CURS 4 -
In tratatele clasice de psihiatrie, organizarea nosologica era centrata pe 2 notiuni fundamentale, opuse si descries prin comparatie intre ele: nevroza si psihoza.
Termenul general de psihoza a descris o lunga perioada de timp tulburari psihice severe, in care constiinta bolii este diminuata sau absenta, fapt ce se insoteste de halucinatii si idei delirante.
Conform prof. Branzei, psihozele constituie un grup eterogen de boli si sindroame psihice, cu simptomatologie, etiopatogenie si evolutie diferita, care apar de regula pe un fond premorbid, caracterizandu-se fundamental prin demodularea reactivitatii ideo-afective a comportamentului si discernamantului.
In functie de criteriile clinico-nosologice, psihozele au fost clasificate in:
psihoze predominant endogene
pshoze predominant exogene
psihoze endo-exogene
In categoria psihozelor predominant endogene sunt incluse: psihozele affective, schizofrenia, psihozele delirante cornice sistematizate (paranoia, parafrenia).
In categoria psihozelor predominant exogene: psihozele toxice, infectioase, comitiale, traumatice.
In cazul psihozelor endo-exogene includem: psihozele reactive, postpartum, psihoza epileptica.
Pentru diagnosticul unei tulburari psihotice este bine de avut in vedere urmatoarele criterii (dupa DSM-IV):
evidentierea simptomelor psihotice
gradul de recuperare dupa episod
durata simptomelor
prezenta sau absenta simptomelor afective si relatia lor cu simptomele psihotice
prezenta sau absenta factorilor etiologici specifici unor boli medicale sau abuz de substante
In semiologia psihotica sunt inscrise o serie de simptome considerate manifestari patognomonice pentru tulburarile psihice majore:
Ideatia deliranta si halucinatiile - denumite uneori si fenomene psihoproductive, orienteaza intotdeauna primii pasi ai algoritmului diagnostic in directia unei psihoze.
Clasificarea Asociatiei Psihiatrilor Americani accepta 2 tipuri psihotice acute:
Tulburarea schizofreniforma
Tulburarea psihotica de scurta durata
Tulburarea schizofreniforma
Termenul a fost introdus de Langfeldt in 1939 si preluat in 1980 in DSM-III, pentru a diferentia tulburari cu un prognostic bun, distincte de schizofrenie.
Tulburarea schizofreniforma este o tulburare psihotica ce prezinta simptome tipice de schizofrenie, dar a carei evolutie nu este cronica, asa cum se constata in schizofrenie.
CURS 4 -
Pentru a intruni criteriile diagnostice de tulburarea schizofreniforma, pacientul trebuie sa prezinte simptomele psihotice ale fazei acute din schizofrenie, iar dupa episod sa revina la nivelul de integrare sociala din ultimele 6 luni.
Astfel, criteriile DSM-IV pentru diagnosticarea tulburarile schizofreniforme sunt:
A. Doua sau mai multe din urmatoarele simptome, fiecare fiind prezent pe o perioada semnificativa de timp, in decursul unei luni de zile:
ideatia deliranta
halucinatii, discurs dezorganizat
comportament catatonic sau dezorganizat major
B. Tulburarea schizoafectiva si tulburarile afective vor fi excluse daca se constata absenta unui episod depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptomele fazei acute si daca exista modificari ale afectivitatii.
C. Excluderea abuzului de droguri sau alte substante si a conditiilor medicale (boli subiacente)
Cel de-al doilea criteriu al tulburarilor schizofreniforme este prezenta episodului cel putin o luna, dar mai putin de 6 luni.
Pana in present nu s-a reusit identificarea unei cauze specifice tulburarii schizofrnice.
Ipotezele admise pana in prezent sunt: ale neurodezvoltarii, ipoteza genetica si cea traumatica, fara a exista insa dovezi certe in favoarea uneia sau alteia.
Tulburarea schizofreniforma este mai rar intalnita decat schizofrenia si este egal distribuita la ambele sexe.
Evolutia pe termen lung este variabila. Unii pacienti prezinta un singur episod in timp ce altii au episoade repetate, la intervale variabile de timp. Primul episod apare in adolescenta tardiva sau la adultul tanar.
Diagnosticul poate fi reevaluat daca pacientul este urmarit o perioada indelungata de timp. S-a observat ca multi dintre acesti pacienti dezvolta schizofrenie.
Pacientii care prezinta o evolutie mai putin favorabila sunt deseori diagnosticati cu schizofrenie.
Tulburarea psihotica de scurta durata
Practica psihiatrica a demonstrat faptul ca unele persoane pot prezenta unele simptome psihotice, atunci cand se confrunta cu un stres major.
Tulburarea psihotica de scurta durata poate fi precedata de un eveniment stresant, ca de exemplu: o agresiune, un abandon, divort, accident rutier, faliment, sau poate fi corelata cu perioada postpartum(postpartum=stare avuta dupa nastere).
Debutul simptomatologiei este acut, fara prodroame(prodrom=stare de indispozitie la inceputul unei boli; simptom al unei boli; din grecescul prodroms=ceva care anunta venirea unui eveniment) ca in schizofrenie.
Simptomele sunt dramatice si floride (infloritoare), de obicei sunt legate tematic de evenimentul precipitant: confuzia, delirul, halucinatiile (de obicei auditive), pierderea capacitatii de asociatie, dezorganizarea vorbirii si comportamentul bizar - sunt elemente deseori intalnite in tulburarea psihotica de scurta durata.
CURS 4 -
Criteriile DSM sunt urmatoarele:
prezenta a cel putin unul din urmatoarele simptome: idei delirante, halucinatii, vorbire dezorganizata si comportament dezorganizat sau catatonic.
durata este cel putin de 1 zi dar nu mai mult de 1 luna, cu recuperare totala
nu exista dovezi pentru o alta conditie psihiatrica sau consum de substante psihoactive
incidenta tulburarilor psihotice de scurta durata este dificil de estimat.
Factorii psihologici au o pondere mai importanta in dezvoltarea tulburarilor psihotice de scurta durata in comparatie cu schizofrenia.
In cazul in care mecanismele normale de adaptare la actiunea unui factor psihotraumatizant puternic sunt depasite, pacientul raspunde prin simptome psihotice.
Intensitatea factorului stresor este variabila. Unele persoane dezvolta o simptomatologie psihotica, in cazul unor dezastre naturale, iar altele in cazul divortului sau a somajului.
Recuperarea este totala, desi pacientii pot repeta episoadele in cazul repetarii actiunii factorilor stresanti.
Tulburarea paranoida (tulburarea deliranta, cronica sau persistenta)
Tulburarile delirante reprezinta un grup putin numeros dar important de tulburari psihotice, caracterizate prin prezenta ideilor delirante sistematizate, insotite de o afectivitate concordanta delirului. Personalitatea este in general pastrata, dar delirul preocupa si domina viata pacientului.
Termenul de paranoia a fost folosit de grecii antici in urma cu cca. 2000 ani pentru a descrie "nebunia". Kraepelin, la inceputul sec. XIX, a utilizat termenul pentru a descrie persoanele preocupate de idei delirante sistematizate, nealimentate de halucinatii, si a caror evolutie este prelungita, dar neinsotita de o deteriorare mintala.
Criterii diagnostice
In DSM-IV tulburarea deliranta se caracterizeaza prin idei delirante non-bizare care dureaza cel putin o luna, comportamentul nu este ciudat, simptomele fazei active din schizofrenie sunt absente, iar determinismul nu este datorat unei tulburari afective cu simptome psihotice, abuz de droguri sau boli somatice.
Trasatura fundamentala este prezenta delirului bine sistematizat, deseori logic, si intotdeauna non-bizar. Termenul "sistematizat" indica faptul ca delirul si ramificatiile sale sunt integrate intr-o schema cuprinzatoare, complexa, bine argumentata de catre pacient. Termenul de "non-bizar" inseamna ca delirul se refera la situatii ce se pot intalni in viata reala si nu la idei putin plauzibile cum ar fi, de exemplu, inlocuirea organelor interne de catre extraterestrii. Halucinatiile auditive si vizuale, in cazul in care sunt prezente, nu sunt pe primul plan. In unele cazuri halucinatiile olfactive si tactile pot fi importante.
Trasaturile frecvent intalnite in tulburarea deliranta sunt: suspiciozitatea, izolarea sociala, ostilitatea, furia, si uneori chiar violenta alimentata de ideatia deliranta.
ICD 10 considera ca acest grup de tulburari se caracterizeaza prin dezvoltarea fie a unui singur delir, fie a unui set de deliruri corelate, care de obicei sunt persistente, si uneori se
CURS 4 -
mentin pe toata durata vietii. Continutul delirului este foarte variabil. Uneori se intalnesc idei delirante de grandoare, idei delirante hipocondriace sau persecutorii. Alte idei exprima convingerea pacientului conform careia corpul sau este deformat, sau altii cred ca este homosexual.
Delirurile constituie cea mai importanta sau chiar singura trasatura clinica in acest tip de tulburari. Ele trebuie sa fie prezente cel putin 3 luni.
Epidemiologie
Tulburarea deliranta reprezinta intre 1% si 4% din internarile psihiatrice. Incidenta primei internari pentru paranoia este estimata la 1-3 cazuri la 100 000 pe an, iar prevalenta intre 24-30 la 100 000 de locuitori. Tulburarea deliranta debuteaza de regula la varsta mijlocie, cu un varf al frecventei la 35-55 ani. Apare mai frecvent la sexul feminin. Aprox. ٠dintre pacienti sunt casatoriti, Πvaduvi, divortati sau separati.
Unii specialisti sustin ca imigrantii par a fi predispusi la dezvoltarea acestei afectiuni.
Odata instalata, tulburarea deliranta are o evolutie cronica pe toata durata vietii.
Prognosticul pe termen lung este mai bun devat schizofrenia.
Simptomatologia
De regula, tulburarea are un debut insidios, odata cu dezvoltarea ideilor delirante. Acestea se formeaza si incep sa ocupe un sector din ce in ce mai important al vietii si activitatii pacientului. Veridicitatea afirmatiilor pacientului pun deseori specialistul in dificultate si nu rareori este dificil de trasat o limita clara intre fapte, intamplari reale si productii delirante.
Pacientii apeleaza la autoritati, la justitie in special, dar suportul afirmatiilor nefiind real, refuzul acestor institutii genereaza frustrare si contribuie la scenariile delirante. Treptat se ajunge la ideea unei conspiratii impotriva pacientului, conspiratii in care sunt implicate persoanele din anturaj, autoritatile statului si chiar organizatii internationale. Uneori se poate dezvolta treptat convingerea unei misiuni mesianice, a unei autoaprecieri ambitioase, pacientul fiind "singur impotriva injustitiei".
De remarcat este faptul ca pacientii se comporta si comunica absolut normal cu cei din jur, in cazul in care temele conversatiei nu ating tematica deliranta. Raspunsul emotional este normal, adaptat si adecvat situatiilor concrete.
Acesti pacienti prezinta pasiune puternica, reflectata si in energia si vehementa cu care isi sustin si argumenteaza ideile, in timpul interviului psihiatric, incercand sa fie cat mai convingatori.
La unii pacienti se constata o dispozitie depresiva, uneori ideatie suicidara, mai ales la cei care si-au epuizat resursele de adaptare, viata devenind un adevarat cosmar.
|
