Ametelile si tulburarile psihiatrice
În afara practicii psihiatrice, este frecvent scapat din vedere faptul ca ametelile sunt deseori însotite de nivele ridicate de anxietate si tulburari emotionale. Mai mult, ameteala pare sa produca cea mai mare incapacitate a persoanei atunci când este asociata cu o tulburare psihiatrica, indiferent de prezenta unei tulburari otologice.
Ametelile - Primare sau secundare comorbiditatii psihiatrice?
Simptomele psihologice si tulburarile psihiatrice sunt, de fapt, destul de comune la pacientii cu ameteli, cu senzatia de "cap în nori" sau dezechilibru. Tulburarile de anxietate, depresive sau somatoforme sunt cele mai des întâlnite boli psihiatrice la pacientii cu dezechilibru sau ameteli. Anxietatea câteodata persista mai mult decât ar fi considerat normal, de exemplu mult dincolo de instalarea ametelilor, iar intensitatea apare a fi exagerata în comparatie cu intensitatea 626j94g ametelilor. Studiile care au examinat simptomele psihiatrice la pacienti cu tulburari vestibulare au aratat ca ratele simptomelor de anxietate si comportamentele de evitare la pacientii vestibulari sunt ridicate (22% pâna la 67%). Acest lucru în mod clar ridica întrebarea daca ameteala este primara sau secundara comorbiditatii psihiatrice; ameteala poate duce la anxietate si depresie, care, la rândul lor, pot cauza ameteli cronice. Mai multe tulburari psihiatrice au fost descoperite la pacientii ametiti (Figura 1). Datorita suprapunerii considerabile a simptomelor, este deseori dificil de stabilit daca pacientii trec prin ameteli reale, somatizarea unei tulburari psihiatrice sau ameteala psihogenica. Ameteala psihogenica include trei tulburari principale: atacuri de panica, agorafobie si ameteala fobica posturala.
Atacurile de panica
sunt caracterizare printr-o perioada scurta de teama intensa sau de disconfort în care patru sau mai multe simptome, inclusiv sentimentul de ameteala/instabilitate, palpitatii, transpiratie, pierderea rasuflarii si greata se dezvolta brusc si duc la dezechilibru, instabilitate si lesin. Pacientii sunt incapabili sa functioneze în circumstante specifice din cauza simptomelor lor si pot trai atacuri de panica atunci când înfrunta sau anticipeaza aceste circumstante.
Agorafobia este o afectiune în care pacientul este nervos în legatura cu a se afla într-o situatie sau într-un loc din care evadarea ar fi dificila sau stânjenitoare, în care ajutorul poate sa nu fie disponibil, incluzând ameteala sau caderea. Aceste situatii sunt, de obicei fie evitate, fie îndurate cu stres puternic sau anxietate.
Ameteala fobica posturala nu este recunoscuta în DSM-IV, în ciuda importantei sale si a frecventei relativ mari. Afectiunea este caracterizata prin ameteala si tulburari subiective ale echilibrului, atunci când persoana sta în picioare sau se deplaseaza, instabilitate continua sau fluctuanta sau episoade durând de la secunde la minute, sau perceptii momentane de tulburari iluzorii ale corpului; un stimul de declansare sau o situatie sociala anxietate (57%) si simptome vegetative, în timpul sau dupa atacul de ameteala un tip de personalitate obsesiv-compulsiva si o instalare ca urmare a stresului emotional, a unei boli grave sau a unei tulburari vestibulare organice.
În prezent nu exista nici o metoda sigura de a distinge în mod constant între pacientii cu ameteli secundare, cauzate de o afectiune psihiatrica, plângeri de ameteala, senzatia de "cap în nori", lesin sau instabilitate de origine extra-vestibulara si ametelile însotite de o afectiune psihiatrica.
Importante publicatii recente
1. Asteptarea si controlul vestibular al echilibrului.
PGuerraz M, Day BL. J Cogn Neurosci. 2005 Mar;17(3):463-9
Raspunsul întregului corp la o perturbare pur vestibulara produsa de o stimulare vestibulara galvanica (GVS) a fost studiata pentru a examina daca exista o susceptibilitate a canalului vizual al controlului echilibrului la influenta cognitiva. Subiectii au stat cu vederea blocata, în timp ce stimulii au fost fie auto-declansati, fie declansati de catre persoana care a efectuat experimentul. În al doilea caz, fie stimulul era dat fara anunt (imprevizibi), fie la intervale fixe, în urma unui semnal auditiv (previzibil). GVS a evocat un raspuns al întregului corp care nu a fost afectat de faptul ca stimulul era auto-declansat, previzibil sau imprevizibil. Aceleasi rezultate au fost, de asemenea, obtinute atunci când subiectii au avut acces la informatii vizuale în timpul stimularii vestibulare. Raspunsul de echilibru evocat vestibular este automat si imun la cunoasterea sursei de perturbare si la sincronizarea sa si a sugerat ca motivul diferentelor dintre canalele vizual si vestibular se trage din diferenta abilitatilor lor naturale de a semnala auto-miscarea. Sistemul vestibular raspunde la accelerarea capului în spatiu si, de aceea, întotdeauna semnalizeaza auto-miscarea. Fluxul vizual este ambiguu prin aceea ca semnalizeaza miscarea obiectului si miscarea ochilor, precum si auto-miscarea.
2. Tratamentul ametelilor.
Swartz R, Longwell P. Am Fam Physician 2005 Mar 15;71(6):1115-22
Aceasta este o trecere în revista comprehensiva a ametelilor si a tratamentului lor. Pe masura ce pacientii îmbatrânesc, ameteala devine o plângere prezenta din ce în ce mai obisnuit, cea mai comuna cauza fiind vertijul pozitional paroxistic benign (VPPB), neuronita vestibulara acuta sau labirintita, boala lui Meniere, migrene si tulburari de anxietate. Cauzele mai putin comune includ ischemia vertebrobasilara si tumori retrocohleare. Distinctia între ameteala periferica si cea centrala poate fi facuta, de obicei, clinic si ghideaza deciziile de tratament. Cei mai multi pacienti cu ameteala nu necesita testare extinsa pentru diagnostic si pot fi tratati în cadru de îngrijire primar. VPPB se îmbunatateste, de obicei, printr-o procedura de repozitionare. Neuronita vestibulara acuta sau labirintita se îmbunatatesc cu masurile initiale de stabilizare si o medicatie de suprimare vestibulara, urmate de exercitii de reabilitare vestibulara. Boala lui Meniere raspunde, deseori, la o combinatie de dieta fara sare si diuretice. Durerile de cap migrene cu ameteala se îmbunatatesc cu modificari de regim alimentar, un antidepresiv triciclic si un beta-blocant sau un blocant al canalelor de calciu. Ameteala asociata cu anxietate raspunde, de obicei, la un inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei.
3. Diagnosticarea si tratarea ametelilor
Halmagyi GM. Clin Med 2005 Mar-Apr; 5(2): 159-65
Aceasta este o trecere alternativa în revista a diagnosticului si tratamentului ametelii, o iluzie de rotatie datorita unei tulburari a sistemului vestibular, care este aproape întotdeauna periferica. În istoricul unui pacient, trebuie facuta distinctia dintre pre-sincope, atacuri cerebro-vasculare si atacuri de panica. Un atac unic, izolat, spontan de ameteala acuta, care dureaza o zi sau mai mult se datoreaza fie neuronitei vestibulare, fie infarctului cerebelar. Totusi, distinctia între cele doua necesita maiestrie a testului de impuls al capului. Ameteala recurenta este în principal datorata BPPV, bolii lui Meniere sau migrenelor. Cu un istoric bun, un test pozitional, o audiograma si un test caloric, este posibil, de obicei, sa se distinga între acestea. BPPV este cauza unica cea mai comuna a ametelilor recurente si, de obicei, poate fi vindecat imediat cu o manevra de repozitionare a particulei. Ischemia circulatiei posterioare provoaca foarte rar atacuri izolate de ameteala, iar atunci când o face, atacurile sunt scurte si frecvente, iar istoricul este scurt.
4. Tratarea vertijului post-traumatic
Ernst A et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Apr;132(4): 554-8
Acesta este un studiu prospectiv asupra a 63 de noi cazuri consecutive cu ameteli dupa o trauma brusca a capului, gâtului si jonctiunii craniocervicale, în diferite momente ale instalarii, care a avut drept scop evaluarea pacientilor si raportarea rezultatelor tratamentului, dupa un diagnostic extins. Tulburarile primare au inclus soc labirintic (n = 18), ruptura a membranei ferestrei rotunde (6) si vertij cervicogenic (12). Dupa un an de urmarire, pacientii nu mai prezentau simptome de ameteala (cu exceptia tulburarii cervicogenice si otolitice) dupa tratament, care a constat din antrenament de obisnuire, optiuni de terapie medicala si chirurgicala. Aceste rezultate sugereaza ca vertijul post-traumatic poate fi tratat cu o mare rata de succes odata ce tulburarea subiacenta a fost identificata. Totusi, marimea bateriei de test neurologic determina precizia si calitatea diagnosticului. Masurile chirurgicale ar trebui sa fie o parte integranta a modalitatilor de tratament, daca tratamentul conservator nu este eficient.
5. Anormalitati ale reflexului vestibulo-ocular la pacientii cu migrene
Helm MR. Headache 2005 Apr;45(4):332-6.
Acest studiu asupra a 39 de pacienti consecutivi cu migrene a investigat (utilizând testul de auto-rotatie vestibulara) reflexul vestibulo-ocular de mare frecventa (VOR) la pacientii cu migrene, cu si fara ameteala si aura. Pacientii au fost sub-clasificati ca având numai dureri de cap de tip migrena, migrene cu aura vizuala, migrene cu ameteala sau migrene cu aura vizuala si ameteala. Numai o faza verticala înalta în gama 4 pâna la 5 Hz a fost corelata cu migrenele si o analiza ulterioara a relevat faptul ca un rezultat de faza verticala anormala de 4 pâna la 5 Hz a fost, de asemenea, corelat în mod sigur cu migrenele cu aura vizuala si ameteala. Aceste rezultate sugereaza ca pacientii cu aura vizuala si ameteala sunt chiar mai predispusi la a avea aceasta anormalitate.
6. Raspunsurile vestibulare la sunet
Halmagyi GM et al. Ann N Y Acad Sci 2005.Apr;1039:54-67 Aceasta trecere în revista prezinta unele dintre observatiile cheie facute în fiecare din cele patru etape ale cercetarii raspunsurilor vestibulare. Prima a implicat inspectia ochilor, capului si raspunsurile posturale la sunet al animalelor treze cu fenestrae chirurgicale în diferite parti ale labirintului osos. Cea de-a doua a implicat masurarea potentialelor miogenice evocate la pocnete si tonuri transmise prin aer sau transmise prin os, la oamenii normali. Cea de-a treia a implicat înregistrari electrofiziologice ale raspunsurilor aferente neuronale vestibulare la sunet, în cazul animalelor anesteziate. Cea de-a patra implica masurarea raspunsurilor vestibulo-oculare la sunet, la oamenii cu fenomenul lui Tullio.
7. Acrofobia si ameteala patologica de înaltime: indicatii pentru terapia fizica vestibulara?
Whitney SL et al. Phys Ther 2005 May;85(5):443-58.. Acest raport de caz a descris utilizarea interventiei terapiei fizice vestibulare ca urmare a terapiei comportamentale, pentru a reduce dependenta vizuala a unui pacient si ameteala de înaltime. Pacientul a fost un barbat de 37 de ani cu agorafobie, care includea simptome ale fobiei de înaltime; expunerea la înaltime declansa simptome de ameteala. El s-a supus la opt sesiuni de terapie comportamentala care implica expunerea la înaltimi folosind un dispozitiv de realitate virtuala montat pe cap. Apoi, el s-a supus la opt saptamâni de terapie fizica pentru un program individualizat de terapie fizica vestibulara. Dupa terapia comportamentala, el a aratat îmbunatatiri la testul de evitare comportamentala si pe scala de masurare a afectarii generate de boala (Illness Intrusiveness Rating Scale), dar ameteala si raspunsurile de balansare ale corpului la scene vizuale de miscare nu au scazut. Dupa terapia fizica, ameteala sa si raspunsurile de balansare ale corpului au scazut, iar încrederea sa în echilibru a crescut. De aceea, terapia fizica vestibulara poate avea un rol în tratarea fobiei de înaltime legata de ameteala de înaltime excesiva.
8. Controlul vestibular al echilibrului dupa AVC Masden JF et al. J Neural Neurosurg Psychaitry 2005 May;76(5):670-9.
Controlul vestibular al echilibrului la 16 pacienti care au recuperat abilitatea de a sta în picioare dupa atac de artera cerebrala mijlocie (MCA) a fost comparat cu 10 persoane de control de aceeasi vârsta si doi pacienti suplimentari cu leziuni izolate ale tractului cortico-spinal, câte unul la fiecare nivel al puntii si al maduvei. Raspunsurile posturale evocate vestibular au fost obtinute prin folosirea stimularii galvanice vestibulare (GVS); acest raspuns a fost caracterizat prin masurarea amplitudinii fortelor laterale evocate de stimuli, actionând prin fiecare picior si deplasarea laterala a scheletului axial. Deplasarea laterala si forta laterala neta dupa GVS au fost semnificativ mai mari dupa atac. Spre deosebire de control, fortele laterale în grupul cu atac au fost asimetrice, fiind crescute pe partea membrului ne-paretic si mai mici pe partea membrului paretic. Gradul de asimetrie evocata de GVS s-a corelat cu daunele cortico-spinale evaluate folosind stimularea transcraniana magnetica. Un raspuns similar asimetric a fost vazut la pacientul cu leziunea pontina, dar nu la pacientul cu leziunea medulara. De aceea, atacul MCA poate întrerupe proiectiile cortico-bulbare catre caile descendente vestibulare implicate în controlul vestibular al echilibrului.
9. Atacuri de cadere la pacientii vârstnici, secundar unor cauze otologice cu sindrom Meniere sau cu vestibulopatie periferica non-Meniere
Lee H et al. J Neural Sci 2005 May15;232(1-2):71-6.
Acest studiu a examinat trasaturile clinice si rezultatele testelor audiovestibulare cantitative la sase pacienti vârstnici (+ 65 ani), care s-au prezentat cu atacuri de cadere care puteau fi atribuite unei patologii a urechii interne, asociata cu sindromul Meniere (n = 4) sau cu vestibulopatia periferica non-Meniere (n = 2). Chestionarul standard cu privire la ameteli si testarea cantitativa a functiei audiovestibulare au fost efectuate, iar episoadele au fost descrise ca niste împingeri bruste la pamânt în patru cazuri sau o miscare violenta, iluzorie, a pamântului, care a dus la cadere, în doua cazuri. Toate cazurile au avut un istoric de episoade anterioare de ameteala, iar testarea vestibulara a relevat pareza calorica unilaterala. Pierderea ipsilaterala a auzului a fost documentata în patru cazuri. De aceea, cauzele otologice ar trebui luate în considerare la diagnosticul diferential al atacurilor de cadere la vârstnici, chiar daca simptomele si semnele nu sunt concordante cu sindromul Meniere.
10. Interfata între disfunctie vestibulara si tulburare de anxietate: un studiu descriptiv cu referire speciala la vârstnici
Nagaratnam N, Ip J, Bou-Haidar P. Arch Gerontol Geriatr 2005 May-Jun;40(3):253-64..
Acesta este un studiu retrospectiv asupra a opt pacienti (sapte femei; vârsta medie 72 de ani) cu simptome vestibulare si o tulburare de anxietate prezenta de mai multi ani, cu lipsa constientizarii relatiei dintre acestea. Dincolo de simptomele vestibulare prezente la toti pacientii, tulburarile de anxietate au cuprins tulburarea generala de anxietate la trei pacienti, atacuri de panica la cinci si agorafobie la trei. Patru pacienti aveau hiperventilatie, unul apnee de somn, si doi tulburari de somatizare. Cinci au fost tratati în acest studiu cu alprazolam si trei cu citalopram, cu rezultat modeste pâna la bune. Doi au avut si terapie de reabilitare. Cazurile descrise oglindesc coexistenta bine documentata a tulburarilor vestibulare si de anxietate, împreuna cu hiperventilatia si apneea de somn. Descoperirile pozitive asociate cu disfunctia vestibulara necesita recunoasterea, în plus fata de simptomele nespecifice psihiatrice si comportamentale.
Tratarea pacientilor cu tulburari vestibulare: Un comentariu critic
Profesor Herman Kingma Maastricht, Olanda
Câteva aspecte complica tratamentul pacientilor suferind de ameteala sau tulburari de echilibru. Ameteala este o plângere care este dificil de descris sau de definit, atât de pacienti, cât si de medici; acest aspect complica distinctia între ameteala datorata tulburarilor vestibulare de ameteala care nu este datorata tulburarilor vestibulare. Pacientii cu un deficit vestibular sufera, de asemenea, de stabilizarea inadecvata a imaginii pe retina: vederea este încetosata în timpul miscarilor rapide ale capului, iar pacientii raporteaza senzatii ca si cum imaginea ramâne în urma miscarii capului. Totusi, plângerile nu sunt restrânse la deteriorarea reflexului vestibulo-ocular: tulburarile implica, de asemenea, dezorientarea spatiala, sensibilitatea crescuta la stimulii optokinetci (de ex. mersul într-un supermarket sau pe o strada aglomerata), control scazut al echilibrului la mers încet sau în conditii dificile, frica de cadere si oboseala timpurie. Cunostintele prezente cu privire la impactul pierderii functiei labirintice indica faptul ca procesul de compensare centrala reda functionalitatea numai partial si nu complet, asa cum a fost sugerat, în mod eronat, în trecut. Similar cu pierderea unui ochi sau a unei urechi, pierderea unui labirint este asociata cu o deteriorare grava si diminueaza calitatea vietii. Cu un singur ochi, putem înca vedea. Cu o singura ureche, putem înca auzi. Dar în special în conditii mai dificile (cum ar fi lumina slaba), apar probleme, iar pacientii trebuie sa se concentreze pentru a percepe suficiente indicatii pentru a fi capabili sa interpreteze corect informatiile de mediu disponibile. Totusi, în astfel de circumstante, oboseala apare deseori timpuriu, iar orice placere rezultata din situatie poate sa scada rapid. Acelasi principiu este adevarat pentru deficientele vestibulare partiale (unilaterale). Majoritatea, daca nu toate, testele functiilor vestibulare sufera de o sensibilitate si specificitate scazuta si deficientele ramân deseori ne-explorate si foarte slab localizate. În prezent, poate 10% din functia vestibulara este evaluata corect. Restul de 90% ramâne sa fie explorat prin tehnici experimentale care înca nu au fost validate complet si care sunt înca subiect de disputa.
Testul caloric ramâne un test clinic bine cunoscut si riguros care monitorizeaza predominant functia canalului orizontal. Procesele de compensare în creier pot fi estimate a rezolva pierderi substantiale ale functiei canalului orizontal, astfel încât un test caloric normal nu implica o functionare normala si ca un test anormal poate indica o disfunctie destul de severa. Precum testul caloric, testele rotative evalueaza în general reflexul vestibulo-ocular numai la frecvente reduse. Teste pentru a evalua sensibilitatea fiziologica mai relevanta de frecventa înalta a sistemului vestibular (cum ar fi testul de vestibulo-autorotatie, testul nistagmusului prin scuturare a capului, testul Colewijn de scuturare a capului, testul de impuls al capului etc.) au fost introduse în ultimele una doua decenii. Totusi, din nou, toate aceste teste se concentreaza aproape total numai asupra functiei canalului orizontal, iar testele canalului vertical înca nu sunt aplicate ca rutina în clinica.
Studii pe pacienti cu functia vestibulara periferica înlaturata sau redusa (dupa neurochirurgie sau intoxicatie locala cu gentamicina) au aratat ca aceste teste de înalta frecventa deriva în rezultat anormal numai în cazul pierderii grave sau totale a functiei. Functia verticala a canalului este si mai dificil de evaluat. În ultimul deceniu, Potentialele Miogenice Evocate Vestibular au fost propuse pentru a releva functia saculelor. Totusi, amplitudinile de raspuns sunt anormale numai în cazul leziunilor aproape complete, în timp ce întârzierile raspunsului par sa nu fie deloc afectate. Dispozitive speciale de rotire si sanii lineare, separat sau în combinatie, au fost dezvoltate pentru a testa functia utriculara. Au fost introduse platforme dinamice pentru a evalua controlul posturii. Din nou, totusi, numai pierderile grave ale functiilor pot fi detectate cu aceste dispozitive. Studii recente au demonstrat ca stimularea galvanica, promovata acum 40 de ani pentru a distinge între functia labirintica si cea retro-labirintica nu pot fi folosite imediat ca o unealta de topodiagnosticare, întrucât stimuleaza atât nervul vestibular, cât si trunchiul cerebral.
Rezumat
Rezumând, desi functia vestibulara poate fi în mod clar monitorizata mult mai în detaliu decât era posibil acum 50 de ani, aceasta ramâne asociata cu o sensibilitate dezamagitor de scazuta si cu o putere de topodiagnosticare foarte limitata. Acest lucru lasa medicul cu o dilema. Un diagnostic în cazul deficientelor vestibulare este înca predominant bazat pe istoricul pacientului, iar pierderile de functie vestibulara sunt foarte dificil de obiectivat, localizat si cuantificat. În contrast, un progres substantial a fost facut în cunoasterea tratamentului si tratarii pacientilor cu deficiente vestibulare. Un aspect clinic crucial este acela ca medicii au devenit mai constienti de impactul enorm al unei pierderi vestibulare asupra functionalitatii umane. Cea mai obisnuita boala, vetijul pozitional paroxistic benign (VPPB) poate fi tratat eficient prin manevre de eliberare; aplicarea imediata a cortico-steroizilor este tratamentul ales în cazul nevritei vestibulare; neuroplasticitatea este cel mai bine stimulata prin stimularea vestibulara în combinatie cu o doza mare de betahistina; iar paroxismele vestibulare raspund destul de bine la tratamentul cu carbamazepin. Aplicarea transtimpanica cu atentie, în doze mici, local, a gentamicinei pentru ablatia unui labirint vestibular distrus a înlocuit aproape complet neurotomia vestibulara în multe clinici. O urmatoare provocare majora este de a trata problemele pacientilor cu areflexie vestibulara completa si dezvoltarea afisajelor vibro-tactile care raspund la un labirint artificial, iar implantul vestibular este probabil sa fie folositor în acest aspect. De aceea, desi exista multe sperante, înca mai ramâne mult de lucru.
|
