-cea mai frecventa intoxicatie voluntara
-foarte periculoasa
-nu exista antidot
-tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta
-diureza osmotica alcalina->PEV cu sol.glucoza 10%,sol.manitol 20% si sol.bicarbonat de Na 1.4%
-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaza centrul respirator
-internare īn sectie ATI iar ulterior īntr-o sectie psihiatrica
coma din intoxicatia cu organo-fosforice
coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de catre substanta toxica
-masuri de decontaminare la locul intoxicatiei->īndepartarea hainelor,spalarea tegumentelor cu apa si sapun
-diureza osmotica neutra->PEV cu 2/3 sol.glucoza 10% si 1/3 sol.manitol 20%
-antidot specific:
-atropina (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pāna la aparitia semnelor de atropinizare : midriaza, tegumente uscate,tahicardie;doza totala : 20-30mg,pāna la 100 mg/zi
-toxogonin->reactiveaza colinesteraza blocata de toxic;se administreaza la 5 minute dupa atropina
-initial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore
-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. si furosemid 40-80 mg
-internare īn sectie de terapie intensiva
come neurologice din AVC
-controlul TA,al functiilor vitale
-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.
-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.
-internare
coma hepatica
-abord venos,PEV cu sol.glucoza 5%
-HHC 500-1000 mg i.v. īn perfuzie
-internare
coma uremica
-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazina,metil-Dopa,chinidina
-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg
-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg
-internare
coma adisoniana
-perfuzie i.v.solutii izotone : glucoza 5%,ser fiziologic
-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore
-internare īn sectia endocrinologie
coma tireotoxica
-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)
-HHC 100 mg i.v.
-internare īn sectia de endocrinologie sau medicina interna
|
