Abordari psihoterapeutice ale depresiei
Despre depresie s-au scris nenumarate articole si s-au facut sute de studii din dorinta de a gasi un tratament cat mai eficient.
Studiile au aratat ca nu exista persoana care sa nu fie atinsa de aceasta afectiune macar o data in viata. Cei mai multi oameni care sufera de depresie nu considera ca poti fi ajutati si nu cauta tratament, desi majoritatea cazurilor, chiar si acelea foarte grave, pot fi tratate cu foarte mare succes. Cercetarile au fost foarte fructuoase in acesta problematica gasindu-se noi medicamente si tratamente psihoterapeutice care au avut un succes considerabil in usurarea suferintei celora care sufera de depresie.
M-am hotarat sa tratez acest subiect dupa ce m-am intalnit cu un fost coleg de liceu care fusese diagnosticat cu depresie si trebuia sa ia antidepresive timp de trei luni. Ceea ce m-a frapat a fost faptul ca singura persoana cu care el vorbise fusese un psihiatru care nu facuse dacat sa-i dea tratamentul medicamentos. L-am intrebat daca i se spusese ca ar trebui sa vorbeasca cu un psiholog sau daca fusese trimis la un psiholog si mi-a raspuns ca nu stie nimic despre aceasta alternativa de tratament. M-am gadit atunci sa-l trimit eu la un psiholog, dar mi-am dat seama ca nu este nici macar un singur psihoterapeut in orasul in care el locuieste. Un alt lucru pe care el mi l-a spus este ca nu se simte cu mult mai bine de la tratament, ci doar ii e ceva mai greu sa cada intr-o stare de letargie. Problemele de la care acest om a facut depresie nu s-au rezolvat de la medicamente si nimeni nu l-a ajutat sa vada cauzele de la care el a ajuns intr-o suferinta asa de mare sau sa-l invete cum sa-si rezolve aceste probleme 535l1120f singur. Cand isi va termina medicamentele el se va lovi de aceleasi probleme carora el nu a invatat sa le faca fata, iar sentimentele de neputinta si inferioritate ii vor reveni cu o putere si mai mare, acum simtindu-se si stigmatizat de faptul ca a luat medicamente si ca a ajuns la psihiatru.
Aceasta este experienta care m-a facut sa vreau sa sa abordez conceptul de depresie din mai multe puncte de vedere psihoterapeutice pentru a vedea care sunt alternativele de acest gen in tratarea depresiei si care dintre acestea s-au dovedit a fi mai eficiente.
Ipoteze privind originea si tratamentul depresiilor au fost emise de majoritatea scolilor psihoterapeutice, dar cele mai sistematice si cele mai bine confirmate empiric au fost totusi dezvoltate in contextul terapiei comportamentale si al terapiei interpersonale.
Un prim model este modelul etiologic al depresiei propus de Lewinsohn (1974). Acesta se inspira din teoria invatarii operante a lui Skinner, explicand geneza depresiilor prin ipotezele privind intarirea. Astfel simptomele caracteristice ale depresiei, ca de exemplu pirderea interesului, pasivitatea si lipsa de elan sunt intarite de anumite evenimente. Ca urmare a unor circumstante defavorabile, persoana depresiva este temporar putin recompensata in activitatile sale si in ceea ce priveste comportamentul sau social, ea diminuandu-si manifestarile comportamentale deoarece nu mai exista destula incitare, recompensa si sens.
Posibilitatile de intarire pozitiva depind de numarul de evenimente recompensative posibile, care este determinat de situatie si istoria personala , de numarul de recompense posibile la un moment dat, de capacitatea individului de a se comporta intr-un mod care conduce la obtinerea de recompense.
Posibilitatile de intarire a comportamentului pot fi modificate de evenimente importante exterioare (nesansa, pierderi, schimbari importante din viata, etc.) si astfel persoana este pusa in situatia de a pierde controlul asupra acestora. Comportamentul depresiv care urmeaza poate fie sa fie mentinut prin atentia sociala marturisita persoanei depresive, ori sa fie agravat de o diminuare a atentiei sociale acordate.
Cercetarile asupra ipotezei etiologice expuse mai sus au aratat ca nivelul intaririlor comportamentale este mai mic la persoanele depresive decat la subiectii nondeprimati din grupul de control, iar nivelul intaririlor pozitive coreleaza pozitiv cu ameliorarea clinica. Totusi natura cauzala a relatiilor descoperite nu a fost confirmata.
Psihoterapia care a derivat din acest model propune modificarea conditiilor de intarire inadecvate. Modificarea trebuie sa fie realizata atat la nivelul conditiilor de mediu care sunt nefavorabile cat si la nivelul manierelor de comportament ale pacientului, pierderea intaririi fiind atat consecinta circumstantelor de mediu nefavorabile cat si consecinta nefolosirii posibilitatilor de intarire disponibile pacientului.
In practica, terapia incepe cu o analiza comportamentala aprofundata in care se exploreaza si examineaza sistematic conditiile de intarire si istoria lor prin interviu clinic si cu ajutorul chestionarelor. Odata stabilit deficitul de intarire care a condus la depresie se incepe formarea comportamentului de intarire individual, care este pus in practica cu ajutorul a diferite tehnici. Se urmareste in general o dezvoltare a activitatilor, exersandu-se afirmarea sinelui (exprimarea si apararea punctului sau de vedere si a drepturilor sale respectandu-le in acelasi timp pe ale celorlalti) si a competentelor sociale.
Se folosesc planuri de activitate, sarcinile realizate progresiv si stabilirea de protocoale. Acestea pot fi completate cu procedee cognitive de tratament, cu stimuli inconjuratori si cu tehnici de control al stresului.
Aplicat in maniera clinica si competent, acest tratament are drept efect disparitia deficitului de intarire, o mai mare dispozitie de a-si asuma riscuri si o largire a repertoriului comportamental ce favorizeaza intarirea si care pot avea o valoare preventiva.
Un alt model este cel al lui Beck care face parte din teoriile cognitive. El explica dezvoltarea depresiei prin procese mai ales cognitive pe care terapia isi propune sa le schimbe.
Dupa Beck, originea depresiei este conditionata de structuri, numite scheme cognitive, si de procese cognitive, sau moduri de a gandi, care antreneaza distorsiuni mai mult au mai putin importante ale realitatii. La persoanele depresive poate fi identificata o triada cognitiva care se caracterizeaza printr-o viziune negativa despre sine, mediu si viitor. Viziunea negativa inseamna ca persoana se vede plina de defecte, nesatisfacatoare si fara valoare si de aici trage concluzia ca evenimentele negative nu pot fi atribuite decat acestei lipse de valoare personala. Gandurile negative privind mediul inconjurator se manifesta prin interpretari negative ale unor evenimente neutre sau pozitive si in tendinta de a lua intotdeauna in considerare varianta cea mai putin buna dintre multele posibilitati. Viziunea negativa privind viitorul nu lasa loc unor timpuri mai bune si anticipeaza o rezolvare nefavorabila din toate cele posibile.
Activarea acestor scheme de gandire negativa este responsabila de aparitia simptomelor, cum ar fi : frica, tristetea, pasivitatea, mania si iritarea. Acestor scheme li se adauga greselile de gandire tipice (generalizari abuzive, exagerari pozitive si negative, o gandire absolutista, dihotomizarea, etc) ce fac ca triada cognitiva negativa sa fie mentinuta. Acestea isi au originea in experientele precoce nefavorabile, ele ramanand in stare latenta si pot fi reactivate ulterior de evenimente similare.
Cercetarile lansate pentru verificarea empirica a acestor ipoteze etiologice au permis gasirea unor relatii importante intre schemele cognitive sau modurile de a gandi si depresii sau simptome depresive, dar aceste nu au demonstrat existenta unor relatii cauzale.
Terapia cognitiva a depresiilor (TCD) si terapia interpersonala a depresiilor sunt cele doua terapii care au o eficienta crescuta, ele fiind si cel mai bine stabilite din punct de vedere al cercetarilor bine controlate.
Eficienta terapiei a fost testata prin efectuarea unor anchete care au aratat ca reducerea simptomelor prin terapie cognitiva este superioara celei observate la pacientii de pe lista de asteptare. Cand a fost comparata cu rezultatele obtinute prin alte metode terapeutice TCD s-a dovedit a fi la fel de buna sau putin mai buna. Interesante au fost rezultatele compararii cu farmacoterapia. Rush si al. (1977) au comparat terapia TCD cu tratamentul cu imipramina. Amandoua terapiile reduceau simptamologia depresiva, dar cand a fost folosita terapia TCD au fost puternic ameliorati 78,9, iar prin farmacoterapie s-au inregistrat 22,7 ameliorari. Nivelul de abandon a fost si el mai mic pentru TCD (5%) decat pentru farmacoterapie (36%), iar nivelul de recaderi intr-un an a fost de 16% pentru TCD si 68%pentru farmacoterapie.
Alte studii au gasit diferente mici privind ameliorarea imediat dupa terapie, efectul preventiv al TCD parand a fi totusi mai mare. Insusi Beck spunea ca terapia TCD are « un efect preventiv neatins de alte terapii »
Un alt model cognitiv este modelul lui Seligman (1974). Fata de terapia dezvoltata de Beck acest model a fost dezvoltat intr-un laborator de psohologie, nu din experienta clinica. Este un model cognitiv deoarece ipoteza de la care porneste este ca depresia este declansata de o asteptare, o expectanta, cum ar fi cea a unui eveniment negativ a carui aparitie nu poate fi influentata.
Teoria etiologica a depresiilor propusa de Seligman se bazeaza pe notiunea de « disperare invatata ». Persoane normale, nondepresive au fost supuse fie la zgomote puternice, fie erau puse sa se confrunte cu probleme insolubile pe care nu puteau sa le evite. Cand li s-a oferit mai apoi ocazia sa evite zgomotele puternice sau problemele insolubile, subiectii s-au comportat pasiv. Aceste experiente au aratat ca nu stimulul dureros, ci incapacitatea de a controla stimulul duce la depresia invatata. In urma altor experiente efectuate, conceptul a fost extins in raport cu ipotezele teoriei atribuirii de cauze, geneza depresiei putand fi conceputa astfel : experienta privind imposibilitatea de a controla evenimentele importante duce la modificari cognitive, afective, motivationale, vegetative si psihologice asemanatoare cu cele pe care le putem constata in tulburarile depresive. Modificarea cognitiva consta in asteptarea din ce in ce mai ferma si mai generalizata de a fi neputincios, cat si in cautarea si atribuirea unei cauze care poate explica aceasta depresie. Stilul cognitiv personal (o trasatura de personalitate) determina tipul de atribuire, acesta din urma fixand natura si durata modificarilor cognitive, afective, vegetative si motivationale.
Cercetarile privind validitatea acestui model de depresie dobandita au dat rezultate asemanatoare celor ce proveneau din cercetarile pe alte modele : se poate demonstra ca exista legaturi intre atribuirile cauzale inadecvate si simptomele depresive si ca trairea depresiva este insotita de asemenea de ganduri negative si de unele configuratii de atribuire cauzala, dar nu se poate dovedi influenta lor cauzala.
« Ipoteza autocontrolului » avansata de Rehm (1977) despre geneza si terapia tulburarilor depresive, a fost dezvoltata pornind de la teoria autocontrolului a lui Kanfer (1970,1971). Ipoteza care explica depresia este ca aceasta este consecinta unui deficit de autocontrol. O persoana devine depresiva atunci cand ea sufera de o pierdere de intarire ca urmare a unor circumstante exterioare si nu dispune de competente de autocontrol care i-ar permite sa compenseze aceasta pierdere. Astfel sarcina terapiei este de a ajuta pacientul sa dobandeasca aceste competente.
Se vizeaza dezvoltarea unui control mai bun al sinelui pentru a face pacientul mai independent de recompensele exterioare. Acest lucru se obtine printr-o munca sistematica asupra proceselor de autocontrol. Pacientul este antrenat spre autoobservare, se examineaza si se modifica atitudinile selective in materie de perceptie si de memorie, se clarifica autoevaluarea, se modifica autoatribuirile inadecvate privind succesul si esecul si se elaboreaza scopuri adecvate pentru comportament. Autointarirea este exersata sistematic, aratand pacientului cum s-o conceapa si cum sa aplice planurile. Acest procedeu are cateva puncte comune cu modelul lui Beck. Diferenta consta in faptul ca Rehm se preocupa mai putin de modificarea proceselor cognitive si mai mult de valoarea lor functionala pentru autocontrol.
Eficienta i-a fost evaluata prin mai multe studii care au dat rezultate pozitive, dar cercetarile clinice inca mai continua.
Modelul lui McLean (1976) este bazat pe controlul stresului, iar tulburarea depresiva este analizata din punct de vedere al interactiunii sociale. Originea depresiilor este considerata a se gasi in situatiile in care persoana nu dispune de aptiudini sociale eficiente pentru a trata evenimentele nefavorabile si situatiile de viata stresante.
Obiectivul terapiei este de a dezvolta competente de control specifice, acordandu-se o atentie speciala relatiilor interumane. Aceasta terapie se deosebeste de cele prezentate anterior prin faptul ca participa la terapie si persoanele apropiate pacientului. Realizarea terapiei, care include atat tehnici cognitive, cat si comportamentale se concentreaza pe exercitii in urmatoarele sase domenii : comunicare, productivitate comportamentala, interactiune sociala, autoafirmare, luare de decizii si rezolvare de probleme.
Eficienta terapiei a fost stabilita de McLean &Hakstian (1979) intr-un studiu clinic comparativ.
Terapia interpersonala a lui Klerman & Weissman (1982, IPT), subliniaza, la fel ca McLean, importanta pe care o are interactiunea sociala pentru dezvoltarea tulburarilor depresive. Aceasta terapie isi dezvolta teoria etiologica din conceptia psihobiologica a psihiatriei lui Meyer, din teoria relatiilor interpersonale a lui H.S.Sullivan si pe cercetarile empirice facute in psihiatria sociala. Ea se sprijina si pe teoria afectivitatii, pe lucrari privind rolul jucat in dezvolatrea depresiilor de relatiile interumane intime si de stresul social, cat si pe cercetari proprii ale autorilor asupra relatiei dintre depresia clinica si relatiile interumane tulburate (in casatorie, in familie, la lucru). Autorii au ajuns la concluzia ca realtiile interumane intime joaca un rol important in prevenirea tulburarilor depresive, iar problemele care apar in cadrul relatiilor au o mare importanta in dezvoltarea acestor tulburari, dar nu sunt cauza lor.
Scopul terapiei este reducerea simptomelor si dezvoltarea relatiilor interumane adecvate, datorita carora pot fi prevenite si recaderile. Demersul terapeutic poneste de la experienta care demonstreaza ca declansarea si persistenta depresiei sunt in relatie cu patru domenii problematice: 1. moartea si doliul 2. conflicte de rol 3. shimbari de rol 4. lipsurile interpersonale. Terapia este deci dirijata pe anxietate, pe deceptiile si conflictele interpersonale actuale si are drept scop controlul acestora.
Tehnicile terapeutice incep cu informarea si clarificarea ideilor privind depresia, situatiile-problema care sunt legate de aceasta si posibilitatile de a le controla, fara a se face insa o transmitere de competente specifice. Tehnicile principale sunt clarificarea, confruntarea, testarea realitatii, interpretarea si analiza transferului. Nu se neaga rolul factorilor inconstienti, dar tratamentul vizeaza problemele actuale.
Munca pacientului consta in a-si recunoaste, cu ajutorul terapeutului, problemele interumane care sunt legate de depresie si a insusirii unei modalitati mai bune de a le aborda.
Eficienta acestei terapii a fost testata in mai multe studii de grup si a fost comparata de asemenea cu farmacoterapia, cu terapia cognitiva a lui Beck si cu grupuri de control netratate.
Din studiul lui Weissman si al.(1979) a reiesit ca terapia IPT este semnificativ superioara terapiei de control. Comparat cu medicamentul (amitriptilina), rezultatul obtinut de IPT a fost la fel de bun ca cel obtinut prin tratamentul medicamentos, dar s-a putut constata un efect diferential, amitriptilina actionand in special asupra manifestarilor vegetative, suferintelor fizice, tulburarilor de apetit si asupra somnului, iar IPT ameliora mai ales starea de spirit, sentimentele de culpabilitate, ideile de suicid, eficienta la lucru si interesul pentru lucruri. Combinatia de amitriptilina si IPT era mai eficienta decat orice tratament izolat si era mai bine acceptata de catre pacienti, provocand mai putine abandonuri ale tratamantului.
O alta abordare ar fi cea din punctul de vedere al terapiilor psihodinamice. Acestea leaga depresia de traumele si conflictele din perioada de inceput a vietii, in special din copilarie. Aceste terapii pot sa fie si de scurta durata, dar de cele mai multe ori ajung sa dureze destul de mult, continuand pana cand simptomele depresive sunt ameliorate in mod semnificativ. Demersul terapeutic este evocativ si nondirectiv fiind orientat catre nucleul dinamic, catre tema conflictului relational din copilarie care a provocat depresia. Transferul pacientului este incurajat, acesta folosindu-se pentru a solutiona conflictul. De asemenea aceasta forma de terapie presupune interpretari ale momentelor conflictuale care intra in relatia terapeutica. Eficienta acestei forme de terapie este imbunatatita atunci cand este asociata si cu tratament medicamentos.
Cercetarile au aratat ca noile psihoterapii ale depresiei (IPT, TCD) sunt superioare terapiilor de control si terapiilor nonspecifice. De asemenea pacientii care au beneficiat doar de psihoterapie sau de o psihoterapie combinata cu farmacoterapie erau avantajati dupa un an in raport cu pacientii care au fost tratati cu farmacoterapie (Kovacs si al., 1981 ; Weissman si al. 1981). Alte doua studii (Blackburn si al.,1986; Simons si al., 1986) au constatat dupa doi ani ca terapia TCD are un efect pe termen lung preventiv superior celui produs de farmacoterapie.
In urma trecerii in revista a unsprezece cercetari publicate intre 1974 si 1984 privind tratamentul depresiilor unipolare Cante si al. au ajuns la urmatoarea concluzie : tratamentele combinate au fost mai eficiente decat conditiile placebo sau de cantact minimal. Ele erau doar mai putin bune, dar intr-un mod mai consistent decat psihoterapia sau farmacoterapia singure. Tipul de medicament (amitriptilina, imipramina, etc.) sau tipul de psihoterapie (IPT,TCD) nu producea nici o diferenta.
In urma celor expuse mai sus se pot trage anumite concluzii. In primul rand este foarte important diagnosticul privind forma depresiei pe care o prezinta pacientul. Atat medicamentele cat si psihoterapiile actioneaza in mod diferit si cu o alta eficienta in functie de tipul de depresie cu care este diagnosticat pacientul. Studiile prezentate mai sus au fost realizate pe anumite medicamente si psihoterapii, si nu pot fi extrapolate asupra tuturor formelor de depresie si a tuturor formelor de tartament.
Un alt aspect important este ca tratamentul nu poate fi ales numai dupa tipul de depresie, ci conteaza foarte mult alegerea pacientului cu privire la acest aspect.
Ceea ce nu s-a intamplat in cazul prezentat in inceputul expunerii a fost informarea asupra modalitatilor de tratament a depresiei, precum si o lipsa de informare asupra acestei afectiuni.
Studiile prezentate au aratat ca depresia este tratata cu aceeasi eficienta, chiar putin mai mare, de psihoterapie fata de farmacoterapie, precum au aratat si faptul ca unele psihoterapii au o valoare preventiva net superioara farmacoterapiei, numarul de recaderi fiind cu mult mai mic in cazul primei variante de tratament.
Astfel desi tratamentul medicamentos este bine sa nu fie ignorat, el avand o foarte mare valoare, mai ales in depresiile endogene (asupra carora psihoterapia actioneaza mai greu si pentru un timp mai indelungat fara un succes foarte mare), medicii nostri psihiatri ar trebui sa ia serios in considerare si varianta tratamentului prin psihoterapie in cazul persoanelor afectate de depresie si nu numai. Din pacate acestia se rezuma doar la prescriptiile medicale refuzand sa vada ca asocierea medicamentelor cu psihoterapia ar da rezultate mai bune si pe termen mai lung, imbunatatind cu mult calitatea vietii celui aflat in suferinta si mentinand-o astfel tot pentru o perioada mai mare de timp.
De asemenea exista si o dezinformare cu privire la acesta afectiune si nu numai, romanul care a ajuns la un psihiatru ramanand stigmatizat atat de perioada umbrita de nefericire pe care acesta o traieste cat si de evenimentul in sine de a fi consultat de un psihiatru. Din pacate la fel este vazuta si o vizita la psiholog. Daca ai nenorocul sa ajungi la psiholog sau psihiatru inseamna, in mentalitatea romaneasca, ca ai probleme foarte grave si ca niciodata nu vei mai intra in rand cu ceilalti oameni.
Am cautat pe internet situ-ri depre depresie si spre surprinderea mea am gasit situ-ri care iti diagnosticau on-line depresia si iti ofereau si alternativele de tratament. De asemenea puteai lua legatura tot on-line cu specialisti care sa te consulte in alegerea programului de tratament. Acest site era insa unul american, prea putini romani stiind de aceste alternative de abordare a problemelor si foarte putini avand acces la ele. Aceste situ-ri demonstreaza ca depresia este o probleme cu care ne confruntam si trebuie sa gasim abordari cat mai la indemana celor care ar trebui sa beneficieze de ajutorul unui specialist.
In concluzie depresia este o afectiune care ne atinge pe fiecare dintre noi, la geneza ei contribuind o varietate de factori, poate avea diverse forme si este tratabila chiar si in formele ei cele mai grave, iar asta tinand cont de medicamentele de ultima ora descoperite si de formele de psihoterapie special dezvoltate pentru a trata aceasta afectiune.
Persoana care este afectata de depresie trebuie sa fie constienta ca are o dificultate, trebuie sa se prezinte la un specialist care sa-i explice atat despre ceea ce i se intampla, cat si despre alternativele de tratament de care beneficiaza, calitatea vietii acestei persoane putand fi mult imbunatatita de specialistii pe acest domeniu.
1. Huber, W. (1997). Psihoterapiile. Terapia potrivita fiecarui pacient. Bucuresti, Editura stiinta si tehnica.
2. https:// www. depression.com/Depr_ActionPlan.pdf
3. https:// www.depression.com/psychoterapy.html
4. https:// www.depression-screening.org/
5. https:// www. nimh.nih.gov/publicat/depression.chm#
|
