MIsCĂRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC
1.Introducere
Atât ICD 10, cât si DSM IV, cuprind o categorie separata intitulata "Tulburarea miscarilor stereotipe la sugar si copilul mic". Aici sunt introduse tulburarile motorii care apar la copilul foarte mic si mic si care nu apartin nici unei alte categorii de miscari.
Copilul mic de 0-3 ani poate prezenta miscari involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe si nedirectionate si care au mereu acelasi aspect. Copilul mic "se leagana", "se roteste", "îsi apleaca ritmic corpul si capul", "îsi roteste capul" sau îsi "leagana capul", "îsi suge degetul", "se leagana cu perna"; toate aceste miscari nu au o etiologie organica bine precizata si sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste miscari pot lua 454j98e alt aspect: "îsi smulge fire de par", "îsi roade unghiile", îsi suge limba". Toate aceste particularitati, descrise înca de Kraepelin, sunt acum incluse într-o entitate separata, cu etiologie si prognostic specific si care multa vreme au fost denumite "Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinzatoare si mai explicita.
2.Istoric
Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost facute de Emil Kraeplin, ca simptome ale Dementei precoce.
Dificultatile de definire ale acestor miscari si lipsa unor mijloace obiective de evaluare au dus, pentru o vreme, la pierderea interesului fata de aceasta manifestare.
Studiile de psihofarmacologie au reluat observarea acestor miscari stereotipe când examinau efectele secundare ale unor antipsihotice. În literatura neurofarmacologica, termenul de stereotip a devenit o notiune cu valoare descriptiva, datorat modificarii mecanismelor dopaminergice, miscarile stereotipe caracterizându-se prin repetarea lor cu variabilitate scazuta si fara scop aparent.
Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici ci are patternuri complexe cu secvente si raspunsuri motorii observabile.
Sistemul DSM aduce cu fiecare editie o modificare a definitiei. DSM III descrie miscarile ca fiind voluntare, nespasmodice, fara disconfort si care par asociate cu deprivarea parentala extrema, cu Întârzierea mintala sau Tulburarile pervazive de dezvoltare.
DSM-IIIR introduce si termenul de "obiceiuri", alaturi de cel de miscare stereotipa. DSM IV renunta la termenul de "obiceiuri".
Multa vreme au fost considerate "tulburari nevrotice", "acte voluntare cu caracter stereotip, ce par a fi facute ca urmare a faptului ca ofera un anumit tip de placere copilului sau ca asigura descarcare unor stari de tensiune si disconfort" (292).
3.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv
Aceste miscari cu caracter stereotip pot îmbraca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, dar toate au aceleasi caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefunctionale, voluntare, nu produc disconfort decât daca copilul este obligat sa nu le mai practice. Nu exista modificari clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste miscari.
Aceste miscari pot aparea si la copilul normal si sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pâna la 4 ani.
Când apar la copiii cu Întârziere mintala severa sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite ,în intensitate si severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, daca copilul normal când se necajeste "se da cu capul de perete" sau "se trânteste pe jos", niciodata nu va ajunge sa aibe gesturi repetitive de tip autoagresiv: "sa-si loveasca ritmic capul cu pumnii" sau "sa aiba miscari repetate de respiratie profunda" - hiperventilatie - care apar la copiii cu Sindrom Rett.
Miscarile stereotipe se diferentiaza de manierisme considerandu -se stereotipiile ca fiind "involuntare, fara scop si fiind executate în acelasi mod de fiecare data".( 262;185).Exista autori care considera "manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, continutul miscarii sugereaza ca ar însemna ceva pentru copil" si mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilatia si miscarea de "spalare a mâinilor" care apar în Sindromul Rett.
Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Miscarii stereotipe la copii
A. Copilul prezinta comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare si nefunctionale (scuturari sau leganat al mâinii, al corpului, al capului, automuscatul, ciupitul pielii, lovitul propriului corp).
B. Acest comportament interfera cu activitatile normale sau provoaca leziuni ale corpului si care necesita tratament medical (sau ar putea provoca leziuni daca nu sunt luate masuri de prevedere).
C.Când este prezenta Întârzierea mintala, comportamentele stereotipe si autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului.
D. Comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca în tulburarea obsesiv-compulsiva), de un tic (ca în tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburarii pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie.
E. Comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substantelor toxice sau altor cauze medicale.
F. Comportamentul persista cel putin 4 saptamâni sau mai mult.
Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Miscariilor stereotipe la copii
- copilul manifesta miscari stereotipe necauzate de o injurie fizica, iar comportamentul interfera cu activitatile normale,
- durata comportamentului sa fie de cel putin o luna;
- copilul nu prezinta nici o alta tulburare psihica mentionata de ICD (alta decât Întârzierea mintala)
Cele doua clasificari au criterii comune, dar difera la diagnosticul diferential. DSM are criterii de excludere cu Tulburarile obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, în timp ce ICD 10 nu are aceste mentiuni.
Vom încerca o grupare a tipurilor de manifestari dupa severitatea lor si vom prezenta tulburarile comorbide.
La copilul normal pot apare pentru scurt timp si se remit rapid dupa 4 ani urmatoarele miscari stereotipe:
- Suptul degetului si al limbii sau al unui obiect oarecare (coltul cearsafului sau al pernei ). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales înainte de adormire, când sunt singuri sau tensionati. Unii copii nu pot adormi daca nu îsi sug degetul, ceea ce, în timp, poate provoca deformari ale arcadei dentare.
- Leganatul capului sau al corpului, tot înainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici si dispare spontan dupa 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii institutionalizati, carentati afectiv si care au acest comportament pe toata durata zilei. Este probabil o traire pozitiva obtinuta prin stimularea vestibulara; este o alternativa la deprivarea afectiva. Dupa adoptie, s-a observat ca foarte multi din acesti copii "care se leganau toata ziua" au renuntat la "acest joc" având acum alte variante de a obtine bucuria. La copiii autisti sau la mari retardati mintal se observa acest comportament si cu mare dificultate copilul renunta la el. Leganatul poate deveni stereotipie de miscare, ca si repetarea cuvintelor, putând reprezenta simptom în cadrul Autismului infantil.
-Onicofagia, "rosul unghiilor" sau onicotrilomania "ciupitul unghiei si al cuticulei" reprezinta un gest stereotip care se poate perpetua si la adolescenta. Uneori este atât de sever încât apar infectii unghiale, peri unghiale sau copilul "parca nu mai are unghii".
-"Izbitul ritmic al corpului de patut" sau lovitul ritmic si prelungit al obrajilor si barbiei cu pumnii, muscarea mâinilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmica si stereotipa a parului - apar, de obicei, la copiii cu Întârziere mintala si la copiii cu Autism infantil.
La copiii cu Sindrom Rett, miscarile stereotipe de leganat sau rotit capul se complica treptat cu miscari ritmice de "spalare a mâinilor" si respiratie profunda ritmica ,stereotipa - hiperventilatie stereotipa. De altfel, aceste devieri comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentru diagnostic de Sindrom Rett.
Diagnosticul pozitiv de Tulburare a miscarii stereotipe, este dificil, pentru ca necesita diagnostic diferential între problemele de dezvoltare si semnificatia psihopatologica a acestor manifestari clinice. Când se vor considera patologice? Se considera ca trebuie acordata o importanta deosebita severitatii simptomelor si asocierii altora cu semnificatii clinice.
Se vor considera patologice:
- când sunt foarte frecvente, durând aproape toata ziua;
- când apare disconfortul la obligatia de a renunta la acest comportament si copilul ajunge sa-l practice pe furis;
- când se mentin peste vârta de 4 ani cu aceeasi frecventa;
- când se asociaza tulburari de somn, anxietate, crize de mânie;
- când datorita lor copilul prezinta leziuni pe fata sau pe mâini.
4.Diagnosticul diferential
O prima etapa de diagnostic diferential se va face cu toate bolile organice ce pot prezenta simptome asemanatoare, cu miscari repetitive, în gândirea diagnostica se vor elimina cefaleea, durerile dentare, auriculare, abdominale ce pot determina aceste miscari, copilul fiind prea mic pentru a le reclama ;
A doua etapa de diagnostic vizeaza un diagnostic diferential al tipului de miscare dar si al tulburarilor psihice sau neurologice în care pot fi prezente miscarile stereotipe, precum:
- Stereotipiile copilului cu Tulburarea pervaziva de dezvoltare, pentru ca, în aceasta tulburare, miscarile stereotipe constituie criteriu de diagnostic;
- Miscarile stereotipe din Întârzierea mintala, se considera ca sunt uneori o trasatura a bolii.
- Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburari obsesiv-compulsive, si sunt mai complexe, ritualice si sunt executate ca rezultat al prezentei unei obsesii sau în acord cu ritualurile obsesive ale copilului.
- Ticurile, care sunt miscari involuntare, imita anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate si reproduse voluntar, în timp ce stereotipiile par a fi bine conduse si intentionate.
- Miscari ritmice, de automutilare, care se asociaza cu tulburarile psihice severe; sindromul insensibilitatii complete la durere este luat în consideratie în cazurile în care autoagresivitatea si automutilarea sunt severe;
-Boli neurologice cu miscari involuntare ,dar în acestea miscarea are un pattern tipic: coreoatetozic, atetozic, tremor, mioclonic, clonic, balism etc.
-Tricotilomania - prin definitie este limitata la smulsul firelor de par, dar într-o forma particulara: "smulge fir cu fir". Acest comportament poate începe în copilarie si se va mentine si la adolescenta, când se poate asocia cu Anorexia nervoasa sau Tulburarie obsesiv-compulsive.
În unele cazuri, în functie de aspectul miscarii repetitive se mai poate pune problema diagnosticului diferential si cu:
-vertij paroxistic benign;
-torticolis paroxistic benign;
-coreoatetoza paroxistica kinesigena;
-hiperreflexie;
-atacuri de înfiorare;
-ipsatie;
-hemiplegia alterna a sugarului etc.
5.Tratament
S-au încercat mai multe abordari terapeutice, dar, uneori, fara succes.
Interventia terapeutica se face la cererea parintilor, care constata persistenta acestei deprinderi si eventual îmbogatirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutica se impune în formele severe cu autoagresivitate.
Abordarea terapeutica se face si în functie de tulburarea de baza: Autism, Sindrom Rett sau Întârziere mintala.
Tratament psihoterapic
Interventiile comportamentale au adus rezultate încurajatoare pentru tratamentul manifestarilor autoagresive (224):
- reîntarirea diferentiata;
- la nevoie, modalitati aversive (daca sunt acceptate de legislatie) precum: soc electric, capsule cu amoniac aromatic, solutii amare, spray-uri cu ceata în fata.
Pentru pacientii cu onicofagie s-a utilizat: relaxarea în cure scurte, hipnoza, reîntarirea pozitiva, limitarea constrângerii, auto-monitorizarea, supercorectarea cu unghii artificiale, aplicarea de ocluzive amare.
Pentru copiii institutionalizati cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de diversificare a activitatii - oferirea afectivitatii, scoaterea din institutii pe perioade diferite.
Tratament psihofarmacologic
1. Antagonistii dopaminerici
- Clorpromazina - 2-3mg/kg/zi
- Haloperidolul - 0,05-0,4mg/kg/zi
2. Antidepresive triclice si ISRS
- Clomipramina;
- Desimipramine;
- Fluoxetine;
- Buspirona
3. Antagonisti opiacei (administrarea lor e controversata)
- Naltrexona.
6. Evolutie si prognostic
Nu exista o vârsta de debut anume, aceste miscari apar în copilarie, uneori declansate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate si în jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor.
Aceste miscari se mentin si persista la cei cu Întârziere mintala, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprivati afectiv, institutionalizati, putand lua forme grave de tip autoagresiv.
Se pot mentine si la copiii aparent normali sau care au trasaturi asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, în evolutie, se pot dezvolta tulburari anxioase sau tulburari depresive la acesti copii (224).
|
