Initial, schizofrenia cu debut în copilarie a fost considerata ca fiind similara cu celelalte psihoze ale copilului. Multa vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantila era asimilat lor, desi erau citate în literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani (224;262).
Abia din 1980, începând cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorasi criterii ca la adult. Exista destul de putine studii în literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburarile pervazive de dezvoltare (46, 423,424,425,426).
În ultimii ani a devenit uzuala terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani si Schizofrenia precoce (SDP) înainte de 18 ani.
Schizofrenia diagnosticata la copil sau la adolescent ar 252d36c e aceeasi definitie DSM ca la adult. Este caracterizata prin prezenta simptomelor pozitive si negative.
Simptomele pozitive constau în: halucinatii, delir sau comportament si gândire bizara si dezorganizata. Simptomele negative constau în saracirea vorbirii, a continutului gândirii, apatie, abulie si siderarea afectului. Prezentei acestor simptome li se asociaza o deteriorare importanta a functionarii sociale.
Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantila este necesar ca aceste tulburari sa apara dupa o perioada de dezvoltare normala sau aparent normala (185), altfel este vorba despre o Tulburare pervaziva de dezvoltare, care are o evolutie particulara spre Schizofrenie (185).
Multi dintre copiii care dezvolta înainte de pubertate simptome pozitive si negative au avut un istoric de alte tulburari de dezvoltare precum tulburari motorii si de coordonare, hipotonie musculara, dificultati în procesarea informatiei, deficit de atentie, labilitate emottionala, dificultati de relationare sociala (29; 224).
Exista putine date epidemiologice în literatura, fapt datorat si neconsiderarii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separata de Autismul infantil.
Debutul înainte de 12 ani este foarte rar. Totusi, unii autori au raportat cazuri cu vârsta mai mica de debut: între 3 si 5-7 ani (262). Numarul cazurilor creste cu vârsta, ajungând la adolescenti la o incidenta de 0.1% (cazuri noi) (424).
SDFP apare predominant la baieti, cu un raport între sexe de aproximativ 2:1 (224;262).
Cu cât vârsta creste, cu atat acest raport tinde sa devina egal cu 1. Studiile efectuate la adulti sugereaza ca vârsta de debut la barbati este semnificativ mai mica decât la femei (224).
SDFP are în general un debut insidios (29, 262). La adolescenti, exista unele cazuri cu debut acut iar altele cu debut insidios.
Mecanismele etiologice ale Schizofreniei, neelucidate înca, sunt, fara îndoiala, complexe, cu implicarea a numerosi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali si psihologici. Vom mentiona în acest subcapitol numai date despre functionarea premorbida a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie.
Unii autori au pornit de la premiza ca schizofrenia poate fi o tulburare neurodevelopmentala, cu leziuni precoce în SNC, care afecteaza procesele neuronale de maturare (185,262,). Complicatiile perinatale, alterarile în structura si dimensiunile creierului, alterarea dezvoltarii neurale fetale în cel de-al II-lea trimestru de sarcina se coreleaza cu incidenta schizofreniei la adult (224). Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrativ descris ca pandismaturare (262); astfel, anomaliile prenatale si întârzierile în dezvoltare pot reprezenta manifestarile neuropatologice ale tulburarii.
54-90% dintre copiii cu SDP si în special cei cu SDFP prezinta modificari ale "personalitatii premorbide" (29,423,425). Cele mai frecvente manifestari sunt: retractie sociala, bizarerii de comportament, izolare.( 203)
Sunt prezente, de asemenea, întârzierea în dezvoltare de tip cognitiv, motor, senzorial si social (92; 262). FARAONE si colab (2001) arata ca, în ultimii 4 ani, s-au reluat cercetarile privind schizotaxia (termen folosit în 1962 de catre MEEHL pentru a descrie predispozitia genetica pentru schizofrenie); în articolul mentionat se descriu anomaliile afective, cognitive si de functionare sociala ale rudelor non-psihotice ale pacientilor schizofreni; autorii încearca sa dovedeasca faptul ca schizotaxia nu este numai un concept teoretic ci reprezinta trasaturi psihiatrice si neurobiologice si deficite neuropsihologice; este un sindrom care exprima «brain disfunction «(75)
Recentele progrese in tehnologia neuroimagistica cresc posibilitatile noastrre pentru studiul tulburarilor psihice neurodevelopmentale. Istoric, tulburarile psihice au fost studiate de la momentul cind ele au fost clar diagnosticate. Acum tulburarile emotionale si comportamentale pot fi sigur studiate longitudinal la copiii care au sau prezinta factori de risc pentru dezvoltarea tulburarilor mintale si aceste tulburari pot fi comparate cu ce este cunoscut despre dezvoltarea normala. Cuplate cu studiile genetice, neuroimagistica ofera oportunitati de a invata mai mult despre influenta reciproca dintre trasaturile particulare neurodevelopmentale ale copilului si mediul care influenteaza acest copil
HENDREN 2000 intr-un articol de sinteza privind modificarile de neuroimagerie gerebrala afirma:
-Schizofrenia cu debut precoce se coreleaza cu o marire progresiva a ventriculilor, reducerea volumului cerebral total si a talamusului, modificarea structurii lobului temporal si reducerea metabolismului in lobul frontal.
-Tulburarea autista este asociata cu modificari cerebelare, marirea volumului cerebral total si al ventriculului lateral si asimetrie. Cortexul prefrontal si ganglionii bazali sunt concordant raportati ca anormali in THDA.
-Pacientii cu anorexie nervoasa au prezentat o crestere a spatiilor LCR si reduceri la nivelul substantei cenusii si albe care este doar partial reversibila la revenirea la greutatea normala.
Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare:
A. simptome psihotice caracteristice - pe o perioada de cel putin o luna trebuie sa fie prezente: halucinatii, stari delirante, vorbire dezorganizata, comportament bizar sau catatonic si / sau simptome negative;
B. disfunctie sociala/ocupationala - pe o perioada de timp semnificativa, de la debutul bolii este afectata activitatea scolara, cu insuficienta capacitate de achizitionare a cunostintelor adecvate vârstei. Relatiile cu ceilalti copii pot fi modificate.
C. durata tulburarii - trebuie sa fie prezenta pe o perioada de cel putin 6 luni. Aceasta include faza activa, de simptome pozitive si/sau negative - cu sau fara faza prodromala - si cea reziduala. Faza prodromala este cea relatata de familie si care uneori nu este destul de grava pentru a atrage atentia acesteia. Modificarile comportamentale si afective, firesti la pubertate sau adolescenta, care, uneori, par chiar explicate de evenimentele de viata ale copilului, pot trece neobservate de familie. În aceasta faza prodromala copiii pot prezenta comportament bizar, uneori dezinhibat, cu un grad crescut de agitatie psihomotrie sau afectivitate inadecvata, gândire dezorganizata (manifestari de tip tangentialitate si circumstantialitate), credinte sau perceptii bizare - uneori adolescentul adera chiar la grupari de orientare si conceptii diferite de cele ale familiei din care face parte.
D. excluderea tulburarilor schizo-afective si de dispozitie este un criteriu important mentionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferential este dificil de facut la copil si adolescent. Primul episod psihotic prezinta de multe ori o mixtura de simptomatologie halucinatorie, deliranta si exaltare afectiva, care împiedica formularea diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru ca, în timp, se va putea face diferentierea celor doua tulburari.
E. criteriul de excludere a abuzului de substante sau altor boli medicale - este important la copil si adolescent, fiind deja stiut ca în aceasta perioada încep primele experiente de folosire a drogurilor. Unii dintre pacienti sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate.
A. se va analiza cu rigurozitate posibila legatura cu Tulburarile pervazive de dezvoltare. Chiar daca exista antecedente de comportament autist sau de alta manifestare de tip Tulburare pervaziva de dezvoltare, existenta delirului si a halucinatiilor pe o perioada de timp mai mare de o luna obliga la formularea diagnosticului de Schizofrenie.
B.
Criterii ICD 10 enumeram :
-ecoul gandirii sau furtul gandirii
-idei delirante de control , influenta ,actiuni sau sentimente specifice , perceptie deliranta
-halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutand intre ele
-idei delirante persistente care sunt cultural inadecvate si complet imposibile
-halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv
-intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii din care rezulta incoerenta vorbire irelevanta sau neologisme
-comportament catatonic
-simptome negative cum ar fi :apatie marcata, saracie a vorbirii ,racire sau incongruenta raspunsurilor emotionale
-o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate , atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala
Probleme de diagnostic
Aspecte clinice tipice conform criteriilor ICD sau DSM intilnim numai la adolescent .
Schizofrenia cu debut în copilarie este supusa unor influente importante, datorate aceluiasi proces de neurodezvoltare despre care am pomenit si în celelalte capitole, astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel putin 1 an; functionarea premorbida este marcata de anomalii precum:
- retractie sociala (confundata de multe ori cu Autismul), izolare - copiii prefera sa stea singuri si sa se joace singuri, par deranjati de amestecul celorlalti, "par ca se joaca în lumea lor";
- multiple întârzieri în dezvoltare - în ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relationare sociala. Acesti copii par neîndemanatici, nu fac nici un sport, sunt inabili desi par inteligenti, au dificultati de învatare a scrisului si cititului. Preocuparile lor sunt uneori bizare, de tip "paranormal". Sunt ridiculizati de ceilalti copii, care nu le înteleg comportamentul si preocuparile;
Simptomatologia are câteva particularitati precum:
- delirul este mai putin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri);
- halucinatiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea fantastica a experientelor intrapsihice, fenomene confabulatorii si onirice, prezente uneori frecvent în peisajul dezvoltarii imaginatiei la copii, fenomene disociative, simptome factice .
Au fost raportate tulburari formale de gândire semnificative la copii precum: pierderea asociatiilor si gândirea ilogica; este dificil de facut diagnostic diferential cu adevaratele tulburari formale de gândire prezente la adultul care a achizitionat deja toate mecanismele fundamentale ale gândirii (generalizarea, abstractizarea, comparatia, concentrarea etc). Trebuie sa tinem seama de mecanismele imaginatiei si a jocului de fantasme pe care multi copii îl prezinta.
Disfunctiile cognitive si de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltarii iar copilul poate avea particularitatile lui de procesare a informatiei.
Se considera ca 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligenta scazut (224).
O problema de diagnostic este si aceea de a diferentia fenomenele psihotice de gândurile si perceptiile non- psihotice ale copilului, "idiosincrazice", datorate unor cauze severe. Fenomenele de tip pareidolii , dismegalopsii, poropsii pot apare frecvent la copii înainte de adormire sau dimineata la trezire - ele pot fi mult amplificate de un proces imaginativ mai bogat si mai stimulent.
Un "copil bizar" nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesara o evaluare corecta a statusului sau mintal si a conditiilor de viata; aparitia clara a halucinatiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie (115; 160) chiar daca nu are persistenta necesara si simptomatologie asociata.
Criteriul timp face de multe ori imposibila formularea diagnosticului. La adolescenti "episodul psihotic halucinator delirant" cu sau fara simptomatologie afectiva de tip maniacal sau depresiv se poate remite în 3-6 saptamâni. De aceea, se formuleaza un diagnostic provizoriu (de suspiciune) care va fi confirmat sau nu în evolutie. De obicei, în formele care evolueaza spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, ci pacientul continua sa prezinte înca diferite grade de simptome negative sau pozitive « incapsulate «
Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferential, care, în patologia infantila are alte conotatii decât la adultul cu Schizofrenie
Sunt necesare :
- evaluarea simptomelor pozitive si/sau negative;
- observarea directa a comportamentului copilului si adolescentului;
- eventual, aplicarea de interviuri si chestionare de diagnostic;
- date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie si antecedentele personale;
- istoricul familial de tulburari psihotice;
- examen clinic obiectiv;
-.date de laborator - paraclinice;
Diagnosticul de Schizofrenie este un diagnostic sever de aceea trebuie formulat
cu mare grija preferand diagnostice de asteptare precum : Episod psihotic
halucinator -delirant sau diagnostice criptice poate incorecte din p.d.v.
al manualelor de diagnostic dar
protective pentru familie (psihoza endogena , sindrom Bleuler . sindrom
discordant ) ; nu se formuleaza acest diagnostic decat daca avem toate
criteriile mentionate in ICD sau DSM si
mai ales criteriu timp .
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential este diferit in functie de varsta : la varste mici SDFP se va diferentia de :
-Autismul infantil
-Tulburare Asperger , diagnostice dificile care necesita experienta si criteriu timp ,pentru a putea spune ca nu este o decompensare psihotica a unui copil cu TPDD, la acesti copii nu exista halucinatii si idei delirante dar creascand aceste pot apare.Anamneza foarte completa poate evidentia existenta comportamentului bizar inca din primii ani de viata .
-Intarzierea Mintala poate prezenta in evolutie momente in care comportamentul sa se modifice si sa apara agitatie psihomotorie bizara ,dar anamnestic se poate afla ce schimbare a aparut in viata acestui copili i-a modificat starea .
-Tulburarea reactiva de atasament poate avea ca simptom ingustarea de constienta copilul parand « pierdut , bizar « in momentul crizei de separare , dar anamneza edifica diagnosticul .
La adolescent unde simptomatologia este mai caracteristica gandirea diagnostica urmeaza cateva etape :
O prima etapa de diagnostic diferential va cuprinde toate tulburarile psihotice cu etiologie: toxica, infectioasa, tumorala, traumatica, epileptica, neurodegenerativa si in care pot fi prezente simptome schizofrenia -like dar » casetul organic » si investigatiile paraclinice orienteaza diagnosticul
A doua etapa de diagnostic vizeaza tulburarile psihice în care pot apare simptome din spectrul schizofren cu agitatie psihomotorie astfel :
-Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice sunt dificil de diferentiat de debutul Schizofreniei ,numai criteriul timp ajuta la diagnostic pentruca la adolescenta cele mai multe episoade de debut prezinta o mixtura de simptome afective si tulburare formala de gandire.
-Tulburare hiperkinetica prin agitatia psihomotorie cu crize de manie se poate confunda cu S. dar absenta caracterului bizar si lipsa halucinatiilor orienteaza diagnosticul
-Tulburarea de conduita in care pacientul pleaca de acasa lipsind zile in sir obliga la diagnostic diferential , dar coerenta pacientului si motivatia lui cat si absenta simptomelor pozitive ajuta la diagnostic .
-Tulburarea disociativa ridica probleme de diagnostic mai ales in situatia fetelor care pot avea o simptomatologie polimorfa cu iluzii si halucinatii dar « disocierea « psihica nu este cea caracteristica schizofreniei.
-Tulburare de stres post traumatic poate avea la debut agitatie psihomotorie severa ,si modificari de comporament bizare dar anamneza elucideaza diagnosticul .
-Tulburarea obsesiv compulsiva uneori poate fi debut de schizofrenie iar la preadolescent este destul de dificil de facut diferenta idee obsesiva , idee prevalenta , idee deliranta , manierisme , ritualuri , stereotipii; uneori TOC se poate complica cu aparitia halucinatiilor si pseudohalucinatiilor , incoerenta si comportamentul bizar anuntand astfel transfomare in S .
Tratament
Tratamentul Schizofreniei la copii si adolescenti necesita un program multimodal care include:
terapii specifice psihofarmacologice care vizeaza simptomatologia caracteristica, pozitiva si negativa;
Olanzapin
Risperidon
Clozapin
Butirofenone
Fenotiazine
In doze adecvate pe kg.corp si pe zi in asociere sau nu aceste medicamente sau dovedit eficace in cele mai multe forme de Schizofrenie iar administrarea precoce a neurolepticelor atipice a redus aparitia deficitul cognitiv
- tratament general care vizeaza atât copilul cât si familia acestuia, cu nevoile
sociale, psihologice, educationale. Este vizat si tratamentul tulburarilor comorbide precum abuzul de substante, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice si sociale inevitabile acestei tulburari.
Terapiile psihosociale au un rol important în reducerea morbiditatii si scaderea ratei recaderilor;
Evolutie si prognostic
Consensul clinic afirma ca Schizofrenia cu debut în copilarie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut în adolescenta poate avea aceeasi proportie de remisie ca si la adult, desi majoritatea pacientilor au diferite grade de dificit (280).
Cazurile cu evolutie severa sunt în principal acelea în care functionarea
premorbida a fost deficitara si când exista si întârziere mintala asociata (262).O observatie empirica a ultimilor ani arata ca introducerea noilor antipsihotice a modificat mult aspectul de debut imbunatatind rapid simptomatologia
|
