TULBURĂRI DE ALIMENTAŢIE
Comportamentul alimentar poate fi modificat atât în perioada de sugar si de copil mic dar si în adolescenta. Originea acestor modificari se afla sub influenta mai multor factori si, de aceea,poate prezenta grade diferite de severitate. Este important de facut diferentierea între "normal" si "patologic" deoarece, în acest complicat proces de "oferire si primire" a hranei, pot aparea, de foarte multe ori, dificultati firesti, care pot sau nu sa fie depasite de cuplul mama-copil. Persistenta unor greseli în perioada de oferire a hranei, cu aparitia si cresterea tensiunilor emotionale si instalarea refuzului alimentar poate determina aparitia în timp a comportamentelor alimentare anormale.
Manifestarile cu caracter patologic, care pot aparea în perioada de sugar si în mica copilarie sunt: mestecatul unor substante nealimentare, mâncatul unor cantitati de alimente anormal de mari si cu o ritmicitate nefireasca, regurgitarea 242c21c bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminatia si Pica.
Ruminatia reprezinta regurgitarea repetata a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui - este un fenomen frecvent în perioada de sugar si care este considerat patologic daca este frecvent si persista în timp.
Pica reprezinta mestecatul si înghititul unor substante necomestibile . Manifestarile pot varia de la mestecatul gumei si al capatului creionului pâna la ingestia de pamânt, par sau tencuiala.
Tulburarile comportamentului alimentar în perioada de sugar si de copil mic se caracterizeaza printr-o alimentare neadecvata, cu scaderi în greutate; tulburarile se pot asocia de cele mai multe ori si cu alte tulburari emotionale si de conduita.
La adolescent TCA pot avea doua forme : Anorexia nervosa si Bulimia nervosa; comportament anorexic exista si la copilul mic, dar se considera refuz alimentar si nu anorexie în acceptiunea ei din DSM sau ICD, unde exista criterii clare de definire.
3.6.1.PICA . RUMINAŢIA. TULBURAREA DE HRĂNIRE ÎN PERIOADA DE SUGAR sI COPIL MIC
1.Clasificare si diagnostic
În editia a IV-a a DSM-ului, Tulburarea comportamentului alimentar în perioada de sugar si de copil mic a fost separata de Anorexia Nervoasa si Bulimia Nervoasa. Totusi, exista pediatri care confunda anorexia nervoasa (tulburare specifica adolescentei) sau care utilizeaza impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar.
Exista trei entitati nosologice privind Tulburari comportamentului alimentar în perioada de sugar si copil mic:
- Pica
- Ruminatia
- Tulburari de hranire în perioada de sugar si copil mic
a) Pica
Initial, acest diagnostic se referea în DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substante nenutritive.
Pica este considerata a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihica a copilului, cu caracter persistent si care apare în absenta unei tulburari psihice majore (Anorexie, Bulimie, Întârziere mintala si Tulburari pervazive de dezvoltare).
În prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmatoarele:
A. Cel putin timp de o luna, copilul manânca în mod persistent substante nenutritive (pamânt, vopsea, tencuiala, hârtie, cartofi cruzi, scrobeala, cerneala etc).
B. Mestecatul si mâncatul substantelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului
C. Mestecatul sau înghititul substantelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei.
D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar daca este suficient de sever pentru a justifica atentie clinica.(acest comportament poate aparea si în alte tuburari precum întârzierea mintala, schizofrenia, tulburari pervazive de dezvoltare)
Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urmatoarele :
-exista o atitudine permanenta de a mânca substante nenutritive de cel putin doua ori pe saptamâna
-durata tulburarii este de cel putin o luna (în studii de cercetare se prefera minimum 3 luni)
-copilul nu prezinta alte tulburari mintale (altele decât întârzierea mintala)
-vârsta mintala si cronologica este de cel putin 2 ani
-comportamentul alimentar nu face parte din practici sanctionate cultural
(F98.3) Pica sugarului si copilului
Se caracterizeaza prin consumul permanent de substante nenutritive (pamânt, zid, nisip).
Poate aparea si în alte tulburari psihice (ex: Autismul) sau sa constituie un comportament psihopatologic izolat.
Când Pica apare la copiii cu întârziere mintala, diagnosticul principal va fi întârziere mintala.
b) Ruminatia
Atât DSM III cât si DSM III R au mentionat ruminatia ca fiind o regurgitare permanenta a bolului alimentar, urmata de o scadere semnificativa în greutate.
DSM IV considera ca acest comportament izolat si fara urmari clinice este acceptat în perioada de sugar, când motilitatea gastrica si refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de:
A. Repetate si persistente regurgitari si remestecari ale bolului alimentar, cel putin o luna copilul are aceasta maniera anormala de hranire,dupa o perioada de functionare normala;
B. Regurgitarea nu se datoreaza unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate.
C. Simptomele nu apar exclusiv în cursul altor tulburari precum: anorexia nervoasa, bulimia. Daca simptomele survin exclusiv în cursul întârzierii mintale sau tulburarii pervazive de dezvoltare va fi considerata boala doar daca sunt suficient de severe pentru a justifica atentia clinica.
În ICD 10 nu este mentionata Ruminatia separat, dar este trecuta ca manifestare clinica în Tulburarea de alimentatie a sugarului si copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminatie fiind:
- copilul are permanent tendinta de a regurgita sau remesteca mâncarea
- copilul nu ia în greutate sau scade în greutate sau are alte probleme de sanatate pe o perioada mai mare de o luna (în cercetare se prefera o durata minima de 3 luni
- debutul simptomatologiei se situeaza înainte de 6 ani
- copilul nu prezinta alte tulburari mintale (cu exceptia întârzierii mintale)
- nu se evidentiaza existenta altor tulburari organice, care sa explice tulburarea
c)Tulburarea de hranire în perioada de sugar si copil mic
Criteriile de diagnostic prezente în DSM IV sunt urmatoarele:
A. De cel putin o luna copilul are incapacitate permanenta de hranire adecvata, urmata de scaderea în greutate sau de lipsa cresterii;
B. Tulburarea nu este datorata unor cauze organice, gastrointestinale sau de alta natura;
C. Tulburarea nu este justificata de absenta hranei sau de prezenta altei tulburari psihice;
D. Debutul simptomatologiei, înainte de 6 ani.
În manualele de pediatrie si în practica clinica pediatrica, pentru aceasta tulburare se utilizeaza termenul de anorexie (216).
Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentatie a sugarului si copilului
- este o tulburare caracterizata prin manifestari variate, de obicei specifice primei copilarii;
- se caracterizeaza prin refuz si capricii alimentare;
- desi alimentatia este corespunzatoare si anturajul este adecvat educational si nu exista nici o boala organica, copilul are acest refuz alimentar persistent;
- tulburarea se poate însoti de ruminatie (regurgitati repetate de hrana nedeterminate de o boala gastrointestinala)
A mai fost denumita si regurgitarea copilariei.
Dupa cum se vede, exista mici diferentieri între cele doua toxinomii: DSM IV are trei entitati (Pica, Ruminatia, Tulburarea de hranire în perioada de copil si sugar) iar ICD 10 doar doua (F98.2-Tulburarea de alimentatie a sugarului si copilului si F98.3-Pica sugarului si copilului, mentionate la capitolul F98 Alte tulburari de comportament si emotionale, care apar de obicei în perioada copilariei si adolescentei)
2.Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza:
- datelor de anamneza care confirma fie pica , ruminatia sau refuzul alimentar: antecedente de varsaturi si/sau scaune diareice, dureri abdominale;
- examenului clinic - care poate surprinde:
>> anemie clinica, iritatii ale mucoaselor bucale si peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetata la aciditate gastrica;
>> smaltul dintilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substantelor mestecate fie de aciditatea gastrica;
>> uneori este prezenta astenia si fatigabilitatea crescuta
>> hipotrofia staturoponderala este adesea prezenta si acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul;
>> consumul îndelungat de pamânt (geofagie) se asociaza cu miozite si semne clinice de hipokaliemie
>> rareori, semne de insuficienta renala;
- examenul psihic: evidentiaza: iritabilitate, lipsa atentiei si comportament opozitionist; alteori, copiii sunt apatici si indiferenti,cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie;
- examenele paraclinice - pot evidentia anemie hipocroma, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, EEG si investigatii radiologice gastrointestinale la nevoie;
3.Diagnostic diferential
Pica trebuie diferentiata de simptomul "pica" ce poate aparea în Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoasa, Sindromul Kleine - Levine, Sindromul Kleine - Bucky.
- La copii - cu anemie feripriva sau intoxicati cu plumb
- cu obstructie intestinala;
- boala celiaca
se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex: ingestia de par poate produce obstructie intestinala)
În cazul ruminatiei - este obligatoriu diagnosticul diferential cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian:
- stenoza hipertrofica de pilor
- malformatii digestive;
- reflux esofagian.
4. Tratament
Tratamentul în Tulburarile comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei si vârsta copilului.
Sunt câteva principii care totusi trebuie respectate:
1. Se va avea în vedere în permanenta starea de sanatate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat si supravegheat de o echipa formata din: pediatru nutritionist, asistent social si psihiatru.
2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specifica copilului (desi pattern-ul alimentar poate fi acelasi, aspectele psiho-emotionale si sociale pot fi altele)
Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru stergerea comportamentului maladaptativ si promovarea însusirii unor noi atitudini fata de alimente precum:
a.) tehnicile aversive cu socuri electrice de intensitate mica - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate în practica clinica sau pot fi utilizate vomitive sau cantitati mici de lichide iritative (suc de lamâie)
b.) întarirea pozitiva prin obiecte sau rasplata sociala (laude, încurajari) si, ori de câte ori este cooperant, reîntariri pozitive cu guma de mestecat care-i place
c.) supracorectarea - reprezinta obligarea copilului sa scuipe ce a bagat în gura apoi spalarea dintilor, a gurii; miscari de respiratie profunda si relaxare care sunt eficace în ruminatie;
d.) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat, prin atragerea atentiei si folosirea interactiunii sociale;
e.) utilizarea de materiale "pico-placebo" s-a dovedit eficace la copiii care utilizeaza substante toxice (vopsea, clei, benzina);
f.) hranirea în pozitie verticala a copilului cu hernie hiatala si ruminatie.
3. Sfatuirea familiei - face parte din tratamentul copiilor cu Tulburari comportamentale de alimentatie si este deosebit de utila.
a. tehnicile de sfatuire s-au dovedit eficace atunci când familia este cooperanta si decisa sa intervina. Parintii au învatat sa observe paradigmele comportamentale ale propriului copil si sfatuiti sa gaseasca solutii adecvate conditiilor lui si conform cu particularitatile copilului.
b.) psihoterapia mamei este necesara atunci când aceasta are o tulburare a relationarii cu propriul copil;
4. Mobilizarea resurselor comunitare este alta atitudine terapeutica în Tulburarile comportamentului alimentar, când sunt identificati factori cauzatori si de risc în mediul socio-familial al acestui copil .
5. Tratament medicamentos - se va administra numai la nevoie:
- vitaminoterapie si aport de minerale
- aport suplimentar de Fier si Zinc
- Metoclopramid pentru copiii cu ruminatie
- Haloperidolul si Cimetidina au fost încercate si raportate ca utile.
4. Evolutie. Prognostic
Aceste perturbari dispar în timp, iar cresterea copilului si dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminatia este de obicei autolimitata - desi au fost si cazuri nefericite, în care copiii cu întârziere mintala si ruminatie au murit asfixiati de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau.
Evolutia în Pica este foarte variabila - se poate opri în timp si se poate relua la adolescenta.
|
