Test de Igienă corporală
Test de igiena
Formular tip RV/2004-Decebal si Traian
01. Numele: ________________ (ultimul)
02. Prenumele:
(_) Vasile
(_) Vasilica
(_) Gheorghe
(_) Gherghina
(_) Ion
(_) Ionica
03. Virsta: ____
04. Sexul:
____ M
____ F
____ Nu este cazul
05. Masura la gumari:
____ Stângul
____ Dreptul
06. Ocupatia:
(_) Gradinar
(_) Posesor cazan tuica
(_) Vinator
(_)Fara ocupatie
07. Numele sotiei: _____ _______ ______ ___________
08. Gradul de rudenie cu sotia
(_)Sora
(_)Frate
(_)Matusa
(_)Var/vara
(_)Fiica vitrega
09. Numarul de copii cu care urmeaza sa locuiti: ___
Din care, ai dumneavostra: ___
10. Numele mamei: _____ _______ ______ ________
Numele tatalui ___________________
(Daca nu sunteti sigur, lasati necompletat)
11. Educatie: (Incercuieste ce clasa primara maxima absolvită si de cate ori)
12. Sunteti (_)proprietar la, sau luati cu (_)chirie gradina de zarzavat?
(Bifati paranteza care se potriveste)
__ Numarul de tigani care va sunt vecini
__ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din fata
__ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din spate
13. Carti tinute in casa:
(_) cartea de imobil
(_) nu am telefon
(_) nu stiu sa scriu/scriu numai pe pungi
14. De la ce post de radio aflati ora exacta?
___Radio
15. Modelul si anul de fabricatie al masinii personale:
__Cu antena
__Fara antena
16. Aveti acasa cazan clandestin de facut tuica?
(_) Da
(_) Nu;
17. Daca nu, va rugam explicati:
___ De cate ori ati fost la Bucuresti?
___ De cate ori ati umblat cu minerii?
___ De cate ori ati fost cu minerii la Bucuresti?
18. Cat de des faceti baie:
(_) Saptaminal
(_) Lunar
(_) Nu este cazul
19. Indicati cat veti dona la urmatoarele partide/grupari:
___________________PRM
________PDSR
________PUNR
________PCR
________PMR
----- ----- --------PNT-CD
20. Culoarea ochilor:
(_) Negru
(_) Negru inchis
(_) Negru foarte inchis
(_) Negru intens
(_) Nu este cazul
21. Ce bautura obisnuiti:
(_) Tuica
(_) Cocârtz
(_) "Matinal"
22. Cat de departe de gradina e drumul national?
(_) 1 kilometru
(_) Cativa kilometri
(_) nu stiu
23. Cum va incalziti iarna?
(_) foc de lemne
(_) gaze
(_) cu cateaua
(_) nu este cazul
24. Cum va procurati apa de baut?
(_) din casa
(_) o iau de la pompa
(_) nu folosesc
25. Cati ardei iuti mincati:
___ inainte de fiecare masa
___ inainte de fiecare tuica
___ inainte de masa si in timpul mesei
___ in loc de masa
26. Cate undite aveti, si unde le tineti:
____ în masina
____ în dormitor
____ în baie
____ la bucatarie
____ în garaj
|
