COMPLICATII PSIHICE IN TOXICOMNIA ALCOOLICA

Universitatea de Vest VASILE GOLDIS dinARAD

Facultatea de pshiologie si Stiinte ale Educatiei

Specialitatea:Psihologie

LUCRARE DE LICENTA

COMPLICATII PSIHICE IN TOXICOMNIA

ALCOOLICA

COORDONATOR:

ABSOLVENT

ARAD

IUNIE2010

COMPLICATII PSIHICE IN TOXICOMANIA

ALCOOLICA

Cuprins

I.  Iroducere1

Abordarea teoretica.2

Capitolul 1.1Alcoolismul.2

1.1Definitie.si.caracterizaregeneralǎ.alcoolismului1

1.2Clasificare alcoolismului.10 

13. Stadii in dezvoltarea alcoolismului..15

1.4. Consecinte ale consumului de alcool..20

15. Tratamente22

16. Relatiile dintre depresie si alcoolism..25

Capitolul 2– Depresia.29

21. Definitie si caracterizare generalǎ..29

22. Simptome in episodul depresiv31

23. Clasificarea si diagnosticarea depresiei..33

2.4. Evaluarea depresiei..39

2.5. Tratamente44

2.6. Concluzii45

Capitolul 3-Terapia sugestivǎ50

3.1. Caracterizarea generalǎ a fenomenului sugestiv50

3.2. Relaxarea53

3.3. Fenomenul hipnotic.58

3.4. Hipnoterapia.63

3.5. Hipnoterapia in alcoolism.67

II Cercetarea68

1. Obiective..68

2. Ipoteze69

3. Subiectii participanti la cercetare.69

4. Metode si tehnici utilizate69

5. Studiu de caz..69

III. Concluzii..112

Anexe.113

IV. Bibliografie120

I.          Introducere

In Romania alcoolismul nu este privit ca o boala, cel putin nu de masele largi ale populatiei. Desi in S.U.A. sau in vestul Europei exista o adevarata cultura, un intreg arsenal de metode de remediere a acestei tulburari, in tara noastra, care se confrunta cu aceasta problema, nu exista o promovare la nivel national a metodei de prevenire si combatere a abuzului de alcool. Exista intr-adevar centre de dezintoxicare, dar foarte putin mediatizate. Pe langa aceasta se poate adauga si faptul ca majoritatea acestor clinici sunt incluse in cadrul sectiilor de psihiatrie ale spitalelor, ceea ce induce o piedica in recunoasterea acestei tulburari. Abuzul de alcool este intalnit la toate nivelurile sociale, indiferent de varsta si sex.

Implicatiile alcoolismului in Romania nu sunt pe deplin constientizate. In societatea noastra alcoolicul nu este perceput ca un individ care sufera de o boala, ci ca o persoana care ,,bea ca sa-si inece necazurile”. Dincolo de aceasta expresie, exista celelalte aspecte ale alcoolismului ce nu sunt percepute de majoritatea populatiei. De exemplu, dupa cum au mentionat mai multi autori, exista o relatie foarte stransa intre alcoolism si depresie. Aceasta din urma poate fi atat un factor declansator al consumului abuziv de alcool, dar in acelasi timp si un efect devastator pentru cel in cauza si celor din jurul acestuia . Pe fondul acestei teorii am presupus ca ameliorand starea de depresie a unui pacient alcoolic scad sansele de recidiva. In general persoanele depresive au o stima de sine foarte scazuta. Terapia sugestiva a aparut ca o solutie valabila pentru aceasta tulburare deoarece antrenamentul autogen al lui Schultz utilizat in aceasta cercetare contine sugestii de intarire a eului.

1. Alcoolismul

1.1 Definitie si caracterizare generalǎ

Consumul de alcool face parte integrantǎ din viata societǎtii omenesti din cele mai vechi timpuri, substanta fiind apreciatǎ pentru efectele sale euforizante si anxiolitice. Consecintele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, atat pe plan individual, psiho-biologic, cat si pe plan colectiv, socio-familial si profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetǎri odatǎ cu „medicalizarea” notiunii, prin introducerea termenului de alcoolism de cǎtre Magnus Huss (1849).

In ultimul timp s-a inregistrat o crestere ingrijorǎtoare a consumului de alcool la nivel global, cu importante consecinte nefavorabile, medico-psihologice, precum si socio-economice. Incǎ din 1967 Organizatia Mondialǎ a Sǎnǎtǎtii a initiat programe speciale de combatere a abuzului de alcool, obiectivul devenind prioritar in ultimii ani in preocupǎrile expertilor acestei organizatii, intrucat se considerǎ cǎ alcoolismul reprezintǎ a patra problemǎ de sǎnǎtate publicǎ in lume. Divergentele privind definitia alcoolismului si criteriile de incadrare diagnosticǎ, precum si dificultǎtile legate de depistarea si inregistrarea cazurilor si deficitele de organizare a asistentei medico-psihologice a alcoolicilor fac aproximative estimǎrile epidemiologice in intreaga lume.

Cu toate acestea, date furnizate de O.M.S. la inceputul deceniului trecut apreciau cǎ un sfert din populatia globului este dependentǎ de alcool sau de alte droguri. Analiza incidentei fenomenului semnala cresterea consumului de bǎuturi alcoolice la tineri si varstnici, precum si la femei. Se considera cǎ 90% din populatia globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi.

In ultimii ani s-a constatat o crestere considerabilǎ a productiei si implicit a consumului, atestatǎ de date statistice, alcoolul constituind drogul major al societǎtii europene si nord-americane, dar rǎspandindu-se din ce in ce mai mult si in alte zone geografice (Africa, Australia, Extremul Orient), cuprinzand grupuri populationale ale cǎror traditii exclud formal folosirea lui (musulmani, populatii latino-americane).

Tehnologia elaborǎrii alcoolurilor comestibile s-a modificat in ultimii ani, numerosi congeri, aditivi si poluanti prezenti in bǎuturile alcoolice, adǎugandu-si probabil propria lor toxicitate la toxicitatea alcoolului. Internationalizarea dezvoltǎrii industriei alcoolului, cresterea mobilitǎtii grupurilor populationale au dus implicit la „internationalizarea” patternurilor de consum. Marile prefaceri sociale (urbanizare, 242d33c industrializare, etc.) constituie in esentǎ factori indiscutabili de progres, dar au si consecinte negative printre care si cresterea consumului de alcool, rǎspandit in toate straturile sociale, dar predominand la cei care dispun de strategii precare de a face fatǎ stresului, la cei cu probleme de adaptare (imigranti, someri), acestia avand in general un status economic si cultural inferior, cu toate implicatiile pe care le presupun.

Pe plan economic si social, consumul abuziv de alcool are consecinte importante, printre care incapacitate temporarǎ de muncǎ, accidente de muncǎ, accidente rutiere, cresterea delicventei si criminalitǎtii. Costul ingrijirilor medicale necesitate de alcoolici greveazǎ bugetul tuturor tǎrilor. Studiul epidemiologic efectuat in 1974 pe un esantion de populatie urbanǎ din Bucuresti de cǎtre Institutul de Neurologie si Psihiatrie a evidentiat faptul cǎ 5,55% din totalul patologiei psihiatrice in populatia generalǎ il reprezintǎ alcoolismul cronic si complicatiile lui psihice (V. Predescu, p. 634).

In 1995 in S.U.A. 52% din populatie consumase alcool in ultima lunǎ, 17% prezentase un episod de betie acutǎ in ultima lunǎ si 6% intruniserǎ criteriile de mari bǎutori (apud Kaplan, Sadock, 1998; D. Prelipceanu, 2003, p.74). 90% din populatia emisferei vestice consumǎ alcool la un moment dat in cursul vietii, 30% au probleme temporare legate de abuzul de alcool, 10% din bǎrbati si 3-5% din femei au probleme severe, repetate in anumite perioade ale vietii din cauza alcoolului (dependentǎ, sindrom de sevraj, complicatii somatice), 20-35% din cei care apeleazǎ la serviciile de sǎnǎtate au o problemǎ patologicǎ (somaticǎ sau/si psihicǎ) provocatǎ de alcool (apud Schuckit 2000, D. Prelipceanu, 2000, p. 74).

Geneticienii considerǎ cǎ rudele apropiate ale alcoolicilor prezintǎ un risc de 3-4 ori mai mare de a intampina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoti ai alcoolicilor sunt predispusi mai mult decat dizigotii, copiii alcoolicilor adoptati de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici decat copiii pǎrintilor non-alcoolici (D. Prelipceanu, 2000, p. 76). Cloninger in 1987 si alti cercetǎtori au descris douǎ tipuri de alcoolici: tipul I care se caracterizeazǎ printr-un debut tardiv, printr-o dependentǎ psihicǎ mai puternicǎ decat cea fizicǎ, dar si prin sentimente de culpabilitate dupǎ abuz si tipul II cu heritabilitate crescutǎ (transmisie tatǎ-fiu, asociazǎ alcoolismul cu antisocialitate comportamentalǎ crescutǎ).

Psihologii argumenteazǎ cu efectele anxiolitic, antidepresiv, relaxant ale alcoolului care ar determina trǎiri psihologice de neputintǎ in fata stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism. Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru multi plǎcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi dupǎ J. Bergeret expresia unei structuri psihotice, a unei structuri nevrotice sau a anumitor stǎri limitǎ. Recursul la alcool poate linisti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libatii, ceea ce poate insemna intrarea pe calea dependentei. Psihiatria traditionalǎ s-a arǎtat relativ putin rodnicǎ in sectorul alcoologic, cu exceptia relatiilor posibile dintre alcoolism si depresie: observatii clinice si studii genetice tind sǎ punǎ in evidentǎ, in anumite cazuri, alcoolismul si stǎrile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat la inceputul secolului ipoteze psihogenetice, ea punand in cauzǎ cel mai adesea anomalii sau alterǎri ale schemelor identificatoare initiale si deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeazǎ pe informatii culese cu ajutorul testelor de eficientǎ sau de personalitate, avand drept obiectiv discernerea trǎsǎturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolicǎ. Se studiazǎ de asemena conditiile de educatie si anomaliile parentale. Ansamblul acestor cercetǎri multiple, divergente, uneori contradictorii nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar ramane viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, incercandu-se a se rǎspunde provocǎrii pe care o reprezintǎ opacitatea conduitei alcoolice. Comportamentistii sustin cǎ alcoolismul este un comportament invǎtat prin premiere si intǎrire incepute dupǎ primul contact cu alcoolul.

Ipoteza socio-culturalǎ se bazeazǎ pe faptul cǎ existǎ un ansamblu de influente care se exercitǎ asupra individului in mǎsura in care el apartine unui anumit mediu, face parte dintr-un grup etnic definit, respectand moravuri si datini traditionale, sau in mǎsura in care aderǎ la o religie, la anumite conceptii metafizice sau morale. Influenta structurii societǎtii capitalistǎ/socialistǎ, ruralǎ/urbanǎ in care trǎieste individul are un rol important. In afarǎ de aceasta, individul evolueazǎ la un nivel profesional stabil sau variabil in interiorul piramidei sociale. De asemenea modalitǎtile educatiei sale, pozitia grupului sǎu social fatǎ de alcoolism au ponderea lor in conduitele individuale sau colective. De exemplu, in mod traditional, evreii, consumatori de bǎuturi alcoolice, au dintotdeauna reputatia de a rǎmane sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete in S.U.A., demonstrand cǎ procentajul alcoolismului in grupul acelora care practicǎ efectiv aceastǎ religie este deosebit de mic. In anii ’80, insǎ, observarea diferitelor grupuri de imigranti in Israel a revelat faptul cǎ problema alcoolismului existǎ realmente la aceastǎ tanǎrǎ natiune. Imigrantii irlandezi in S.U.A., foarte numerosi in secolul al XIX-lea si la inceputul secolului XX, cel mai adesea de origine ruralǎ, au trebuit sǎ facǎ fatǎ unor mari dificultǎti de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, insǎ de la a doua generatie el scade de la 38% la 20%. Comunitǎtile chineze instalate in S.U.A. exercitǎ, din cauza unor traditii culturale foarte vechi, un control familial si social vigilent fatǎ de alcool, control pe care contactele cu civilizatia americanǎ nu l-au stirbit. Atitudinile culturale fatǎ de alcool se exprimǎ in anchetele de opinie publicǎ. Alcoolul simbolizeazǎ si evocǎ mult mai mult reuniunile agreabile si mesele bune decat eventualele decǎderi pe care le poate determina. Chiar dacǎ il respinge pe alcoolic, societatea admite mitul betiei voiase si virile.

Existǎ si factori economici care determinǎ consumul de alcool. Acestia constituie totalitatea elementelor care privesc productia, distributia si consumul de alcool, precum si presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate in acest sector de activitate.

Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorialǎ. A distinge, a defini acesti factori multipli, a preciza modul lor de actiune, a le atribui o valoare sunt operatii dificile, cu atat mai mult cu cat existǎ intotdeauna o intersectare si o interactiune a acestora.

Conceptul de alcoolism-boalǎ cu conotatii bio-psiho-sociale fundamentat in lucrǎrile lui Jellinek este acceptat unanim, persistand insǎ divergente privitoare la definirea lui drept cadru nosologic unitar, atunci cand se apeleazǎ pentru delimitare la criterii generale, medicale, psihologice, socioculturale.

Afirmatia cǎ alcoolismul este o maladie psihosocialǎ, alcoolicul fiind un bolnav care si-a pierdut libertatea de a se abtine de la consumul de bǎuturi alcoolice (Fouquet) corespunde unei realitǎti clinico-psihologice, dar nu si rigorilor unei definitii adecvate conceptual si utilizabile operational in practica medicalǎ (V. Predescu, p.657).

Existǎ o distinctie netǎ intre alcoolismul acut si cel cronic. Alcoolismul acut inseamnǎ intoxicatie etanolicǎ redusǎ de la starea de impregnare alcoolicǎ la betie, semnele ei dispǎrand complet dupǎ eliminarea toxicului. Alcoolismul cronic se manifestǎ in timp si se datoreazǎ unor schimbǎri metabolice importante care regreseazǎ lent si nu totdeauna complet. El genereazǎ complicatii grave, dintre care cele mai frecvente sunt cele ale sistemului nervos si ale aparatului digestiv. Chiar inaintea aparitiei complicatiilor la alcoolicii cronici apar tulburǎri psihice importante, cu repercusiuni grave asupra adaptǎrii sociale si uneori pe plan medico-legal. Alcoolismul cronic implicǎ, cu valoare definitorie, notiunile de tolerantǎ si mai ales de dependentǎ psihicǎ si fizicǎ.

Ca si in cazul altor substante cu potential de adictie consumul cronic de alcool poate duce la aparitia tolerantei care semnificǎ necesitatea cresterii in timp a dozelor de substantǎ pentru realizarea aceluiasi efect. Opusǎ tolerantei este sensibilizarea care presupune realizarea stǎrii de inebriere la cantitǎti din ce in ce mai mici de alcool. Dependenta psihicǎ este mai precoce si semnificǎ necesitatea psihologicǎ imperioasǎ, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool in vederea realizǎrii unei senzatii subiective de confort, pentru reducerea tensiunii psihice. Dependenta fizicǎ este mai tardivǎ si semnificǎ aparitia tardivǎ (dupǎ cel tarziu 24 de ore) a unui sindrm de sevraj (abstinentǎ) atunci cand a fost intrerupt sau redus brusc consumul de alcool. Sindromul de sevraj presupune simptome somatice si psihice complexe, penibile pentru bolnav (tremurǎturi digitale si linguale, transpiratii, etc.) adesea extrem de grave (episoade confuzo-onirice, panǎ la delirum tremens).

Alcoolismul cronic reprezintǎ deci o toxicomanie care are o serie de caracteristici particulare. Astfel, prima sa particularitate o reprezintǎ uzul rǎspandit al substantei, ceea ce face sǎ existe un numǎr extrem de mare de consumatori de alcool, dintre care numai aproximativ 10% ajung la alcoolism cronic. Intervalul de timp necesar pentru instalarea dependentei este mai indelungat in cazul alcoolului, comparativ cu alte substante cu potential adictiv, iar toleranta presupune mǎrirea dozei panǎ la de 3-4 ori doza uzualǎ.

Consumatorii de alcool reprezintǎ deci persoane care folosesc alcool ocazional (sau chiar relativ regulat), incadrandu-se insǎ intr-un pattern normativ de consum, care la randul sǎu variazǎ la diferite grupuri populationale, in diferite medii socio-culturale. La acestia inebrierile nu sunt certe si nu au un caracter constant, nu se noteazǎ consecinte negative pe plan socio-profesional sau familial, nu apar fenomene de tolerantǎ sau dependentǎ.

O categorie aparte o constituie bǎutorii sociali, persoane al cǎror consum de alcool este determinat in mare parte de existenta (in viata lor profesionalǎ sau particularǎ) a unor ocazii care favorizeazǎ consumul, acesta avand deci un caracter mai sistematic decat in cazul simplilor consumatori de alcool. Pentru bǎutorii sociali, alcoolul nu reprezintǎ o necesitate, ci un prilej de relatie socialǎ de microgrup. Pot apǎrea in aceste cazuri fenomene de tolerantǎ, dar nu si de dependentǎ, consumul putand fi sistat fǎrǎ efort deosebit si fǎrǎ consecinte neplǎcute. Frecvent, bǎutorii sociali reprezintǎ o etapǎ in dezvoltarea alcoolismului cronic, ei constituind din acest punct de vedere o populatie cu risc crescut.

Aparitia unor elemente de utilizare patologicǎ a alcoolului cum ar fi abuzul (insotit de consecinte negative socio-profesionale) sau dependenta (psihicǎ si/sau fizicǎ) defineste categoria de alcoolici sociali. Aparitia doar a dependentei psihice, in absenta unor complicatii somatice defineste, in acceptiunea unor autori, categoria de “ bǎutori problemǎ”.

Abaterea de la patternul normativ de consum presupune instalarea unei utilizǎri patologice a alcoolului, care defineste consumatorii abuzivi de alcool. Criteriile care delimiteazǎ aceastǎ categorie sunt urmǎtoarele: pacientul insusi considerǎ cǎ bea prea mult, a incercat sǎ reducǎ sau sǎ intrerupǎ consumul, dar nu a reusit; nu reuseste sǎ-si controleze ingestia de bǎuturi alcoolice, continuand aproape de regulǎ panǎ la inebriere mai mult sau mai putin profundǎ. Familia ii reproseazǎ consumul de alcool si/sau are dificultǎti familiale legate de acesta; are dificultǎti in relatiile interpersonale sau la locul de muncǎ legate de alcool; are probleme judiciare (contraventii, infractiuni) legate de consumul de alcool; are perioade de „black-out”, amnezii circumscrise, totale sau partiale, fǎrǎ pierderea constientei, in conditii de inebriere, devenind frecvent violent in astfel de situatii; are crize convulsive in cadrul intoxicatiilor acute, in absenta unor antecedente comitiale; consumul zilnic de alcool este absolut necesar pentru a face fatǎ solicitǎrilor obisnuite; continuǎ consumul de alcool in pofida unor recomandǎri medicale; bea alcooluri nebuvabile, cheltuieste o parte insemnatǎ a veniturilor sale pentru alcool; prezintǎ complicatii ale intoxicatiei acute; prezintǎ sau a prezentat simptome de sevraj si/sau complicatii somatice (gastritǎ, steatozǎ hepaticǎ, cirozǎ hepaticǎ, neuropatie perifericǎ). Se acceptǎ cǎ existenta a douǎ dintre criteriile enumerate face diagnosticul probabil, el fiind cert cand sunt intrunite trei dintre ele.

Definirea alcoolismului cronic constituie domeniul a numeroase controverse, comitetul de experti O.M.S. (Edwards, Gross, Keller, Moser, Room) recomandand chiar evitarea termenului in nomenclaturǎ si clasificarea problemelor legate de alcool, domeniu pentru care au fost propuse douǎ concepte (1977, 1981):

incapacitǎtii legate de consumul de alcool – notiune largǎ care include toate consecintele abuzului alcoolic, cu sau fǎrǎ existenta dependentei alcoolice, de la consumatorii excesivi de alcool, la conduitele de alcoolizare, acestea din urmǎ semnificand un proces patologic aflat incǎ in stadiul infraclinic;

sindromul de dependentǎ alcoolicǎ – notiune cǎreia ii sunt recunoscute anumite lacune, dar care isi propune sǎ reflecte o realitate psiho-biologicǎ, fǎrǎ conotatii sociale care au caracter mai mult sau mai putin arbitrar.

Diagnosticul sindromului de dependentǎ alcoolicǎ presupune existenta unor simptome care exprimǎ perturbarea comportamentului fatǎ de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale, rezistentǎ la “ intǎrirea negativǎ” a alcoolizǎrii, pacientul continuand sǎ bea in acelasi mod, in pofida consecintelor nefaste individuale si socio-familiale resimtite), simptome care corespund unor tulburǎri psiho-biologice (semne si simptome de sevraj, ingestia de alcool in scopul atenuǎrii disconfortului provocat de sevraj, fenomenul de tolerantǎ).

Termenul de alcoolism cronic se mentine totusi in acceptiunea curentǎ semnificand o tulburare de comportament cu determinism complex, socio-psihologic si biologic, manifestatǎ prin consum repetat si excesiv de alcool, cu repercusiuni individuale, afectand sǎnǎtatea psihicǎ si somaticǎ a bǎutorului, precum si relatiile sale familiale si profesionale, statutul sǎu economic si social.

Criteriile diagnostice cvasiunanim recomandate implicǎ fenomene clinice de utilizare patologicǎ a alcoolului, existenta tolerantei si a dependentei (cu aparitia simptomelor de sevraj in orice imprejurare care determinǎ sistarea sau reducerea consumului), precum si aparitia complicatiilor somatice.

Tipul si cantitatea de bǎuturǎ sunt putin relevante pentru diagnosticul de alcoolism cronic, la fel ca si durata consumului, date fiind diferentele individuale in privinta sensibilitǎtii la alcool, a vitezei lui de metabolizare, a vitezei cu care se instaleazǎ toleranta si dependenta si a intervalului de timp in care apar complicatiile.

Instalarea alcoolismului presupune un proces progresiv si multidimensional, ordonarea semnelor si simptomelor avand un grad mare de variabilitate individualǎ (Jellineck, Lundquist). Nu existǎ o progresie inevitabilǎ de la un stadiu la altul, in fiecare etapǎ existand posibilitatea unei stabilizǎri sau chiar a revenirii la un stadiu anterior (Van Dijk,1972; Girici,1975; Edwards,1977).

1.2 Clasificarea alcoolismului

Polimorfismul manifestǎrilor clinice si multitudinea problemelor de ordin psiho-social cu implicatii etiologice pentru consumul abuziv de alcool au determinat numeroase incercǎri de clasificare prin stabilirea unor tipologii variate sau prin diferentieri in functie de stadialitatea procesului. Pe considerente clinice si etiologice, Fouquet (1948) a propus urmǎtoarea clasificare a alcoolismului:

Alcoolite – la cei care beau din obisnuintǎ (sau pentru completarea ratiei calorice, considerent care are o acceptiune limitatǎ). Pacientii sunt in general de sex masculin, ei consumǎ zilnic alcool in cadrul microgrupului socio-familial, inebrierile fiind destul de rare. Debutul consumului este in general precoce, in adolescentǎ. Anumite profesiuni sunt mai expuse (in alimentatia publicǎ, in industria bǎuturilor alcoolice, etc.) si existǎ factori favorizanti socio-culturali (microgrupul, inabilitatea organizǎrii timpului liber, etc.). Depistarea acestor cazuri este in general tardivǎ, legatǎ cel mai des de un incident pentru care alcoolul este un factor favorizant.

Alcooloze – care se instaleazǎ pe fondul unei personalitǎti nevrotice, putand fi singura manifestare aparentǎ a stǎrii morbide. Debutul consumului are loc la varsta adultǎ, este de obicei progresiv, insotit de episoade depresive. Mai rar, se noteazǎ un debut brutal, cu caracter reactiv. Evolutia imediatǎ este favorabilǎ, dar recǎderile sunt frecvente, prognosticul fiind rezervat. Depistarea este mai facilǎ, pacientii solicitand frecvent sprijin medical din proprie initiativǎ. Atunci cand consumul de alcool se instaleazǎ la o personalitate psihopatǎ, debutul este mult mai precoce (in adolescentǎ, chiar in copilǎrie) si se noteazǎ frecvent stǎri de betie patologicǎ.

Somalcooloze – care apar in contextul unor psihoze acute sau cronice (psihozǎ maniaco-depresivǎ, schizofrenie). Ameliorarea stǎrii psihice are drept consecintǎ si reducerea sau chiar sistarea consumului de alcool.

Cea mai rǎspanditǎ este clasificarea lui Jellinek (1960) care descrie mai multe tipuri de alcoolism, definindu-le caracteristicile:

Alcoolismul alfa presupune o dependentǎ psihologicǎ fatǎ de alcool la care subiectul recurge „simptomatic” si episodic, in situatia de stres sau ca urmare a unor suferinte fizice, in scop tranchilizant si euforizant; la baza acestui tip de alcoolism existǎ o organizare nevroticǎ a personalitǎtii; existǎ posibilitatea abtinerii, consumul nu este progresiv, se mentine controlul, nu apar fenomene de sevraj.

Alcoolismul beta presupune o perioadǎ indelungatǎ de ingestie, care are drept urmare aparitia unor complicatii somatice (digestive, hepatice, neurologice), a unui deficit nutritional; consumul de alcool se face in virtutea unor obiceiuri socio-culturale, sistarea lui este posibilǎ si de obicei lipsitǎ de tulburǎri de sevraj.

Alcoolismul gamma presupune o dependentǎ fizicǎ certǎ, sistarea consumului determinand simptomatologie de sevraj; cresterea tolerantei tisulare fatǎ de alcool duce la consum progresiv cantitativ, apare pierderea controlului asupra cantitǎtii ingerate; comportamentul bolnavului are implicatii socio-familiale importante.

Alcoolismul delta semnificǎ consum continuu de alcool, reducerea sau suprimarea lui pe termen foarte scurt (1-2 zile) ducand la aparitia simptomatologiei de sevraj.

Alcoolismul epsilon este superpozabil cu dipsomanie gravǎ.

Subliniind cǎ notiunea de dependentǎ este elementul esential care diferentiazǎ diversele forme de alcoolism cronic, Lereboullet (1980) considerǎ cǎ stadiile alfa si beta descrise de Jellinek corespund notiunii de bǎutor excesiv, stadiile gamma si delta implicand dependentǎ propriu-zisǎ care se manifestǎ diferit, in functie de habitudinile nationale de consum:

In tǎrile latine, consumul cotidian (in general de vin) este repartizat pe parcursul intregii zile, pacientul fiind capabil sǎ-si limiteze ingestia in vederea evitǎrii inebrierii; el nu reuseste insǎ sǎ intrerupǎ ritmul ingestiei si fenomenele de sevraj sunt prezente dimineata, cedand dupǎ prima administrare de alcool;

In tǎrile anglo-saxone, alcoolizarea se bazeazǎ mai ales pe bǎuturi distilate, dependenta psihologicǎ fiind primordialǎ si alcoolul fiind folosit mai ales ca tranchilizant; se noteazǎ cel mai frecvent alcoolism beta si gamma; alcoolizarea este masivǎ vesperal, la sfarsitul sǎptǎmanii, inebrierea este aproape regulǎ, atat la bǎrbati cat si la femei, mediul fiind tolerant; existǎ posibilitatea ca pacientii sǎ mentinǎ sobrietate cateva zile sau chiar cateva sǎptǎmani.

Trebuie mentionatǎ tendinta contemporanǎ, mai ales la populatia tanǎrǎ si in straturile sociale cu nivel economic ridicat, cǎtre alcoolizǎri episodice, mai mult sau mai putin masive, deseori panǎ la inebriere cu frecventǎ variabilǎ.

Mayer Gross si colaboratorii sǎi (1970) propun o clasificare a tipurilor de alcoolism superpozabilǎ in mare mǎsurǎ cu cea a lui Jellinek. Ei descriu ca formǎ separatǎ alcoolismul simptomatic in care consumul de alcool este secundar unei tulburǎri nevrotice, psihotice sau organice, primele semne de impregnare etanolicǎ evoluand cu simptomatologia psihicǎ subiacentǎ. In aceste cazuri, tratamentul trebuie sǎ se adreseze in primul rand tulburǎrilor psihice, dar instituirea lui este conditionatǎ de rezolvarea problemei alcoolului. Acest punct de vedere redevine actual in demersurile teoretice (dar cu implicatii clinico-terapeutice) ale unor autori contemporani (Cavenar si Brodie, 1983), care propun diferentierea conceptualǎ a alcoolismului primar de cel secundar (in sensul lui Shuckit si Winokur), cu sublinierea cǎ nu este vorba de forme care se exclud mutual, ci dimpotrivǎ, de obicei coexistǎ la acelasi pacient.

In cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patternul de comportament in sine fatǎ de alcool, care nu este rezultatul unei tulburǎri afectiv-cognitive sau de personalitate, ci semnificǎ mai curand o paradigmǎ comportamentalǎ bazatǎ probabil pe comportamente transmise genetic si relativ independentǎ de ambiantǎ.

Alcoolismul secundar semnificǎ acelasi comportament autodistructiv de utilizare a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (boalǎ afectivǎ, schizofrenie), al unei tulburǎri de personalitate sau al unui conflict nevrotic.

Au existat incercǎri de clasificare in sfera alcoolismului, pe baza trǎsǎturilor de personalitate ale alcoolicilor, pentrul studiul cǎrora au fost folosite inventare si chestionare de personalitate, precum si teste obiective si mǎsuri comportamentale.

Emery (1960) delimita bǎutori „sociali”, „reaparativi” si „indulgenti”. Blum (1966) a sugerat o tipologie bazatǎ pe stadiile de dezvoltare psiho-sexualǎ, Sanford (1967) propune o tipologie functionalǎ, ingestia de alcool fiind „evitantǎ”, „facilitativǎ” sau „integrativǎ”.

O formǎ clinicǎ particularǎ, acceptatǎ de multi autori o constituie alcoolismul feminin, cel mai des solitar si secret, controlat cu pudoare, in virtutea unor norme sociale si antrenand un sentiment de culpabilitate.Se considerǎ cǎ abuzul cronic de alcool la femeie apare de obicei pe fondul unei organizǎri nevrotice, reprezentand compensarea unui dezechilibru, a unei conduite de esec.

Deshaies (1963) descrie o formǎ impulsivǎ (in care pulsiunea antreneazǎ satisfacerea imediatǎ, fǎrǎ luptǎ), o formǎ compulsivǎ (caracterizatǎ prin luptǎ, anxietate, culpabilitate) si forme mixte (in care alterneazǎ fazele impulsive cu cele compulsive).

Datele unor studii mai recente (Allan si Cooke, 1986) atestǎ extinderea consumului abuziv de alcool la femei, relatia dintre alcoolismul feminin si circumstantele existentiale pǎrand a fi de interdependentǎ si influentare reciprocǎ, in sensul cǎ, de multe ori, ambele apar drept consecinte ale unei tulburǎri de personalitate cu comportament impulsiv si agresiv. Trebuie mentionatǎ frecventa relativ scurtǎ a politoxicomaniei la femeile alcoolice, abuzul de alcool complicandu-se in aproximativ o treime din cazuri cu alte toxicomanii medicamentoase (Schuckit si Morrisey, 1979).

Ca particularitate evolutivǎ, trebuie subliniat cǎ alcoolismul degradeazǎ mai repede si mai profund femeia, atat biologic, cat si ca statut social si familial.

Bǎuturile alcoolice sunt definite ca solutii apoase de alcool etilic care contin arome, se obtin mai des prin fermentatie, proces biochimic complex comportand mai multe etape in care hidrantii de carbon se transformǎ in etanol. El se produce sub influenta unor enzime ale anumitor microorganisme foarte rǎspandite in naturǎ, in special drojdii. Aceasta explicǎ fermentatia spontanǎ a anumitor produse. Hidratii de carbon de diferite tipuri ca: glucoza, fructoza, zaharoza, amidonul, celuloza sunt prezenti in numeroase produse vegetale, cum sunt sucurile de fructe, tuberculii, cerealele, etc.

Fermentatia alcoolicǎ necesitǎ o temperaturǎ optimǎ in jur de 30۫ C. Rezultǎ dioxid de carbon si un lichid cu un continut de 3-20% alcool. In acest mod se obtine vinul cu 9-14% alcool, din mustul de struguri. Berea provine din fermentatia grǎuntelor de orz supuse in prealabil unui proces de germinare artificialǎ care transformǎ amidonul in glucozǎ fermentabilǎ. Ea contine 2-85% alcool si adaos de hamei pentru aromǎ si gust, dar si pentru controlul fermentatiei; un litru contine aproximativ 40g alcool pur, 40g de glucide si 4g de proteine.

Cidrul este un produs de fermentatie a mustului proaspǎt de mere. Are o concentratie de 5% alcool; se obtine si un cidru dulce cu 2-3% alcool; similar se obtine si o bǎuturǎ din pere.

Hidromulul rezultǎ prin fermentatia mierii de albine in solutie apoasǎ.

Bǎuturile distilate, cu o concentratie mai mare de alcool decat a celor provenite prin fermentare se obtine prin vaporizarea alcoolului urmatǎ de condensarea lui prin rǎcire. Alcoolul concentrat, de 40-60% a fost multǎ vreme remediul miraculos, rar si scump. Rachiul si coniacul se obtin prin distilarea vinului. Tuica (palinca) rezultǎ prin distilarea produselor de fermentare a prunelor. Vodca este obtinutǎ prin distilarea alcoolului provenit prin fermentarea cerealelor. Ginul este obtinut prin distilarea mustului fermentat de cereale, la care se adaugǎ boabe de ienupǎr. Romul se obtine prin distilarea sucului sau melasei fermentate de trestie de zahǎr sau din alcool rafinat si adaosuri de arome sintetice. Aperitivele pe bazǎ de vin (Cinzano si Porto) au un continut de 15-23% de alcool; cocktail-urile sunt amestecuri de bǎuturi distilate la care concentratia mare de alcool este gustativ camuflatǎ prin diverse ingrediente.

1.3. Stadii in dezvoltarea alcoolismului

Pentru a obtine o imagine adecvatǎ si completǎ asupra dependentei de alcool este necesar sǎ realizǎm o scurtǎ prezentare a acestor faze. Primul care a realizat aceastǎ prezentare a fost Jellinek in lucrarea “Alcoolul – concept de boalǎ”. Se evidentiazǎ astfel, evolutia dependentei, etapele pe care le parcurge o persoanǎ in procesul de trecere de la consumul ocazional si cel social al alcoolismului la etapa consumului excesiv.

1. Faza prealcoolicǎ este cea in care se pregǎteste terenul. Aceasta dureazǎ intre cateva luni si doi ani, timp in care se cautǎ motivatii si circumstante pentru a consuma alcool. In aceastǎ perioadǎ creste toleranta si importanta bǎuturii pentru persoana respectivǎ. Aceastǎ fazǎ are douǎ stadii: betia ocazionalǎ si betia permanentǎ.

2. Faza prodromalǎ este cuprinsǎ intre sase luni si patru ani. Apare aviditatea dupǎ primele pahare, consumul in secret pentru a pǎrea cǎ nu consumǎ mai mult decat ceilalti, tulburǎri de memorie. Aceastǎ fazǎ este anuntatǎ de primul semn al alcoolismului –palimpsestul alcoolic– adicǎ perturbarea memoriei, pierderea capacitǎtii de reproducere a detaliilor. Aceasta marcheazǎ cresterea apetentei pentru alcool, chiar instalarea sentimentului de culpabilitate. In acelasi timp creste si cantitatea de alcool ingeratǎ.

3. Faza crucialǎ se instaleazǎ cand persoana pierde controlul, apǎrand necesitatea fizicǎ de a bea; unele conflicte cu colegii, familia; apar manifestǎri de sevraj, scade capacitatea sexualǎ; apare izolarea. In aceastǎ perioadǎ se manifestǎ rationalizarea comportamentului fatǎ de alcool, perturbǎri ale structurii de personalitate, idei de grandoare, exacerbarea agresivitǎtii, episoade de culpabilitate urmate de abstinentǎ totalǎ, tendinta de izolare fatǎ de mediul familial, pǎrǎsirea serviciului, neglijarea alimentatiei.

4. Faza cronicǎ se caracterizeazǎ prin ingerarea motivatǎ a bǎuturii, ebrietate in timpul zilei, scǎderea capacitǎtii cognitive si a tolerantei la alcool. Tot in aceastǎ perioadǎ apar psihozele alcoolice.

Scoala sovieticǎ de psihiatrie (Portnov si Piatnitkaia,1973) delimiteazǎ trei stadii in delimitarea alcoolismului:

Stadiul neurastenic – cu fenomene de dependentǎ psihologicǎ si simptomatologie nevroticǎ polimorfǎ, in care disabilitǎtile cognitive datorate consumului de alcool contureazǎ un tablou astenic sau asteno-depresiv;

Stadiul toxicomanic – cu dependentǎ fizicǎ si modificǎri de personalitate de tip pseudopsihopatic;

Stadiul encefalopat – cu accidente psihotice frecvente si deteriorare progresivǎ.

Clinica alcoolismului

Intoxicatia alcoolicǎ acutǎ. Ingestia de alcool etilic produce manifestǎri clinice care depind de doza ingeratǎ, de viteza cu care a fost absorbitǎ, precum si de susceptibilitatea individualǎ. Se acceptǎ cǎ alcoolemiile care depǎsesc un g ‰ corespund unei alcoolizǎri patologice. Aspectele clinice diferǎ in functie de aparitia intoxicatiei acute la un individ sǎnǎtos, in mod accidental, la un individ care are „probleme legate de alcool” (bǎutor-problemǎ), la un consumator abuziv sau la un dependent de alcool.

Betia simplǎ determinǎ tulburǎri psihice mai mult sau mai putin evidente care se pot grupa in trei faze:

a)     faza de excitatie intelectualǎ si psihicǎ generalǎ, cu logoree, euforie, inlocuite uneori de iritabilitate, retragere. Modificǎrile sunt in general putin sezizabile pentru subiect si chiar pentru anturaj;

b)    faza de ebrietate, cu incoordonare motorie cu simptomatologie cerebeloasǎ (mers atoxic, tulburǎri de echilibru, imprecizie in miscǎri) si obnubilare intelectualǎ (ideatie lentǎ, imprecisǎ, incorectǎ), tulburǎri emotional-instinctuale si vegetative (crize de ras sau plans, atitudini provocatoare erotice, manifestǎri coleroase, tahicardie, congestie sau paloare facialǎ);

c)     faza de paralizie sau anestezie (Magnan) care corespunde unui somn mai mult sau mai putin profund, putand merge panǎ la comǎ (betie comatoasǎ). Subiectul devine insensibil la stimulǎri exterioare; se noteazǎ hiporeflexie osteo-tendinoasǎ, hipoestezie, hipotermie, respiratie stertoroasǎ, incontinentǎ urinarǎ. La alcoolemie mai mare de 5g ‰ existǎ risc letal in absenta ingrijirilor medicale. Somnul dureazǎ de obicei cateva ore si trezirea este penibilǎ cu cefalee, greatǎ, disconfort geeneral.

In literatura contemporanǎ apare descrisǎ separat betia amnezicǎ (the alcoholic blackout) care poate apǎrea atat la dependentii cat si la non-dependentii de alcool, cu caracter sistematic sau intamplǎtor. Ea este determinatǎ de ingestia unei cantitǎti mai mari de alcool sau chiar a unei cantitǎti care in mod obisnuit nu determinǎ inebriere, atunci cand existǎ o sensibilitate particularǎ a individului innǎsutǎ sau dobanditǎ. Este o betie acutǎ, relativ profundǎ, comportament extrem de dezordonat, neinfluentabil de anturaj, cu intentii si acte absurde, uneori extrem de periculoase, urmatǎ de amnezia totalǎ a episodului sau de rememorarea interioarǎ fragmentarǎ si neclarǎ.

Betia acutǎ patologicǎ apare de regulǎ la „bǎutorii problemǎ”, la cei dependenti de alcool si se distinge printr-un mare potential de periculozitate. Ea constituie o stare de confuzie care apare la indivizii cu anumite predispozitii psihopatologice dupǎ ingerarea unor cantitǎti relativ mici de bǎuturi distilate (100-150ml) sau la consumatorii cronici de alcool, dupǎ consumul rapid al unei cantitǎti importante de bǎuturǎ. Durata variazǎ de la cateva minute la mai multe ore (24-48 ore).

Garnier (1890) a descris trei tipuri de betie patologicǎ:

a)     betia excito-motorie in care individul devine agresiv, violent, cu impulsuri verbale si motorii necontrolate, cu manifestǎri clastice, actiuni homicidare. In zilele noastre, acest tip de betie apare relativ frecvent la tineri, mai ales cand sunt constituiti in grup si se asociazǎ si altǎ toxicomanie;

b)    betia halucinatorie presupune halucinatii vizuale, auditive, uneori si olfactive, cu continut generator de anxietate pe fondul unor tulburǎri de constientǎ, care o apropie de alte episoade confuzo-onirice din cursul alcoolismului cronic;

c)     betia delirantǎ presupune o stare crepuscularǎ in cursul cǎreia contactul cu ambianta se pierde progresiv, instalandu-se fenomene delirante, al cǎror mecanism este intuitiv si imaginativ.

In cadrul betiei patologice, se descrie si o formǎ de betie de tip maniacal si o betie depresivǎ (Feline,1982):

d)    betia de tip maniacal se caracterizeazǎ prin expansivitate, euforie, logoree, uneori idei de grandoare, gesturi turbulente; individul nu suportǎ opozitia celorlalti, trecand frecvent la manifestǎri osile, coleroase;

e)     betia depresivǎ poate confirma sau releva, in conditiile alcoolizǎrii acute, tulburǎri de dispozitie preexistente. Dispozitia depresivǎ este insotitǎ de ruminatii privind frustrǎri si esecuri trǎite; pot apǎrea idei de suicid si ingestia de alcool, generand reducerea inhibitiei, poate facilita comiterea actului.

Atitudinea terapeuticǎ in cazurile de intoxicatie alcoolicǎ acutǎ cu implicatii psihiatrice presupune ca principiu fundamental, un examen medical concret in vederea excluderii unei alte stǎri patologice subiacente sau concomitente – traumatism cranio-cerebral, afectiuni vasculare cerebrale, neuroinfectii, complicatii metabolice. Se recomandǎ mentinerea pacientului sub supraveghere panǎ la disparitia principalelor tulburǎri somato-psihice, dozandu-se concomitent alcoolemia, glicemia, ionograma sanguinǎ.

Sindromul de intoxicatie alcoolicǎ cronic.

Consumul cronic de bǎuturi alcoolice determinǎ aparitia tulburǎrilor psihice si somatice, ca urmare a efectelor toxice directe si indirecte ale substantei, la nivelul diferitelor tesuturi si organe. Modificǎrile pe care le presupune consumul cronic abuziv de alcool se reflectǎ pe plan comportamental, in mediul socio-familial si profesional. Se noteazǎ in primul rand tulburǎrile de dispozitie pe fondul unei bune-dispozitii superficiale, nejustificate, apǎrand iritabilitate, irascibilitate, manifestǎri coleroase. Matinal, predominǎ anxietatea, morozitatea, care sunt atenuate de obicei de prima absorbtie de alcool. Relativ precoce apar tendinte impulsive, care determinǎ pacientul sǎ actioneze in acord cu instinctele sale primitive, cu dispozitia de moment. Sentimentele de culpabilitate prezente mai ales in prima perioadǎ genereazǎ un comportament excesiv de binevoitor in aparentǎ, dar instabilitatea dispozitiei se exprimǎ frecvent prin treceri bruste cǎtre opozitionism, ostilitate, afirmare directǎ a resentimentelor. Declinul etic incepe sǎ se manifeste prin minciunǎ, furt, inselǎtorie din dorinta de a se prezenta intr-o luminǎ cat mai favorabilǎ, blamandu-i pe ceilalti si invocand circumstante care il defavorizeazǎ. Apar tulburǎri intelectuale relativ tardiv: perturbǎri ale gandirii abstracte, ale capacitǎtii de conceptualizare, deficite de memorie, deficit in analiza informatiei, disfunctii motorii si perceptuale; tulburǎri digestive (anorexie, greatǎ matinalǎ care determinǎ aparitia unei gastrite etilice); tulburǎri de somn si tulburǎri sexuale.

Sindromul de sevraj alcoolic.

Sistarea sau reducerea considerabilǎ, voluntarǎ sau fortuitǎ a ingestiei de alcool duce la sindromul de sevraj alcoolic. Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de cǎtre Wernicke si confirmat ulterior de numeroase cercetǎri. Studii mai recente (Salum si colaboratorii sǎi, 1972; Stending-Lindberg si Rudy, 1980; Ardouin, 1981) evidentiazǎ posibilitatea aparitiei simptomatologiei de sevraj panǎ la intensitatea clinicǎ cea mai dramaticǎ (delirum tremens), in conditiile existentei unei alcoolemii mari, dar probabil mai micǎ decat cea obisnuitǎ la pacientul respectiv. Existǎ deci posibilitatea ca in zilele care precedǎ aparitia simptomatologiei clinice consumul de alcool sǎ scadǎ, fǎrǎ sǎ fie complet sistat si concomitent sǎ scadǎ toleranta, dependenta crescand.

Aparitia unor afectiuni medicale, infectioase, digestive sau traumatice constituie, dupǎ diferite cercetǎri cauza declansǎrii tulburǎrilor in 30-80% din cazuri.

1.4. Consecinte ale consumului de alcool

Din punct de vedere farmacocinetic, alcoolul se absoarbe aproape in intregime si se metabolizeazǎ in ficat in proportie de 90%; rata de metabolizare este de 7-10 g pe orǎ, iar aceasta scade in cazul afectiunilor hepatice. Instalarea efectelor psihosomatice secundare consumului cronic de etanol (toleranta si dependenta) este direct proportionalǎ cu durata consumului si cantitǎtile consumate.

In ceea ce priveste complicatiile somatice si fiziologice datorate consumului de alcool, in practicǎ se remarcǎ urmǎtoarele:

la nivel SNC pot apǎrea convulsii, stǎri confuzionale, psihoze toxice, sindrom Korsakoff, encefalopatia Wernike-Kosakoff, polinevrita perifericǎ, nevrita opticǎ;

la nivelul aparatului digestiv apar gastrite toxice, ulcere, pancreatitǎ, hepatitǎ cronicǎ, cirozǎ hepaticǎ, deficiente vitaminice complexe, hipoproteinemii, absenta vitaminei B1 responsabilǎ de encefalopatie, crize hipoglicemice, anemie secundarǎ, deficit proteic;

efecte cardiovasculare-cardiomiopatie;

alterarea functiilor imunitare, risc crescut de cancer, accidente vasculare, TBC;

traumatisme cranio-cerebrale;

susceptibilitate la infectii mult mai mare;

sindromul alcoolic fetal – consumul excesiv de alcool influenteaza greutatea copilului la nastere, greutatea placentei, numarul de copii nǎscuti morti.

Semnele somatice au in vedere un facies hiperemic, transpiratii, tremurǎturi ale extremitǎtilor, tahicardie, hipo sau hipertensiune arterialǎ, febrǎ, greturi, vǎrsǎturi, diaree, tegumente si mucoase deshidratate, semne de polineuropatie.

Consumul de alcool are consecinte nefaste si la nivel psihologic, accentuand trǎsǎturile personalitǎtii antisociale, anxioase, depresive si se asociazǎ personalitǎtii de tip borderline, unei disforii labile, suspiciozitǎtii violentei. Aceste complicatii se referǎ la:

crizele convulsive de sevraj care pot fi de sine stǎtǎtoare, sau pot apǎrea in cadrul sindromului de sevraj. Acestea pot apǎrea intr-o perioadǎ de la 24-72 de ore de la incetarea consumului;

tulburǎri psihotice, cum este halucinoza alcoolicǎ Wernicke;

tulburǎri amnestice persistente induse de alcool – sindromul amnestic;

dementa alcoolicǎ;

paranoia alcoolicǎ;

sindromul alcoolic fetal;

depresia care poate fi expresia unei tulburǎri de dispozitie ca reactie la consecintele dependentei de alcool pe plan social, familial, profesional;

tulburǎri de personalitate organicǎ care sunt de fapt tulburǎri comportamentale: violentǎ, agresivitate, scǎderea capacitǎtii de control al instinctelor;

tulburǎri organice de dispozitie;

tulburǎri anxioase;

tulburǎri psihotice;

tulburǎri psihice asociate: deteriorarea personalitǎtii, comportament suicidar, scǎderea functiei sexuale (disfunctii erectile, ejeculare intarziatǎ), gelozia patologicǎ, halucinoza alcoolicǎ.

La aceste tulburǎri psihosomatice se adaugǎ o serie de simptome de naturǎ psihosocialǎ cum ar fi izolarea si retragerea din relatiile interpersonale, aparitia unui sentiment general de deznǎdejde, culpabilitate, cresterea criminalitǎtii globale (violuri, molestarea copiilor, tentativǎ de crimǎ sau chiar crime), cresterea numǎrului de accidente rutiere, cresterea numǎrului de tentative de suicid.

1.5. Tratamentul in alcoolism

Tratamentul implicǎ in egalǎ mǎsurǎ pacientul si personalul medical si cuprinde cateva etape: educatia, motivarea pacientului sǎ accepte planul terapeutic, incurajarea personalului sǎ lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool in schema generalǎ de tratament si facilitarea transferului in alte sectii pentru tratament specific.

Nu existǎ un algoritm terapeutic comun tuturor pacientilor alcoolici. Planul terapeutic constǎ in a propune fiecǎrui subiect, cu maximum de suplete posibilǎ, un larg evantai de metode a cǎror utilizare depinde de: personalitatea subiectului, tipul de relatie cu alcoolul, gradul sǎu de motivare, momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, prezenta/absenta tulburǎrilor mintale asociate.

Scopul acestor metode, conditie necesarǎ dar nu suficientǎ a succesului terapeutic, este obtinerea si mentinerea prelungitǎ a abstinentei totale, in cazul in care existase dependentǎ sau abuz. Reintoarcerea la un consum moderat pare imposibilǎ la alcoolicii dependenti. Ea nu a fost deocamdatǎ propusǎ decat in cadrul programelor comportamentale in caz de consum abuziv fǎrǎ dependentǎ. Strategia terapeuticǎ, pe termen mediu si lung, vizeazǎ sǎ intǎreascǎ beneficiile multiple ale sevrajului mentinut.

In mod clasic terapia alcoolismului este conceputǎ ca o curǎ ale cǎrei etape le voi trece pe scurt in revistǎ:

Pre-cura este un timp pregǎtitor a cǎrui importantǎ e fundamentalǎ. Este un timp medical si psihoterapeutic ale cǎrui principii esentiale sunt urmǎtoarele:

stabilirea unei relatii de incredere, permitand libertatea de expresie, evitand pericolul unor atitudini autoritare culpabilizante si atitudinile de ingǎduintǎ excesivǎ ineficace;

bilantul psihologic si somatic al comportamentului alcoolic (vechimea si tipul relatie cu alcoolul, bilantul afectǎrilor somatice, psiho-afective, familiale, sociale legate de alcool);

psihoterapia explicativǎ favorizeaza luarea la cunostintǎ (intelegerea) a abuzului sau dependentei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, gǎsirea unei motivatii pentru abstinentǎ.

Aceastǎ pre-curǎ poate fi mai lungǎ sau mai putin lungǎ. Trecerea la curǎ, la un subiect nemotivat, poate fi amanatǎ si timpul pregǎtitor se poate dovedi eficace prin contactele stabilite cu familia sau prin punerea in legǎturǎ cu grupuri de vechi bolnavi.

Cura de sevraj. Strategia terapeuticǎ a curei, dupǎ cele mai multe opinii, este mult mai usor realizatǎ in mediul spitalicesc decat in ambulator; ea permite aplicarea mai completǎ a metodelor medicale si psihoterapeutice. Cura implicǎ un proiect clar de abstinentǎ care a fost prezentat pacientului, explicat si inscris in timp. Sevrajul de alcool este total si imediat. In afara rehidratǎrii suficiente pe cale oralǎ, vitaminoterapia B, pe cale intramuscularǎ, prescrierea medicamentelor psihotrope este indispensabilǎ. Acest tratament substitutiv are drept tintǎ prevenirea incidentelor si accidentelor sevrajului si asigurarea unui confort psihologic pacientului. Produsele folosite sunt foarte variabile; benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta-blocante.

Cura de dezgust – terapia aversivǎ. Derivatǎ din tehnicile comportamentale, ea constǎ teoretic in a crea o aversiune fatǎ de alcool prin folosirea unei substante cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehidǎ. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt esetiale. Metodele psihoterapeutice de grup constau in reuniuni didactice referitoare la alcoolism, vizand deculpabilizarea, revalorizarea narcisicǎ, stǎpanirea comportamentului alcoolic si diverse tehnici de grup mai mult sau mai putin structurate (jocuri de rol, psihodrame, grupuri psihoterapeutice de inspiratie analiticǎ).

Obiectivul esential in cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbalǎ a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de sustinere are primul loc in cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare si mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) vizand reintoarcerea eventualǎ la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependenti.

Post-cura. Ingrijirea pe termen lung. Acest timp esential al ingrijirii, fǎrǎ indoialǎ cel mai putin codificat, conditioneazǎ prognosticul comportamentului alcoolic. Ingrijirea implicǎ o relatie neintreruptǎ si prelungitǎ cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la:

chimioterapie. Locul tratamentelor chimioterapeutice in timpul postcurei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele in special, trebuie sǎ fie reduse progresiv, apoi intrerupte la capǎtul a cateva sǎptǎmani dacǎ sevrajul este mentinut. Obtinerea si mentinerea sevrajului total de alcool, intǎrit de ingrijirea psihoterapeuticǎ antreneazǎ, in 80% din cazuri, vindecarea tulburǎrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizǎrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificǎri de caracter, comportament heteroactiv). Unele tratamente chimioterapeutice pot diminua apetitul pentru alcool.

Psihoterapiile in alcoolism

Multiple metode sunt utilizate, cateodatǎ simultan in cursul post-curei la alcoolici. Ele fac apel, in functie de personalitatea fiecǎrui pacient, la tehnici diverse, dintre care nici una nu poate fi estimatǎ global ca superioarǎ celorlalte pe ansamblul cazurilor.

Printre metodele individuale ale psihoterapiei in cursul post-curei la alcoolici se regǎsesc urmǎtoarele: psihoterapia de sustinere, psihoterapia cognitivǎ, psihoterapia analiticǎ, relaxarea, terapii comportamentale. Dintre psihoterapiile de grup enumerǎm: grupe de fosti bolnavi, bǎutori, grupe de discutii, grupe de informatie, psihodrame, analize tranzactionale, terapii familiale sistemice sau analitice. Existǎ si psihoterapii institutionale: centre de post-curǎ, socioterapie, ergoterapie.

Trebuie subliniatǎ imposibilitatea de a codifica o strategie terapeuticǎ univocǎ, aplicabilǎ tuturor pacientilor. Diversitatea metodelor propuse rǎspunde heterogenitǎtii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect in parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic in functie de gravitatea si de tipul de alcoolism (abuz sau dependentǎ, formǎ intermitentǎ sau permanentǎ), de personalitatea de bazǎ, de mediul socio-familial, de prezenta sau absenta unei patologii mintale asociate.

Tratamentul cu cel mai bun prognostic pe termen lung (Vaillant) presupune:

cura de sevraj in mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism;

selectia pacientilor admisi;

post-curǎ energicǎ si prelungitǎ;

ingrijire simultanǎ in cadrul familiei;

utilizarea terapiilor comportamentale;

administrare prelungitǎ de disulfiram;

absenta unei patologii primare mintale;

un statut conjugal si socio-profesional stabil;

interventia elementelor vitale pozitive.

Interventia psihologului in alcoolism. Prin multitudinea factorilor implicati in etiopatogenia sa, alcoolismul necesitǎ o abordare terapeuticǎ complexǎ, amplǎ si de lungǎ duratǎ care trebuie sǎ cuprindǎ interventiile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boalǎ nu va fi eficientǎ decat avand in vedere individualitatea cazului, relatiile interpersonale stabilite in cadrul familiei si mediului social, mecanismele de apǎrare, fondul premorbid al bolnavului si factorii situationali. Indiferent de tipul de psihoterapie folosit, principiile generale ale interventiei psihologice vizeazǎ parcurgerea unor pasi obligatorii:

stabilirea unei aliante terapeutice;

controlul fenomenului de contratransfer;

identificarea cauzelor care determinǎ consumul de alcool;

depǎsirea mecanismului de negare folosit in principal de pacient printr-o interventie care sǎ il determine sǎ-si recunoascǎ boala;

identificarea valorilor si resurselor pacientului in vederea stabilirii unor parghii motivationale pe termen lung;

dezvoltarea unor strategii noi de adaptare si a abilitǎtilor sociale;

alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile si adaptate fazelor de curǎ in care se prezintǎ pacientul;

ajutarea pacientului sǎ se inteleagǎ mai bine, sǎ-si clarifice conflictele si sǎ-si planifice realist comportamentele;

consiliere, psihoterapie suportivǎ, cognitiv-comportamentalǎ, sugestivǎ, rational-emotivǎ, experientialǎ, psihanaliticǎ, psihoterapie de grup sau/si de familie, asociatii de tipul “Alcoolicilor Anonimi”;

stabilirea de legǎturi cu familia, medicul, asistentul social in vederea stabilirii unei retele de suport

1.6. Relatiile dintre depresie si alcoolism din perspectivǎ genetico- biologicǎ, psihologicǎ si clinicǎ

Relatiile dintre alcoolism si depresie sunt de o complexitate particularǎ, nuantatele raporturi ale acestor conditii situandu-se pe o pozitie singularǎ in psihopatologia clinicǎ. Nu este gresit sǎ se considere cǎ „depresia si alcoolismul interactioneazǎ si se intǎresc reciproc” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p. 156), dar aceastǎ asertiune sinteticǎ se impune analizei clinice, necesarǎ pentru o corectǎ abordare terapeuticǎ.

Datoritǎ relatiilor complexe dintre alcoolism si depresie, cu greu se poate vorbi de depresie secundarǎ, existand numeroase cazuri in care, pe fondul depresiei primare, alcoolomania sǎ ocupe pozitia tulburǎrii secundare. De fapt, notiunile de primar/secundar ar fi mult mai bine validate dacǎ din acest context ar fi eliminate problemele raporturilor dintre depresie si alcoolism.

Corelatiile alcoolism-depresie isi aflǎ originea in asemǎnarea panǎ la identitate si chiar, intr-un anumit grad, de unitate genetico-biologicǎ si de structurǎ psihologicǎ a alcoolicului si depresivului. Corelatiile ereditare dintre depresii si alcoolism au fost semnalate cu peste trei decenii in urmǎ, cand clinicienii au constatat cǎ in familiile pacientilor depresivi existǎ un procent mai ridicat de alcoolici, dar si de depresivi si sociopati comparativ cu familiile martor. Aceste corelatii au fost analizate ulterior si au stat la baza unei subclasificǎri genetice a depresiilor unipolare in „tulburarea depresivǎ de spectru si tulburarea depresivǎ purǎ” (G. Winokur, 1974, apud V. Predescu, p.157). criteriul acestei sistematizǎri a depresiilor constǎ in existenta sau inexistenta in grupul familial al pacientului depresiv, a unor membri care prezintǎ alcoolomanie sau psihopatie. Astfel, in boala depresivǎ purǎ se inscriu pacientii depresivi care nu au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopati, iar in boala depresivǎ de spectru sunt inclusi depresivii care au printre rudele de gradul I alcoolici sau psihopati. Se constatǎ astfel cǎ nu toate depresiile pot fi corelate cu alcoolismul, intrucat relatia este prezentǎ numai „intre anumite forme de alcoolism si in anumite depresii” (J. C. Archambault, 1983, apud V. Predescu, p.157). Totusi, corelatia alcoolism/depresie este sustinutǎ de numerosi clinicieni, uneori in manierǎ axiomaticǎ, intrucat, conform opiniei lor „existǎ dovezi cǎ alcoolismul este inrudit din perspectivǎ geneticǎ cu tulburǎrile depresive majore” (R. Cancro, 1985, apud V. Predescu, p.157). Insǎ astfel de asertiuni mai ales ale clinicienilor fiind bazate pe observatii veridice, dar in acelasi timp empirice. Studiile geneticienilor, pe de altǎ parte ilustreazǎ cǎ „nu existǎ o crestere a alcoolismului la rudele probanzilor afectivi non-alcoolici, comparativ cu rudele subiectilor de control” (E. S. Gershon si colab, apud V. Predescu, p.157). Numerosi alcoolici sunt si depresivi, dar ei sunt depresivi din motive multiple si comprehensibile si nu din cauze genetice, intrucat „alcoolismul in sine, fǎrǎ tulburǎri afective, nu pare a apartine spectrului genetic al bolii maniaco-depresive bipolare” (ibidem).

Corelatiile alcoolism-depresie pot fi urmǎrite din planuri si situatii diferite, dintre care: interferenta alcoolului cu sistemul serotoninergic, cu sistemul dopaminergic si cu sistemul plachetar. In ansamblu, se poate mentiona cǎ in privinta corelatiilor biochimice si enzimatice dintre alcoolism si depresie, desi s-au inregistrat progrese semnificative, datele sunt incǎ departe de o intelegere exactǎ a fenomenelor. Intre unele studii efectuate asupra aceleiasi probleme nu existǎ intotdeauna o concordantǎ deplinǎ, intalnindu-se uneori date contradictorii, situatie atribuitǎ unor cauze variate si in primul rand metodelor de studiu diferite.

S-au fǎcut eforturi de a contura o personalitate premorbidǎ intrucatva particularǎ, eventual specificǎ pentru fiecare entitate nosograficǎ. Aceste studii, dintre care cele mai multe efectuate pe baza unor chestionare adaptate si a unor teste de personalitate, nu au fost ulterior validate. O astfel de situatie este regǎsitǎ si in domeniul depresiei si al alcoolismului, afirmandu-se chiar cǎ „nu existǎ o personalitate alcoolicǎ tipicǎ” (E. B. Ritson, J. D. Chick, 1983, apud V. Predescu, p.158). Intr-un studiu prospectiv asupra alcoolismului absolventilor unor institute de invǎtǎmant superior se constatǎ cǎ „o copilǎrie perturbatǎ si o anumitǎ structurǎ de personalitate nu s-au dovedit predictive pentru alcoolismul ulterior” (G. E. Vaillant, 1980, apud V. Predescu, p. 158).

In ciuda acestor asertiuni, studiile referitoare la o anumitǎ structurǎ de personalitate sunt atat de numeroase incat nu pot fi ignorate. Ca elemente comune ale trǎsǎturilor de personalitate din alcoolism si depresii se mentioneazǎ autopunitivitatea, dificultǎti in autoafirmare, limitarea posibilitǎtilor de relationare, slabǎ tolerantǎ la frustrare, dependentǎ, agresivitate, anxietate.

In linii generale, testele psihologice aplicate in depresii si alcoolism evidentiazǎ trei trǎsǎturi comune, fundamentale de personalitate si anume depresia, anxietatea si pierderea stimei de sine. Pe langǎ aceste trǎsǎturi de personalitate, atat depresivul, cat si alcoolicul poartǎ, incǎ din copilǎrie, o anumitǎ vulnerabilitate pe care situatiile psihotraumatizante si frustrante din viata adultǎ o readuc in actualitate.

Sub aspect clinic, relatia alcoolism-depresie poate fi privitǎ si analizatǎ atat din perspectiva depresiei, cat si din cea a alcoolismului. Din perspectiva depresiei, interferenta alcoolismului poate fi utilizatǎ in urmǎtoarele situatii:

alcoolismul ca formǎ de debut a depresiei este o situatie intalnitǎ mai ales la adolescenti, la bǎrbatii tineri, dar si la alte grupe de varstǎ;

alcoolismul ca semn premonitor al recurentei este o situatie in care cel in cauzǎ, simtind glisarea in episodul depresiv, recurge la ingestii mari, cotidiene;

alcoolismul ca mecanism defensiv (contradepresiv) este situatia cand starea penibilǎ psihicǎ si somaticǎ din depresie este diminuatǎ, intrucatva anulatǎ, prin ingestia de alcool.

Din perspectiva alcoolismului, interferenta depresiei poate fi intalnitǎ astfel:

depresia invocatǎ, ca mascǎ a alcoolismului, fenomen evident mai ales cand alcoolicul ajunge in fata medicului cǎruia ii prezintǎ o simptomatologie depresioformǎ, disimuland sau minimalizand ingestia de alcool; astfel de cazuri sunt atat de frecvente, incat alcoolismul trebuie suspectat atunci cand pacientul prezintǎ manifestǎri depresiv-anxioase rebele la tratament, hipomnezie si amnezie nejustificate prin varstǎ si antecedente, stǎri de agitatie cu manifestǎri clastice, accidente rutiere sau casnice repetate; depresia ca expresie a reactiei individului fatǎ de propria-i degradare profesionalǎ, socio-familialǎ si moralǎ;

depresia ca expresie biochimicǎ a ingestiei cronice de alcool; dacǎ in ingestia acutǎ, alcoolul actioneazǎ ca un IMAO, fiind susceptibil sǎ inlǎture depresia, in ingestia cronicǎ, alcoolul determinǎ cresterea monoaminoxidozelor, a cǎrei consecintǎ clinicǎ va fi aparitia depresiei sau accentuarea ei dacǎ existǎ;

depresia „de sevraj”, expresie a „pierderii existentiale” si a remanierii bioumorale a fost remarcatǎ de mai multe decenii, fiind consideratǎ multǎ vreme ca singura interferentǎ a celor douǎ conditii; aceastǎ depresie este interpretatǎ si explicatǎ in mod psihanalitic ca „o pierdere de obiect” si aparitia angoasei fatǎ de iminenta „confruntǎrii sale cu imaginea sa si a celorlalti”, fǎrǎ aceastǎ „parte a sa” care era alcoolul; fǎrǎ indoialǎ cǎ remanierile biochimice si enzimatice sunt mai veridice in a explica dramatismul acestei stǎri chimice

2. Depresia

2.1. Definitie si caracterizare generalǎ

Depresia este o problema de sanatate publica majora care ne afecteazǎ, intr-o mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toti, cel putin o datǎ in viatǎ. Ea ocupǎ locul doi pe lista celor mai intalnite afectiuni medicale, fiind depasitǎ doar de hipertensiunea arterialǎ. Se estimeazǎ cǎ cel putin unul din zece pacienti care se prezintǎ la medic suferǎ de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎman nerezolvate.

Depresia este un fenomen rǎspandit pe intreaga planetǎ si de aceea multi oameni de stiintǎ au fost si sunt preocupati de studiul acesteia. In literatura de specialitate depresia este definitǎ ca fiind o „maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psihomotorii” (J. Postel, p.178). Aceastǎ stare de dispozitie poate fi determinatǎ de diverse cauze (atat biologice, cat si psihologice), cele mai frecvente fiind: tulburǎri la nivelul neurotransmitǎtorilor, travaliul doliului, lipsa afectiunii in copilǎrie, esecul profesional, viata de cuplu nesatisfacǎtoare sau lipsa unei relatii de cuplu, absenta unui suport social, tulburǎri depresive sau alcoolism in familie, lipsa stimei de sine pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului si a sentimentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare, indecizie, autocriticǎ, tendintǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului), implicit la degradarea personalitǎtii. Conceptul de depresie este intalnit intr-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanalizǎ, teoria cognitiv-comportamentalǎ. Deoarece aceastǎ lucrare trateazǎ tema ameliorǎrii depresiei prin metoda terapiei, relatez punctele de vedere ale psihanalistilor si cognitiv-comportamentalistilor cu privire la tulburarea de dispozitie.

Pentru psihanalisti depresia poate fi comparatǎ cu travaliul doliului care nu se realizeazǎ, Eul se identificǎ cu „obiectul pierdut”, luand pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste si mai ales de urǎ) fatǎ de obiect. S. Freud in “Doliu si melancolie” (1915) spune cǎ „umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi in acest caz judecat de o instantǎ specialǎ ca un obiect abandonat. In felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ intr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu si persoana iubitǎ se transformǎ intr-o sciziune intre critica Eului si Eul modificat prin identificare”. Astfel, depresivul trebuie sǎ infrunte o pierdere imaginarǎ si isi adreseazǎ siesi agresivitatea si reprosurile destinate in mod firesc obiectului pierdut.

Cognitivistii G. A. Kelly si A. T. Beck inteleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic si logic) spunand cǎ acestea sunt inadecvate si afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ si viitorul, care, la randul lor perturbǎ reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferente arbitrare (eliminǎ explicatiile plauzibile), abstractii selective (concentreazǎ atentia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizǎri abuzive, supra sau subestimǎri si denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sǎ isi corecteze conceptiile eronate, distorsiunile si ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a evenimentelor si a Eului.

Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienta tratamentului pacientului depresiv, si in functie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.

2.2. Simptome in episodul depresiv

Simptomul este o manifestare, tulburare functionalǎ sau senzatia anormalǎ resimtite de o fiintǎ care pot indica prezenta unei boli. Dispozitia depresivǎ reprezinta o schimbare calitativǎ fatǎ de functionarea precedentǎ constatabilǎ in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.

Simptomele relevante in identificarea depresiei sunt:

dispozitie caracterizatǎ de tristete, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plangeri de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispozitie poate fi relatatǎ de subiect sau observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi acuzǎ dureri somatice, mai mult decat sentimente de tristete, descriu sau manifestǎ cresterea instabilitatii (furie persistentǎ, tendintǎ de a rǎspunde cu manie, de a-i blama pe altii, de a exagera frustrǎrile);

pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des intalnit in episodul depresiv. Acesta se manifestǎ prin dezinteresul fatǎ de activitǎtile anterior plǎcute, retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar si printr-o reducere a nivelelor intereselor sau dorintelor sexuale;

schimbǎri in sfera apetitului; unii afirmǎ cǎ trebuie sǎ depunǎ efort pentru a manca, altii dimpotrivǎ, descriu o crestere semnificativǎ a poftei de mancare si chiar o directionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri);

perturbǎri ale somnului care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei. Insomnia initialǎ se manifestǎ prin trezire in timpul noptii si dificultǎti in reluarea somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ cand individul se trezeste mult prea devreme si nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade prelungite de somn noaptea sau ziua;

schimbǎri in psihomotricitate care includ stǎri de agitatie (subiectul nu poate sta linistit, se miscǎ, se plimbǎ, isi frǎmantǎ mainile, isi freacǎ sau isi scarpinǎ pielea sau hainele) sau retardare (incetinirea vorbirii, miscǎrilor). Agitatia sau

retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi observate de cei din jur;

diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome frecvent intalnite, subiectul preluand o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substantial, adesea se resimte o diminuare a eficientei rezolvǎrii sarcinilor;

sentimente de culpabilitate si de devalorizare. Pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri legate de valoarea sau vinovǎtia personalǎ sau in meditatii pe seama unor esecuri minore din trecut. Subiectii interpreteazǎ gresit (negativ) orice eveniment, punandu-l pe seama defectelor personale care nu sunt intotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili si se culpabilizeazǎ pentru orice se intamplǎ. Se autoblameazǎ pentru existenta bolii, pentru esecul intervenit in domeniile social, personal sau/si profesional;

slǎbirea abilitǎtii de gandire, concentrare sau decizie si dificultǎti de atentie. Intelectualii sunt cei mai afectati de acest simptom, ei neputand functiona adecvat, la fel si copiii cǎrora le pot scade performantele scolare pe fondul unei slabe concentrǎri. Varstnicii sunt cel mai adesea afectati de dificultǎti de memorie;

ganduri despre moarte, ideatie suicidarǎ, incerǎri de sinucidere. Asemenea ganduri pornesc de la credinta cǎ celorlalti le-ar fi mai bine dacǎ subiectul in cauzǎ ar fi mort, ajungandu-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totusi motivatia suicidului poate include dorinta individului de a renunta, de a se da bǎtut in fata obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capǎt unei dureri emotionale intense perceputǎ ca fiind fǎrǎ iesire.

Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentatii, iritabilitate, anxietate, fobie, meditatie obsesivǎ, ingrijorare excesivǎ in legǎturǎ cu sǎnǎtatea fizicǎ, unii dintre ei avand atacuri de panicǎ, dificultǎti in relatiile intime si in functionarea socialǎ. Acestea din urma pot fi probleme maritale, educationale, ocupationale, probleme legate de abuzul de alcool sau alte substante sau de cresterea apelurilor la serviciile medicale. Simptomatologia depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea si diagnosticarea sa.

2.3. Clasificarea si diagnosticarea depresiei

Depresia nu-si asumǎ o formǎ universalǎ, desi aspectele somatice sunt generale. Existǎ clasificǎri ale depresiei incǎ din medicina veche greacǎ, din anul 400 i.H., cand Hipocrate a descris „melancolia” ca asociere a unor conditii sau simptome cum ar fi tristetea, aversiunea fatǎ de mancare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitatie, tabloul apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Cateva secole mai tarziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerand cǎ mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. In timp, termenii depresie, melancolie si manie si-au schimbat total semnificatia pentru a descrie cu o cat mai mare precizie fenomenele psihopatologice.

Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observatii si descrieri exhaustive si organizate este Kraepelin spre sfarsitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive in raport cu dementa precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ si o istorie familialǎ. Sistemele moderne de clasificare si diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane si engleze de la sfarsitul secolului XIX si inceputul secolului XX.

Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, in urmǎtoarele subtipuri: usoarǎ / severa; cronicǎ / episodicǎ; nevroticǎ / psihoticǎ; endogenǎ / reactivǎ; primarǎ / secundarǎ; bipolarǎ / unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie / cu retard psihomotor; biologicǎ / caracterologicǎ; familialǎ / spectrum.

Depresie endogenǎ – depresie reactivǎ

Depresia endogenǎ are mai multe acceptiuni (intelesuri) incluzand depresiile care sunt biologice in etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienti care nu prezintǎ tulburǎri de personalitate, pun in evidentǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia reactivǎ se deosebeste de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici in determinare. Distinctia endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat si nespecific tulburǎrii depresive.

Depresie nevroticǎ-depresie psihoticǎ

Termenii nevrotic-psihotic au fost tradusi mult timp usor, respectiv grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii si halucinatii, iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.

Depresie primarǎ-depresie secundarǎ

Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresivǎ secundarǎ apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o persoanǎ care suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau amenintǎtoare de viatǎ. Esenta deosebirii primar / secundar in tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducandu-se astfel un criteriu longitudinal in diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ depresiile se diferentiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs si rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici legate in special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.

Depresia unipolarǎ-depresia bipolarǎ

Termenul unipolar/monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care vizeazǎ doar depresia (ceea ce astǎzi se intelege prin tulburare depresivǎ majorǎ), iar cel de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ in care mania apare impreunǎ cu depresia. Existenta unei astfel de distinctii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ si rapidǎ acceptare. Dacǎ depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzand mai multe tulburǎri si subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneste tot ceea ce nu intrǎ in prima. Distinctia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului cercetǎtorilor si practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispozitie. Tulburǎrile bipolare sunt impǎrtite dupǎ criteriul severitǎtii in tulburare bipolarǎ I, respectiv II si tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate in primare si secundare in functie de existenta in antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la randul ei in endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi clasificatǎ in tulburare temporarǎ in grup (dacǎ pacientii prezintǎ nivele inalte de internalizǎri) si in tulburare temporarǎ in clasificarea grupului, dacǎ pacientii prezintǎ un nivel redus al internabilitǎtii in antecedente (Andreasen, 1983, apud L. Filimon, p.18).

D.S.M.-IV publicat in 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare si noi provocǎri pentru practicǎ. Aici se regǎsesc clasificarea depresiei si criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de tulburǎri de dispozitie. Se infǎptuieste obiectivul descriptiei simptomelor relevat atat longitudinal, cat si intersectional, aceasta fiind consideratǎ caracteristica cea mai importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare si diagnostic, nelǎsand loc interpretǎrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de cǎtre toti cercetǎtorii si practicienii, indiferent de orientare. Factorii etiologici sunt luati in considerare numai pentru tulburǎri mintale cu substrat organic si pentru tulburǎrile de adaptare (reactii la stresorii psihosociali), deoarece intrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicatie teoreticǎ, intrand astfel in conflict unele cu altele nu sunt luate in consideratie. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare si dechidere largǎ datoritǎ descrierii obiective a tulburǎrilor mintale. Se descriu detaliat in termeni concreti si conditii de clasificare caracteristice relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evolutia tulburǎrii si severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii si succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum si caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎsirea sistemelor traditionale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice in care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ pe baza diagnozei multiple in tulburǎrile mintale.

Anormalitatea fundamentalǎ in tulburǎrile de dispozitie este consideratǎ schimbarea dispozitiei si afectului care sunt dominate in cazul tulurǎrii depresive de tristete, mahnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie insotitǎ in general de schimbǎri in nivelul de ansamblu al activitǎtilor.

O „depresie clinicǎ” sau tulburare de dispozitie este o boalǎ sau un sindrom care datoritǎ calitǎtii si persistentei semnelor simptomelor este prezentǎ in fiecare zi, in cea mai mare parte a zilei, cel putin douǎ sǎptǎmani. Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot exista tulburǎri in reglǎrile somatice, comportamentale, cognitive sau emotionale, iar prezenta simptomelor genereazǎ disfunctionalitati psihosociale semnificative. Aceste tulburǎri reprezintǎ continutul episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresivǎ majorǎ, diagnosticul cu tulburare depresivǎ majorǎ aplicandu-se pacientilor cu unu-douǎ episoade depresive anterioare.

Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se intemieze si pe alterarea functionǎrii in plan social sau ocupational si pe distres.

Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ si tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispozitie include tulburǎrile de dispozitie datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎtii, tulburǎrile de dispozitie datorate unor substante, respectiv tulburǎrile de dispozitie atipice.

Formele unipolare ale tulburǎrii de dispozitie primarǎ sunt impǎrtite in trei categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ si tulburare depresivǎ nespecificǎ.

Episodul depresiv major

Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel putin douǎ sǎptǎmani este prezentǎ dispozitia depresivǎ si/sau pierderea interesului, a plǎcerii pentru aproape toate activitǎtile. La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabilitate mai mult decat tristete. De asemenea trebuie sǎ fie prezente incǎ cel putin patru simptome aditionale din lista simptomelor mentionate in subcapitolul anterior: schimbǎri ale apetitului, ale somnului, ale activitǎtii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vinǎ sau devalorizare, dificultǎti in gandire, in concentrarea atentiei, in luarea deciziilor, ideatie suicidarǎ. Pentru a putea fi incluse in cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie sǎ determine o schimbare evidentǎ in rǎu fatǎ de situatia anterioarǎ a subiectului, sǎ se manifeste cel putin doua sǎptǎmani consecutiv aproape in fiecare zi si sǎ persiste in cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie insotit de distres semnificativ sau sǎ diminueze functionarea in plan social, ocupational sau in alte domenii importante.

Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ in functie de urmǎtoarele 5 criterii:

trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmani cinci sau mai multe din simptomele mentionate anterior, cel putin unul din simptome trebuie sǎ fie dispozitia depresivǎ sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ in mod evident din conditiile de ordin medical general sau iluzii si halucinatii din dispozitii incongruente;

simptomele sǎ nu intruneascǎ criteriile pentru episodul mixt;

simptomele trebuie sǎ determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri in plan social, ocupational sau in alte domenii de functionare;

simptomele nu trebuie sǎ fie cauzate in mod direct de efectele psihologice ale substantelor (abuz de droguri, alcool) si nici de conditiile medicale generale (hipotiroidism);

simptomele nu trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.

Tulburarea distimicǎ

Trǎsǎtura esentialǎ a tulburǎrii distimice este dispozitia depresivǎ cronicǎ in cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor timp de cel putin doi ani. In timpul perioadei caracterizate prin dispozitie depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel putin douǎ simptome aditionale. Intrucat simptomele devin parte a experientei cotidiene a indivizilor, nici nu mai apar ca nefiresti si nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai in urma interviului cu rǎspunsuri directe. In timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ mai mult de douǎ luni. Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un episod depresiv major in perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu intrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau in remisie. De asemenea nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de tulburare distimicǎ doar dacǎ ea nu apare exclusiv in cursul tulburǎrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri cronice cum ar fi dependenta de

Tulburarea depresivǎ nespecificǎ

Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu intrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate si depresie). Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde:

tulburarea disforicǎ premenstrualǎ caracterizatǎ de simptome precum: dispozitie depresivǎ pronuntatǎ, anxietate, labilitate afectivǎ evidentǎ, diminuarea interesului in activitǎti. Apar in sǎptǎmana de incheiere a perioadei si dispar in cateva zile dupǎ instalarea menstruatiei. Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, scoala sau activitǎtile obisnuite si pentru a fi in intregime absente, timp de cel putin o sǎptǎmanǎ dupǎ menstruatie.

tulburarea depresiva minora cuprinde episoade de cel putin doua saptamani cu simptome depresive;

tulburarea depresiva recurenta scurta cuprinde episoadele ce tin de la doua zile la doua saptamani, cel putin o data intr-o luna dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual);

tulburarea depresiva postpsihotica in schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare in timpul fazei reziduale a schizofreniei;

episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburari psihotice nespecifice tulburarii psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei;

situatiile in care clinicianul ajunge la concluzia ca tulburarea depresiva exista, dar nu se poate determina daca este primara sau se datoreaza conditiilor generale medicale si este indusa prin substante.

2.4. Evaluarea depresiei

Efortul omului de stiinta de a da o definitie precisa tulburarii depresive si criteriilor de diagnostic este sustinut de preocuparea constanta a clinicianului de a se asigura, inainte de a pune diagnosticul, ca simptomele depresive sunt prezente si corespund unei realitati cunoscute sau recognoscibile in comunitatea profesionistilor. Practicianul trebuie sa constate ca s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observatia clinica, interviuri standardizate, inventare si scale de evaluare obiectiva sau de autoevaluare.

Interviul standardizat. Fiecare metoda de interviu a fost elaborata pentru aplicare in concordanta cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al., 1978), D.S.M.- IV-R (1987) si Clasificarea Internationala a Tulburarilor, a Traumatismelor si a Cauzelor Mortii (ICD-10, 1993). Fiecare metoda precizeaza conditiile de aplicare, persoanele calificate pentru efectuarea interviului, timpul de aplicare, cotarea si sursele pentru obtinerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea si caile de determinare ale acestora (Sholomkas, 1990; Guelfi, 1997).

Cele mai importante si mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburarilor depresive sunt: Programul pentru Tulburari Afective si Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic International si Programul pentru Evaluare Clinica in Neuropsihiatrie.

Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostica in tulburarile depresive (CODE = Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relatiilor dintre diferitele clasificari ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996). Permitand compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice, sistemul poate fi folosit in evidentierea categoriilor valide de boli mintale si in identificarea tratamentului adecvat. El difera de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoza multipla pe baza unui singur interviu. Componentele esentiale ale sistemului sunt divizate in algoritmi care pot evalua pacientul prin multiple sisteme diagnostice in acelasi timp. In CODE-DD (Depressive Disorders) exista o scala de evaluare pentru tulburarile depresive (RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului in cadrul a 25 de sisteme diagnostice de clasificare a tulburarilor depresive, in mod simultan. Intrucat CODE-DD s-a dezvoltat prin diferentierea subformelor, in cadrul depresiei unipolare se foloseste numai la pacientii preselectionati. Scala de evaluare pentru tulburarile depresive se bazeaza pe 90 de caracteristici cuprinse in 80 de variabile, fiecare fiind evaluata in termeni de prezent sau absent. Fiecare variabila este perceputa ca si un cod responsabil pentru o forma distincta a expresiei clinice. Scala contine si o subscala pentru evaluarea severitatii tulburarii depresive.

Listele de verificare IDCL-ICD-10 si ICDL-D.S.M-IV pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate: „limitarea la circumstante precis determinate”, dificultatile de natura economica ale aplicarii, increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor, „consumul de timp”, „dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta”, relevanta semnificativa doar la pacientii cu simptome acute. Pe aceasta baza, listele de verificare propun o alternativa de verificare a semnelor si simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite pe baza observatiilor sau a informatiilor de la o terta persoana. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plangeri ale pacientului si ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obtinerea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat chiar daca explorarea deplina este imposibila. Datele obtinute pot fi comparate si se noteaza in documente tipizate, rezultand o mai temeinica comunicare, inregistrare si stocare a datelor. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentru ICD-10 si D.S.M-IV, permitand o examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Constituie un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit intr-un sistem standardizat pentru clasificarea pacientilor.

Inventarele si scalele. In urma consultarii lucrarilor de referinta privind evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale si inventare ( Ban, 1981; Sartorius, Ban, 1986; Shaver, Brennan, 1991; Kleinman, Good, 1995).

Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele scale de evaluare obiectiva pentru aprecierea severitatii starilor depresive, fiind si astazi una dintre scalele cu cea mai larga utilizare. Itemii sai au fost revizuiti, anumite definitii ale lor au fost adaptate (Hamilton 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson,1989). Itemii scalei se refera la dispozitia depresiva, dispozitia anxioasa, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale si la simptomele vegetative ale depresiei. In varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizata de Bech si colaboratorii sai cu acordul autorului, este inclusa alaturi de scala de depresie Hamilton o scala de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima contine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor si simptomelor pot avea valori cuprinse intre 0-4 pentru HRSD sau intre 0 si 2, reflectand astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizeaza trei nivele cu valori cuprinse intre 0 si 2.

Alcatuita pe baza analizei constructiei scalei Hamilton, folosindu-se analiza structurii latente, scala de melancolie se realizeaza printr-o validitate constructiva ridicata. Itemii sai acopera cele mai importante componente ale tulburarii de dispozitie. Acest lucru s-a constatat si in studiile de validitate efectuate pe populatii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scala Hamilton si-a demonstrat validitatea concurenta prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.

Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat si cel mai utilizat instrument de masurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. In lucrarea sa din 1967, Beck a definit depresia prin prezenta unei liste de 21 „categorii simptom-atitudine”. Itemii inventarului reprezinta urmatoarele categorii: dispozitie depresiva (tristete), pesimism (lipsa sperantei), sentiment de esec, deficit relational, sentimente de vina, nevoia de pedeapsa, ura de sine, autorepros, dorinte de suicid, plangeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusa, imagine de sine negativa, incapacitate de munca, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scadere in greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea originala s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse intre 0 si 3, unele categorii avand douǎ variante de raspuns pentru acelasi grad de severitate.

In versiunile mai recente ale scalei este stabilita o singura varianta pentru fiecare nivel, astfel incat cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse intre 0 (absenta depresiei) si 3 (depresie maxima). Astfel, scorul total este cuprins intre 0 si 63. Se considera ca absenta depresiei sau depresia minima se reflecta intr-un scor mai mic de 4, depresia usoara intre 5 si 13, moderata intre 14 si 20, iar depresia severa peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). In practica se lucreaza cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate varstele, BDI, este cel mai cunoscut inventar pentru masurarea nivelului depresiei si a fost tradus si utilizat cu succes in multe spatii socio-culturale. Este usor de administrat, necesita un timp scurt, putand fi aplicat la diferite segmente ale populatiei indiferent de nivelul de cultura sau varsta, datorita utilizarii unui limbaj accesibil.

Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost conceputa pentru evaluarea depresiei mai ales in institutiile de ingrijire medicala. Ea contine 20 de itemi grupati in 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispozitia depresiva, simptome referitoare la perturbari fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseala), la perturbari psihomotorii (agitatie sau retardare), perturbari psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfactie). Raspunsurile pentru fiecare item se grupeaza in 4 variante, fiecare reflectand freventa semnului sau simptomului: 1=deloc sau pentru putin timp, 2=uneori, 3=o buna parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradusa in peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, atat in unitatile de cercetare, cat si in clinica. Cele doua instrumente pot fi considerate complementare, BDI masurand gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecventa simptomelor depresive. Complementaritatea si distinctia sunt importante si trebuie luate in considerare in raport cu obiectivele cercetarii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influentata semnificativ de factori demografici.

Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost conceputa ca o modalitate de autoevaluare pararlela la Scala de Evaluare Obiectiva a Depresiei Hamilton (HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menita sa compenseze incongruenta dintre evaluarile clinice obiective si autoevaluarile depresiei. Itemii sai vizeaza aspectele somatice si comportamentale ale depresiei, indicand severitatea simptomelor fara a avea pretentia sa constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizeaza retardul motor, agitatia, perturbarile somnului, pierderea in greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultati in concentrarea atentiei, diminuarea perspicacitatii, anxietate si idei suicidare. In contrast cu HRDS in care unele enunturi se evalueaza de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, in CRS aceeasi itemi (simptome) sunt reprezentati de patru sau de doua enunturi care reflecta severitatea progresiva a manifestarilor aceluiasi simptom. Ordinea prezentarii itemilor este aleatorie. Raspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de raspunsuri de tip „da” si 12 de tipul „nu” vor fi luate in considerare pentru determinarea starii depresive. Scorul total se calculeaza prin insumare (1 punct pentru fiecare item) si poate fi cuprins intre 0 si 52.

In combinatie cu interviurile structurate, inventarele si scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severitatii, frecventei, evolutiei si a simptomatologiei depresiei. Eficienta lor poate spori daca se iau in calcul atat calitatile lor psihometrice, cat si neajunsurile.

2.5. Tratamente

Dupǎ un intreg proces de definire, clasificare, diagnosticare si evaluare a acestui flagel social (depresia), oamenii de stiintǎ au descoperit diverse modalitǎti de ameliorare si/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezintǎ simptomele specifice depresiei.

Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. In trecut, electrosocul reprezenta instrumentul de bazǎ, insǎ acum el este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori. Medicamentele folosite sunt impǎrtite in douǎ mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei si derivatii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficienti, dar prezintǎ si dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitand o supraveghere deosebitǎ si asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoasǎ. Derivatii triciclici sunt pe bazǎ de imipraminǎ utilizatǎ pentru prima datǎ de R. Kuhn in 1957. Clomipramina si amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasǎ la inceputul tratamentului au inaugurat o lungǎ serie de medicamente antidepresive care actioneazǎ in general prin inhibarea recaptǎrii neuromediatorilor intrasinaptici si fac sǎ vireze dispozitia depresivǎ dupǎ 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeazǎ net nervul vag si antreneazǎ fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscǎciunea gurii, midriazǎ, cu dificultatea acomodǎrii vizuale, riscuri de crestere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retentii vezicale; tahicardie si tulburǎri tensionale in primele zile de prescriptie. Provoacǎ o dezinhibare adesea mai precoce decat modificarea stǎrii timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente sǎ se facǎ sub supravegherea constantǎ a anturajului si, in cazurile grave, cu risc de suicid, in mediul spitalicesc. Cand bolnavul este anxios si siucidar, este necesar sǎ se asocieze medicamente sedative si anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectand totusi riscuri de dependentǎ. Trebuie de asemenea sǎ se prescrie corectori de hipotensiune (clorohidratul de heptaminol) si corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona, ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dupǎ virajul de dispozitie, prevenindu-se o posibilǎ recidivǎ a depresiei. Multi specialisti il prescriu luni in sir cu doze slabe asociind produse normotimice (litiu si valpromida) care s-au dovedit eficiente in prevenirea de noi accese.

In afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare si utile sunt psihoterapiile. Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck, Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea insǎsi o problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ solutii la problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de viatǎ si prevenirea aparitiei sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Se face o selectie a pacientilor care presupune luarea in considerare a urmǎtorilor factori: pacientii sǎ fie non-psihotici (totusi, poate fi aplicatǎ si acestora, dar insotitǎ de medicatie antidepresivǎ), sǎ se cunoascǎ gradul de severitate al depresiei, sǎ se identifice patternul de gandire negativǎ, sǎ se realizeze alianta terapeuticǎ si pacientul sǎ aibǎ un repertoriu bogat de deprinderi de a face fatǎ stresului. In functie de acesti factori, terapeutul elaboreazǎ diferite strategii (cognitive, comportamentale, cognitiv-comportamentale, preventive) tinand cont atat de caracteristicile, cat si de gradul de severitate al depresiei ale fiecǎrui pacient in parte. Terapia cognitiv-comportamentalǎ este mai eficientǎ cand se asociazǎ cu terapiile sugestive: relaxare, hipnozǎ, antrenament mental.

2.6. Concluzii

Dintre toate notiunile de semiologie psihiatricǎ si psihopatologie clinicǎ, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizatǎ si include o fenomenologie clinicǎ extrem de variatǎ, de la schimbǎrile de dispozitie compatibile cu viata „normalǎ” panǎ la manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atat cu perturbarea stǎrii afective, cat si cu diminuarea frapantǎ a posibilitǎtilor cognitive, psihomotorii si perceptive. In plus, termenul de depresie este folosit si in alte domenii decat cele ale psihopatologiei si clinicii psihiatrice, astfel:

in neurofiziologie, depresia indicǎ o reducere a activitǎtii electrofiziologice;

in farmacologie, depresia exprimǎ efectul anumitor substante (psiholeptice) de reducere a responsivitǎtii senzoriale si psihice. Aceastǎ actiune farmacodinamicǎ a constituit chiar un criteriu taxonomic in functie de care psihotropele erau impǎrtite in stimulante si deprisante;

in fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului intre anumiti neurotransmitǎtori si modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor neuronale receptoare.

Totodatǎ, depresia prezintǎ o acceptiune distinctǎ si este diferit definitǎ in functie de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel:

psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivitǎtii spre sine;

teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca un defect de conditionare sau ca o lipsǎ de abilitate de invǎtare, survenitǎ in urma unor esecuri repetate;

psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare cognitivǎ ce determinǎ o imagine de sine negativǎ si o viziune distorsionatǎ, pesimistǎ asupra lumii.

Dispozitia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitativǎ fatǎ de functionarea precedentǎ, constatabilǎ „in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi” (DSM-IV-R, p. 222) timp de minimum douǎ sǎptǎmani. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispozitie depresivǎ este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.

Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin aparitia bruscǎ a unei stǎri de depresie si de anxietate cu neliniste psihomotorie. Bolnavii sunt agitati, panicati, vorbesc mult, nu-si gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau chiar de urmǎrire si influentǎ. Uneori ideile delirante pot fi insotite de halucinatii auditive si vizuale, survenite pe fondul de dispozitie depresivǎ. In unele forme de depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de constiintǎ de tip delirant-oniroid in cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ false recunoasteri, halucinatii, dezorientare in timp si spatiu; dupǎ risipirea episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmani si are tendinta sǎ recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp indelungat a medicamentatiei hipotensive rezerpinice.

Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispozitia depresivǎ, incetinirea proceselor de gandire si inhibitia activitǎtii.

Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv:

depresia simplǎ, in care simptomul cel mai important este inhibitia activitǎtii;

depresia stuporoasǎ, in care inhibitia atinge intensitatea maximǎ;

depresia anxioasǎ;

depresia delirantǎ cuprinde delirul melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o formǎ specialǎ in Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negatie (a existentei si a functiei propriilor organe, a existentei rudelor, a celorlalti oameni, chiar si a lumii), de imoralitate si enormitate.

In functie de importanta scǎzutǎ a factorului somatogen si cea crescandǎ a factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz):

depresii organice: senile, pe fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, in epilepsie;

depresii simptomatice postinfectioase: in boli cronice vasculare, pulmonare, in tulburǎri endocrine premenstruale, in cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, in tratamentele cu reserpinǎ, steroizi, in faza de carentǎ la toxicomani, in schizofrenie;

depresii de involutie;

depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive;

depresii psihogene: a) depresii de epuizare si nevrotice care ar sintetiza alte incercǎri de delimitare fǎcute anterior (depresia vegetativǎ Lemke); b) depresii psihoreactive.

Depresia se intalneste mai rar in copilǎrie decat in viata adultǎ, ea fiind apanajul versantului descendent al existentei. Intr-o mai mare mǎsura decat la adult, depresia nu apare purǎ, ci deseori mascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate fizicǎ, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerati capriciosi, dezinteresati, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitǎtilor reduse de verbalizare a trǎirilor, cat si datoritǎ aspectului polimorf si uneori mascat al depresiei, se disting greu stǎri depresive propriu zise inainte de varsta scolaritǎtii. Unii autori (Kohler) considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ inainte de perioada prepuberǎ sau puberǎ. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbeste de o „depresie anacliticǎ”, care poate apǎrea chiar la copilul de sase luni, aflat intr-o carentǎ emotionalǎ in raport cu separarea sa de mamǎ, si se caracterizeazǎ prin dezinteresul fatǎ de anturaj, pierderea apetitului, tulburǎri in dezvoltarea generalǎ si ponderalǎ.

Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin simptome esentiale si facultative:

reducerea capacitǎtii cognitive – dificultǎti de concentrare, de mobilizare volitionalǎ si deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gandirea sa e trenantǎ, vascoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ si ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor si o reducere a continuturilor;

temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimalizare, incapacitate si culpabilitate;

sentimente de inadecvare personalǎ – ideea de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios;

pierderea sau reducerea stimei de sine – autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea;

inhibitia psihomotorie – astenia, asociatii ideative lente, reducerea amplitudinii si a ritmului miscǎrii, hipomimia cu reducerea expresivitǎtii mimice;

indiferenta afectivǎ – incapacitatea pacientului de a trǎi satisfactii sau de a incerca sentimente agreabile, in fata unor situatii de naturǎ sǎ confere o stare afectivǎ pozitivǎ;

anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacientii nu sunt capabili de trǎirea unor sentimente afective negative, de a resimti tristetea, doliul sau disperarea;

dificultatea de deliberare, indecizia si ezitarea;

deznǎdejdea sau disperarea – intensitatea si severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit;

insomnia, hipersomnia;

reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ;

constipatia;

cefaleea – „singurul simptom al unei depresii” (Kielholz 1984, p. 56);

algiile–justificarea,nhibitie,ihomotorii.  Manifestǎri clinice intalnite in depresii:

76 - 100% - tristete, absenta bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficientǎ;

51 -75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea perceptiei timpului, ideile de suicid, incetinirea psihomotorie, absenta relatiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial intrerupt, inapetentǎ, modificarea greutǎtii, algii;

26 – 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitatie psihomotorie, maleza matinalǎ, constipatie;

1 – 25% - idei de sǎrǎcie, idei de persecutie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ

3. Terapia sugestiva

3.1. Caracterizarea generalǎ a fenomenului sugestiv

V. Gheorghiu definea sugestia ca o incitatie susceptibilǎ sǎ declanseze reactii spontane, nemediate de instantele reflexive ale gandirii (Sugestie si sugestibilitate, 1982, p.13).

Sugestia ca termen a fost introdusǎ la mijlocul secolului XIX, in Franta de cǎtre Bertrand, iar in Anglia, Braid explica prin sugestie fenomenele hipnotice. Incǎ din mileniul VI, i.H., termenul de sugestie este pǎstrat in descrierile sumeriene. Bernheim extinde termenul, afirmand cǎ sugestia este un fenomen normal prezent atat in starea de veghe, cat si in cea hipnoticǎ.

Fenomenul sugestiv este strans legat de situatia sugestie sau stimulul sugestiv, comportamentul sugerat si sugestibilitate sau disponibilitatea subiectului de a reactiona la sugestie. Situatia sugestie este definitǎ ca un complex de stimuli sau un stimul cu caracter de provocare, capabil sǎ declanseze reactii neadecvate sau reactii capabile sǎ accentueze adecvarea la realitate si reactii neutre. Situatia sugestie poate declansa sugestii negative (reactii neadecvate ale subiectului), sugestii pozitive (reactii care potenteazǎ adecvarea la realitate) si sugestii neutre (reactii neutre sub aspectul adecvǎrii sau neadecvǎrii la realitate).

Sunt conturate douǎ mari directii de cercetare: psihologii care au folosit sugestia pentru experiente pe grupuri (directia psihologiei sociale) si psihologii care au abordat sugestia din perspectiva mǎsurǎrii sugestibilitǎtii (directia psihologiei experimentale).

Reprezentantii primei directii ( Tarde, Sighele, Le Bon, Ross, McDougal, Sherif, Crutchfield, Asch etc.) au studiat aspecte ale modificǎrii atitudinilor si opiniilor, fenomenele de prestigiu, conformismul si manipularea sugestivǎ a unor norme de grup. Dupǎ Jahoda (1989) in fenomenele psihosociale cu caracter mistic (vrǎjitoria, ghicitul, ritualurile, profetiile, exorcismele) sugestia are un rol explicativ central. Influentarea sugestivǎ culmineazǎ cu moartea Woodoo (Cannon, 1992; apud I. Holdevici 1995, p. 9) care reprezintǎ practic o moarte prin sugestie.

Reprezentantii directiei psihologiei experimentale (Seashore, Binet, Aveling, Hargraves, Hull, Eysenck, Fourneaux, Stukat, Hilgard, Orne, Barber, Evans, Helen Crawford, Lundy, Sheehan, Gheorghiu). Eysenck si Fourneaux vorbesc despre urmǎtorii factori ai sugestibilitǎtii:

sugestibilitate primarǎ – poate fi mǎsuratǎ prin teste metrice in care se sugereazǎ subiectului executarea unor actiuni motorii;

sugestibilitate secundarǎ – poate fi mǎsuratǎ prin teste senzoriale indirecte;

sugestibilitate tertiarǎ – se referǎ la influentarea persuasivǎ bazatǎ pe prestigiu in urma cǎreia atitudinile si opiniile se modificǎ.

Probele de mǎsurare a sugestibilitǎtii dupǎ V. Gheorghiu sunt:

scala de sugestibilitate senzorialǎ. Subiectul stǎ in fata unor aparate generatoare de stimuli auditivi, vizuali, tactili etc. care pot fi manipulate de examinator. Simuland administrarea stimulului, experimentatorul il considerǎ sugestibil pe subiectul care raporteazǎ receptionarea unui stimul inexistent;

scala de sugestibilitate motorie. V. Gheorghiu a demonstrat experimental cǎ este posibilǎ influentarea indirectǎ a comportamentului motor prin intermediul unor aparate asezate intre examinator si subiect;

probe si scale pentru mǎsurarea unor aspecte imaginative ale sugestibilitǎtii asemǎnǎtoare celor folosite in relaxare si in transa hipnoticǎ.

Pentru ca situatia sugestie sǎ se transforme in comportament sugerat este necesar ca subiectul sǎ aibǎ predispozitii la sugestie. Predispozitiile care stau la baza responsivitǎtii la sugestie (Gheorghiu, 1982) sunt: inchipuirea, transpunerea, conformarea, subordonarea si captarea. Inchipuirea reprezintǎ capacitatea subiectului de a-si imagina si de a opina despre evenimente, situatii sau persoane cu conditia ca acestea sǎ fie autentice sau plauzibile indiferent dacǎ ele reflectǎ sau nu adecvat realitatea. Transpunerea se bazeazǎ pe inchipuire dar implicǎ si capacitatea de empatizare, imitare si invǎtare socialǎ. Cu ajutorul transpunerii subiectul se poate comuta de la un mod de trǎire si de comportament la altul. Conformarea reprezintǎ disponibilitatea subiectilor de a-si acorda opiniile, atitudinile cu cele ale grupului din care fac parte. Subordonarea reprezinta dispozitia care mediazǎ supunerea necriticǎ fatǎ de incitatii (care vizeazǎ dirijarea conduitei) din afara sau din interiorul subiectului. Subordonarea se intersecteazǎ cu manifestǎrile de conformism si transpunere, dar nu se confundǎ cu ele, ea bazandu-se pe necesitǎti de apǎrare a eului. Captarea reprezintǎ dispozitia prin intermediul cǎreia subiectul se orienteazǎ selectiv spre o sursǎ de atractie, ea asigurand dirijarea conduitei.

Aceste dispozitii sunt complementare si se integreazǎ in mecanismele de apǎrare si echilibrare a eului. Situatia sugestie se transformǎ in comportament sugerat prin intermediul predispozitiilor amintite.

Ideile sau notiunile care fac un comportament sǎ difere de altul, care fac subiectul sǎ fie o entitate unicǎ, sǎ aibǎ anumite atitudini, credinte, opinii sunt constructe personale. Tehnicile de modificare a constructelor sunt modalitǎti de inhibare a procesului conformarii interne a constructului pertinent prin prezentarea unui material cu continut contrar. Tehnicile care faciliteazǎ influentarea sugestivǎ a procesului comunicǎrii sunt: repetarea mesajului, utilizarea argumentelor in favoarea a ceea ce se vrea a fi sugerat, sarmul, trezirea reactiilor emotionale, tactica surprizei.

Sugestiile pot influenta in sens pozitiv sau negativ aproximativ toate procesele si functiile psihice , dar si functiile fiziologice ale organismului. Majoritatea influentelor sugestive rǎman ascunse, reactia subiectului in sensul celor sugerate (rǎspunsul sugerat) nefiind intotdeauna vizibilǎ si controlabilǎ.

Formele sugestiilor. In functie de sursa care genereazǎ influenta sugestiilor se disting:

- heterosugestii- sugestii administrate de cǎtre o altǎ persoanǎ;

- autosugestii- sugestii pe care si le administreazǎ subiectul in cauzǎ.

Sub aspectul adaptǎrii la mediu se intalnesc:

- sugestii pozitive- contribuie la vindecarea si la optimizarea proceselor si functiilor psihice si psihofiziologice;

- sugestii negative- dezorganizeazǎ si pot traumatiza subiectul;

- sugestii indiferente- nu au nici un efect sub raportul adaptǎrii subiectului la mediu.

In functie de intentia de a influenta, se evidentiazǎ:

- sugestii directe- este vǎditǎ intentia experimentatorului de a influenta;

- sugestii indirecte- intentia de influentare este ascunsǎ subiectului.

In functie de tonul utilizat de cǎtre cel care sugestioneazǎ, se disting:

- sugestii dure- experimentatorul este autoritar;

- sugestii blande- sunt administrate pe un ton cald, protector si insinuant.

Sub aspectul gradului de elaborare, sugestiile se pot clasifica in:

- sugestii spontane- care pot fi administrate fǎrǎ ca persoana care sugestioneazǎ sǎ-si propunǎ in mod special acest lucru;

- sugestii elaborate- in cadrul cǎrora se depune efort pentru a influenta.

Sugestiile trebuie sǎ respecte anumite conditii pentru a fi eficiente: sǎ fie acceptate de subiect, sǎ fie in concordantǎ cu sistemul valoric al subiectului, sǎ nu fie prea lungi, sǎ fie plastice, ritmice, realiste, simple, convingǎtoare, sǎ fie exprimate in termeni pozitivi, sǎ urmǎreascǎ ciclurile respiratorii, sǎ serveascǎ scopului propus.

Sugestibilitatea reprezintǎ capacitatea subiectului de a reactiona la sugestii, manifestarea particularǎ a influentabilitǎtii care asigurǎ transformarea situatiei sugestie intr-un comportament sugerat.

3.2. Relaxarea

Relaxarea reprezintǎ o tehnicǎ de decontractie muscularǎ si nervoasǎ menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ si psihicǎ a subiectului. Relaxarea poate intra in orice sistem terapeutic in afarǎ de psihanaliza clasicǎ.

Deoarece in zilele noastre oamenii trǎiesc un nivel de tensiune ridicat tehnicile de relaxare prezintǎ o mare utilitate. Aceastǎ tensiune se poate exprima in diferite maniere: teamǎ si incordare excesivǎ in situatii sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotentǎ si frigiditate, dificultǎti legate de somn, hipertensiune arterialǎ etc. Doar invǎtand pacientii cum anume sǎ se relaxeze este, deseori, suficient pentru ameliorarea multor probleme. Antrenarea pacientilor in obtinerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei insisi si despre ceea ce ii inconjoarǎ. Descoperind cǎ isi pot controla corpul, pacientii pot incepe sǎ-si rezolve problemele personale mai complexe.

J. van Rillaer prezintǎ informatii referitoare la utilitatea si inconvenientele cresterii tonusului muscular si obiectivele antrenamentului pentru relaxare. Aceste informatii pot stimula participarea activǎ a pacientilor la propria terapie. Astfel, in ceea ce priveste utilitatea si inconvenientele cresterii tonusului muscular pacientul trebuie sǎ stie cǎ tonusul muscular creste imediat ce se percepe o amenintare sau o frustrare, simtindu-se teamǎ sau iritare. Acest proces este un element al reactiei de alertǎ care pregǎteste organismul pentru actiuni de luptǎ sau fugǎ necesare pentru supravietuirea noastrǎ in caz de pericol. Cu cat angoasa, frica, iritarea sau mania se intensificǎ, cu atat tonusul muscular creste, astfel incat resursele musculare cresc pentru o actionare rapidǎ si energicǎ. Existǎ totusi un revers al acestui proces; in situatiile care nu sunt in mod real periculoase dacǎ existǎ o tensiune tonusul muscular devine excesiv, disfunctional. Dacǎ aceasta stare este cronicǎ, hipertonia muscularǎ poate deveni un factor de intensificare a tulburǎrilor somatice cum ar fi: cefaleea, durerile musculare, tulburǎrile de vedere, dispneea, oboseala cronicǎ, tulburǎrile cardiovasculare si gastrointestinale. Pe de altǎ parte cresterea tonusului muscular antreneazǎ o intensificare a tensiunii psihice si a emotiilor.

Relaxarea se poate practica in trei pozitii: culcat pe spate, pozitia „in fotoliu” cu bratele si capul sprijinite si pozitia „birjarului” cu picioarele depǎrtate, mainile sprijinite pe coapse, coloana flectatǎ, capul in jos. Relaxarea nu trebuie practicatǎ dupǎ consum de alcool, cafea sau alte substante (tranchilizante sau antidepresive), nici imediat dupǎ o masǎ abundentǎ. Pentru ca relaxarea sǎ fie eficientǎ (in special in faza de invǎtare) trebuie sǎ se respecte cateva conditii de ambient: temperaturǎ adecvatǎ, luminozitate mai scǎzutǎ, liniste. O sedintǎ de relaxare, necombinatǎ cu alte tehnici de terapie, dureazǎ aproximativ 20 de minute. La inceput relaxarea se practicǎ cu terapeutul (ideal de douǎ ori pe sǎptǎmanǎ) si se indicǎ practicarea independentǎ acasǎ de douǎ trei ori pe zi.

Relaxarea este un exercitiu foarte odihnitor, dar pentru a avea eficientǎ terapeuticǎ, este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice. Aceste formule se adreseazǎ problemelor subiectului si trebuie sǎ respecte urmǎtoarele conditii: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, de preferintǎ sǎ nu cuprindǎ negatii, sǎ fie plastice, insotite de imagini, sǎ urmeze pe cat posibil ciclurile respiratorii, sǎ fie realiste, sǎ aibǎ un caracter procesual.

Winrer clasificǎ tehnicile de relaxare in functie de anumite criterii:

1) criteriul rational: metode de relaxare rationale si metode de relaxare extramedicale intuitive, imaginare;

2) criteriul conceptual: relaxare analiticǎ (Jacobson), relaxare sinteticǎ (antrenament autogen Schultz), metode elective (pentru pregǎtirea sportivilor).

Preocupat de studierea unor fenomene neuronale si musculare, Edmund Jacobson in anul 1920 dezvoltǎ o metodǎ de relaxare pe care o numeste relaxare muscularǎ progresivǎ. Aceastǎ tehnicǎ implicǎ tensionarea si mai apoi relaxarea tuturor grupelor de muschi, scopul ei fiind de e elimina tensiunea rezidualǎ din corp si de a obtine o stare de relaxare completǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidentiazǎ pentru incepǎtorii in invǎtarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune si cum poate fi ea controlatǎ sistematic.

Persoana care urmeazǎ sǎ se relaxeze trebuie sǎ fie asezatǎ confortabil intr-un fotoliu sau sǎ stea intinsǎ. La inceput pacientului i se recomandǎ sǎ inchidǎ ochii si sǎ inspire de cateva ori profund, expirand de fiecare datǎ treptat, profund. I se spune pacientului cǎ este pe cale sǎ inceapǎ un program sistematic de relaxare, cǎ va descoperi cǎ este ceva plǎcut si cǎ acest exercitiu se va desfǎsura in ritmul lui. Dacǎ pacientul considerǎ cǎ ritmul terapeutului este prea rapid sau prea lent ii va relata acest lucru. Terapeutul observǎ reactiile subiectului pentru a sti cum se simte acesta.

Pentru inceput i se cere pacientului sǎ-si incordeze mana dreaptǎ foarte bine, sǎ strangǎ pumnul pentru aproximativ 5 secunde, dupǎ care sǎ o relaxeze si sǎ observe diferenta dintre relaxare si tensiune si sentimentul de usurare obtinut pe mǎsura relaxǎrii. Constientizarea tensiunii musculare este unul dintre obiectivele importante ale antrenamentului. Ceea ce se urmǎreste este actionarea asupra corpului pacientului intr-o manierǎ asemǎnǎtoare, incordand si relaxand alternativ fiecare grup muscular al intregului corp in urmǎtoarea ordine: mana dominantǎ si antebrat, brat dominant, cealaltǎ manǎ si antebrat, celǎlalt brat, gambǎ si picior dominante, cealaltǎ gambǎ si celǎlalt picior, stomac, umeri si partea superioarǎ a spatelui, ceafa si partea din spate a capului, gat, gurǎ si obraji, ochi si pleoape, frunte, intregul corp. De fiecare datǎ, pacientul trebuie sǎ incordeze grupa muscularǎ, sǎ pǎstreze tensiunea aproximativ 5 secunde, sǎ se relaxeze si sǎ observe diferenta dintre tensiune si relaxare. Pe mǎsura ce antrenamentul progreseazǎ nu este necesar vreun comentariu privind constientizarea fiecǎrei grupe musculare, dar trebuie mentionatǎ din cand in cand necesitatea de a constientiza sentimentele contrastante (tensiune-relaxare). Contractia unei grupe musculare coincide cu inspiratia urmatǎ de o scurtǎ apnee, ele durnd intre 5 si 12 secunde. Deconectarea se efectueazǎ destul de repede, in acelasi timp cu o expiratie realizatǎ mai lent si cu enuntarea in gand a unui cuvant cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere).

Pentru a avea eficientǎ terapeuticǎ, acest exercitiu de relaxare trebuie sǎ fie combinat cu sugestiile specifice care vizeazǎ problemele subiectului in cauzǎ. De exemplu, dacǎ pacientul suferǎ de claustrofobie, nu i se va sugera cǎ se aflǎ intr-un spatiu inchis deoarece acest lucru ii poate provoca un mare disconfort, iar relaxarea se poate transforma intr-o stare de agitatie, de incordare. Astfel, persoanei i se va sugera cǎ se aflǎ intr-un spatiu deschis, eventul pe plajǎ sau la munte, intr-un loc luminos, unde el se simte bine si se lasǎ absorbit de aceastǎ experientǎ mintalǎ plǎcutǎ. Dacǎ problema subiectului este depresia, acestuia i se va sugera cǎ se ocupǎ si se bucurǎ de lucruri care ii fac plǎcere si cǎ pe zi ce trece sǎnǎtatea lui se imbunǎtǎteste, cǎ se simte bine si capabil sǎ intreprindǎ multe activitǎti.

Beneficiile practicǎrii relaxǎrii musculare progresive sunt tensiune muscularǎ scǎzutǎ, stare emotionalǎ de calm, energie crescutǎ, somn odihnitor etc.

Johannes Schultz dezvoltǎ in 1930 antrenamentul autogen, metodǎ de relaxare care reprezintǎ rezultatul unei concentrǎri dirijate, selective asupra unor functii si pǎrti ale corpului. Aceastǎ metodǎ implicǎ exercitii de concentrare si relaxare in urma unor formule sugestive sau formule inductoare. Antrenamentul autogen este una dintre tehnicile de psihoterapie cele mai utilizate, verificate experimental si clinic, caracterizate prin simplitate si economicitate. In urma unui antrenament autogen, subiectul ajunge sǎ trǎiascǎ senzatii de greutate si cǎldurǎ, functionarea beneficǎ a sistemului cardiovascular.

G. Klumbies (1974) propune o prezentare a antrenamentului autogen care are in vedere urmǎtoarele aspecte:

- sistemul nervos al fiecǎrui om are douǎ mari pǎrti componente: sistemul nervos de relatie si sistemul nervos vegetativ. Sistemul nervos de relatie coordoneazǎ functii aflate in sfera controlului voluntar; sistemul nervos vegetativ coordoneazǎ acele functii ale corpului nesupuse controlului voluntar;

- tulburǎrile, problemele pe care le are pacientul se datoreazǎ faptului cǎ sistemul nervos vegetativ nu reactioneazǎ in concordantǎ cu imprejurǎrile in care se aflǎ la un moment dat (de exemplu, are stǎri de incordare, tensiune, neliniste in situatii care nu le justificǎ sau are palpitatii, senzatii de sufocare, desi inima si plǎmanii nu sunt afectati si nici nu face eforturi deosebite);

- desi functiile sistemului nervos vegetativ nu pot fi controlate voluntar, ele pot fi totusi influentate pe o cale ocolitǎ. Astfel desi nu ne putem teme la comandǎ, cu sigurantǎ ne vom teme dacǎ ne vom gandi intens la consecintele nefaste ale unei situatii care prezintǎ un pericol iminent. Deci pentru a influenta functiile sistemului nervos vegetativ trebuie sǎ apelǎm la un releu de autosugestii si imagini.

Experienta clinicǎ demonstreazǎ importanta deosebitǎ a convorbirii introductive cu subiectul in care se explicǎ principiul si scopul metodei, se exploreazǎ resursele reprezentativ-imaginative susceptibile sǎ fie utilizate in alcǎtuirea formulelor intentionale, autosugestive. Pacientului i se spune cǎ in aceastǎ tehnicǎ el este cel care joacǎ rolul principal si de aceea prezentarea antrenamentului autogen trebuie sa-i ofere certitudinea unei relatii indubitabile intre comportamentul prescris si efectele anticipate. Antrenamentul autogen trebuie sǎ se desfǎsoare intr-o camerǎ cu un bun confort termic si senzorial, intr-o pozitie comodǎ.

Relaxarea incepe prin inducerea senzatiei de greutate folosind formule ca: „O greutate ca de plumb cuprinde umǎrul, bratul, mana si ajunge panǎ la degete”; „O liniste plǎcutǎ te inconjoarǎ”; „Linistea si greutatea te impresoarǎ”. Inducerea senzatiei de cǎldurǎ se face prin urmǎtoarele comenzi „O cǎldurǎ plǎcutǎ cuprinde umǎrul, bratul, mana si ajunge panǎ la degete”, „Corpul intreg este imbrǎtisat de razele fierbinti ale soarelui, toropit de nisipul fierbinte ce te inconjoarǎ”; „Liniste, greutate, cǎldurǎ”. Exercitiile pentru linistirea bǎtǎilor inimii se fac cu ajutorul sugestiilor „Inima bate linistit, foarte linistit, calm si linistit”; „Inima bate de la sine, ritmic, egal si linistit”. Inducerea senzatiei de cǎldurǎ in plexul solar se face prin sugestiile „Plexul solar e cald si relaxat”, „Muschii abdomenului sunt destinsi, orice tensiune dispare”; „ Esti perfect calm si relaxat”. Pentru inducerea vasoconstrictiei in zona fruntii, terapeutul se foloseste de comenzi ca: „Fruntea devine rece si tot mai destinsǎ”; „Creierul este limpede ca un izvor de minte”; „Capul este limpede si linistit”.

Pentru practicarea antrenamentului autogen trebuie evitate pozitiile asociate de subiect cu situatiile anxiogene sau sugestiile care pot antrena trǎirea unor senzatii neplǎcute. Aceastǎ tehnicǎ de relaxare prezintǎ multe beneficii printre care: o relaxare completǎ a trupului si a mintii, se reduc oboseala si tensiunea muscularǎ a corpului, se constatǎ o imbunǎtǎtire, o eficientǎ in activitǎtile desfǎsurate, un somn odihnitor dar si o ameliorare a anxietǎtii.

3.3. Fenomenul hipnotic

Hpnoza nu este un fenomen supranatural ,ci doar o stare modificata de constiinta, asemanatoare cu relaxarea saau cu starile meditative specifice unor culturi orientale. Fenomene asemanatoare cu cel hipnotic se intalnesc frecvent in viata cotidiana. Astfel cineva poate fi atat de cufundat in ganduri incat nu mai sesizeaza ce-i spune interlocutorul cu care tocmai discuta, soferul care conduce noaptea si este fasinat de dunga luminoasa a soselei care-i produce o ingustare a campului constiintei ce se poate uneori solda cu accidente este si el victima unei stari asemanatoare cu hipnoza. In limbaj comun, aceste stari sunt denumite cu ajutorul unor termeni ca „a te lasa furat”, „a fi pe alta lume”. Cei care traiesc astfel de ganduri isi orienteaza de fapt gandurile in interiorul lor.

Hipnoza are o serie de aplicatii practice, atat in clinica pentru psihoterapie, cat si in alte domenii de activitate unde se cere optimizarea performantelor umane. Astfel, ea patrunde tot mai mult in pregatirea psihologica a sportivilor de inalta performanta, cat si a cosmonautilor pentru obtinerea unui echilibru emotional de nivel superior, pentru perfectionarea capacitatii de concentrare a atentiei, a deprinderilor motrice, cat si pentru o mai buna autoreglare a comportamentului in ansamblu. De tratament hipnotic pot beneficia si artistii cu trac de scena sau elevii si studentii hiperemotivi care au tendinta de a se bloca la examene si de a obtine rezultate sub posibilitatile lor reale. Cercetarile din ultimii ani au demonstrat ca hipnoza poate contribui si la cresterea eficientei invatarii, cat si la dezvoltarea unor disponibilitati creative latente.

. Hipnoza s-a dovedit utila si pentru reducerea anxietatii preoperatorii, precum si pentru realizarea unei evolutii postoperatorii cat mai bune si cat mai rapide. Un domeniu unde hipnoza poate face foarte mult il reprezinta combaterea durerii, fiind vorba de durerile din bolile cronice, de migrene, cat si de cele ce apar in timpul nasterii sau in timpul unui tratament stomatologic. In medicina psihosomatica hipnoza se utilizeaza in terapia unor afectiuni care vizeaza aparatele cardio-vascular, respirator, digestiv sau endocrin. Are de asemenea aplicatii si in domeniul unor afectiuni dermatologice si in recuperarea unor deficiente motorii produse de accidente vasculare sau de traumatisme. Sfera cea mai larga de aplicatie o are tratamentul prin hipnoza in cazul afectiunilor nevrotice cum ar fi reactii de tip fobic, atacuri de panica, anxietate, tulburari ale atentiei si memoriei. Cercetari recente au evidentiat faptul ca prin hipnoza s-ar putea influenta favorabil chiar evolutia unor boli grave, cum ar fi cancerul sau SIDA.

Adeptii psihoterapiei, in care se includ hipnoterapeutii, au ajuns la concluzia ca daca sunt prescrise medicamente pentru probleme de natura psihologica nu se face decat o mascare a problemei reale. Daca pacientii sunt invatati prin intermediul hipnozei si apoi ai autohipnozei cum sa se insanatoseasca si sa ramana sanatosi, cum sa-si rezolve problemele de viata le este pus la dispozitie un mijloc care ii va ajuta sa-si mentina echilibrul sufletesc si o stare buna tot restul vietii. Majoritatea oamenilor nu sunt constienti de resursele interioare pe care le au la dispozitie, ei ignorand faptul ca exista o cale de a intra in contact cu aceste resurse pentru a ameliora si mentine sanatatea si pentru a se autoperfectiona fizic si psihic. Mentalul constient al omului il ajuta sa rezolve o serie de probleme, sa inteleaga diverse situatii doar la nivel logic. Trebuie deschise si caile pentru cunoasterea intuitiva care are loc prin mecanisme subconstiente si aceasta se face mai usor cu ajutorul relaxarii, hipnozei si autohipnozei.

Majoritatea specialistilor definesc hipnoza ca o stare indusa, de regula in mod artficial, asemanatoare cu somnul, dar in acelasi timp diferita de acesta din punct de vedere fiziologic, stare caracterizata prin sugestibilitate crescuta, ca rezultat al careia pot fi induse subiectului, mai usor decat in stare normala o serie de modificari senzoriale, perceptive, mnezice si motorii. Prin hipnoza se realizeaza o stare de hipersugestibilitate selectiva produsa subiectului prin anumite proceduri specifice, de natura fiziologica si/sau psihologica de catre o alta persoana (hipnotizator) sau de catre subiectul insusi (in cazul autohipnozei). In timpul hipnozei pot fi induse o serie de modificari spectaculoase ale proceselor psihice si ale comportamentului, modificari ce pot imbraca aspecte pozitive sau negative in functie de continutul sugestiilor administrate (Gheorghiu, 1977, apud I. Holdevici, 1995, p. 32). Astfel pot fi realizate modificari ale sferei senzoriale, modificari prosexice, modificari mnezice, modificari in sfera gandirii, modificari in domeniul activitatii motorii, modificari in sfera afectivitatii.

Exista hipnotizatori profesionisti care sugereaza frecvent subiectilor regresia de varsta. Cand sugestiile au actionat, subiectul se comporta ca si cum ar avea o varsta mai mica decat cea reala, el modificandu-si comportamentul astfel incat sa corespunda varstei sugerate. La subiectii foarte sugestibili se modifica vocea, mimica si chiar scrisul, caracterele utilizate in scriere fiind specifice copilariei. Multi autori citeaza cazuri in care subiectii regresati pana la varsta copilariei si-au amintit o limba pe care o vorbisera in copilarie si pe care o uitasera in prezent, conversand sau chiar scriind in limba respectiva. Regresia de varsta este mult folosita de catre hipnotizatorii clinicieni pentru a readuce amintirile psihotraumatizante, uitate, care au produs la subiecti tulburari de tip nevrotic.

Starea de transa hipnotica este caracterizata prin reducerea functiei de planificare, redistribuirea atentiei, capacitatea crescuta a productiei imaginative, reducerea controlului realitatii, cresterea gradului de sugestibilitate, accentuarea comportamentului de jucare a unor roluri, aparitia ameneziei post-hipnotice, starea de relaxare psiho-fizica, scaderea acuitatii perceptive.

Nu toti oamenii pot fi hipnotizati in aceeasi masura, unii nu reactioneaza deloc la inductia hipnotica, altii reactioneaza moderat, iar altii se dovedesc deosebit de receptivi. Asa cum oamenii difera in ceea ce priveste inteligenta sau aptitudinile sportive, la fel ei difera in privinta susceptibilitatii hipnotice (capacitatea individului de a fi hipnotizat). Specialistii au ajuns la concluzia ca performanta hipnotica depinde atat de susceptibilitatea hipnotica a individului, cat si de atitudinea acestuia fata de hipnoza. Exista mai multe scale de evaluare a gradului de profunzime al hipnozei pe care poate sa-l atinga un individ. Printre acestea mentinez cotarea susceptibilitatii hipnotice dupa Davis si Husband (1931), scalele de hipnotizabilitate Stanford si Harvard.

Inductia hipnotica reprezinta procedeul prin care se realizeaza transa hipnotica si presupune concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici, de regula stralucitor, asupra unei anumite zone a corpului, asociata cu administrarea de catre terapeut a unor formule sugestive de calm, relaxare, somnolenta. Dupa Hartland, inductia hipnotica are trei faze:

faza de pregatire a inductiei hipnotice, in care terapeutul trebuie sa-i explice subiectului in ce consta hipnoza, ce se asteapta de la el si ce efecte poate avea aplicarea hipnozei. Se insista mai ales asupra avantajelor pe care le are hipnoza in eliminarea unor simptome de care subiectul vrea sa scape. Este necesar ca terapeutul sa-l asigure pe pacient ca nu are de ce sa-i fie frica si ca va trai experiente agreabile. In aceasta faza de pregatire i se cere pacientului sa fie cat mai pasiv si sa nu incerce sa-l ajute sau sa se opuna terapeutului, precizandu-i-se ca este in interesul lui sa beneficieze de avantajele hipnozei si ca daca totusi nu vrea sa fie hipnotizat, ar fi mai bine sa se adreseze altui specialist. In continuare i se da subiectului indicatia de a nu-si analiza starea, de a nu incerca sa afle ce e cu el; el trebuie doar sa respecte instructiunile terapeutului.

faza de inductie hipnotica propriu-zisa cuprinde comportamentele impuse de terapeut subiectului, la care se adauga ceea ce spune si face terapeutul. Inductia hipnotica presupune distragerea de la stimulii perturbatori externi, concentrarea asupra unui obiect de dimensiuni mici si asupra spuselor terapeutului, sugerarea relaxarii si somnolontei, stimularea jocului liber si a imaginatiei.

faza de adancire a transei presupune administrarea unor sugestii, verificarea in ce masura inductia hipnotica a avut efect (se face prin realizarea testului rigiditatii bratului). Se trece iar la adancirea starii hipnotice printr-un instructaj specific, dupa care se incepe administrarea sugestiilor specifice pentru care a fost indusa hipnoza.

Exista diferite tehnici de inductie hipnotica printre care tehnica de inductie elementara (Hunter, 1988), tehnica inductiei prin metoda imageriei vizuale, tehnica fixarii privirii, tehnici avansate de inductie hipnotica (metoda levitatiei bratului si tehnica de inductie indirecta a hipnozei).

Ultima etapa a hipnozei o reprezinta dehipnotizarea care se face de regula prin tehnica numararii inverse. Este important ca subiectul sa nu fie bruscat, iar daca se observa rezistenta la revenire nu trebuie sa se recurga la stimuli brusti, ci trebuie sa se interogheze clientul in legatura cu motivele care il impiedica sa iasa repede sau sa se repete procedura (subiectul este rehipnotizat si inainte de aceasta etapa de dehipnotizare se dau sugestii clare de revenire la comanda). Clientul nu trebuie lasat sa plece pana cand nu exista certitudinea ca este pe deplin vigilent, ca a revenit complet la starea normala. Subiectii care au intrat intr-o transa mai profunda trebuie sa fie lasati sa mai astepte putin intr-o camera, iar inainte de a pleca, terapeutul trebuie sa mai verifice o data starea acestora. Exista cazuri foarte rare cand subiectii pot acuza mici efecte secundare cum ar fi cefalee, confuzie, senzatie usoara de ameteala sau de voma. In aceasta situatie se recurge la rehipnotizare si i se dau sugestii de anulare a acestor efecte negative. De regula, ele reprezinta indicii de conflicte mai profunde, care ar trebui abordate printr-o terapie de mai mare profunzime.

3.4 Hipnoterapia

Hipnoterapia poate imbraca trei forme: terapie centrata pe simptom, care are ca obiectiv eliminarea simptomului, psihoterapia analitica – hipnoanaliza si sisteme de psihoterapie in care hipnoza se combina cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurta de orientare comportamentala si experientiala.

Hartland este de parere ca la inceputul oricarei psihoterapii terapeutul trebuie sa obtina informatii de la pacient conform unei scheme de anamneza: istoricul bolii, istoria familiala, copilaria, istoria ocupationala, probleme psiho-sexuale, antecedente patologice, antecedente heredocolaterale, starea psihica actuala si informatii referitoare la cunostintele pacientului despre hipnoza si la expectatiile lui legate de aceasta. Dupa realizarea acestei scheme de anamneza, lucrul cu pacientul este mult mai usor, simptomul fiind inlaturat mult mai usor daca i se dau subiectului si sugestii de intarire a eului, de reducere a anxietatii si de crestere a increderii in sine.

In general oamenii au doua reactii psihice la boala, reactii directe (anxietate, teama, tensiune, agitatie, dispozitie depresiva) si reactii-consecinte ale unor tulburari din sfera personalitatii (lipsa de incredere in sine, dependenta, dezadaptare, instabilitate psihica). Desi profunzimea transei nu conteaza, totusi se observa ca cu cat este mai adanca, cu atat creste eficienta tratamentului. Dupa incheierea instructajului care contine sugestii de intarire a eului se trece la administrarea sugestiilor pentru inlaturarea simptomului. Acestea din urma sunt elaborate dupa parcurgerea unor faze:

- terapeutul trebuie sa mareasca motivatia subiectului pentru tratament inainte de inceperea acestuia, el trebuie sa discute cu subiectul simptomul in detaliu si sa accentueze ideea ca simptomul este neconvenabil, perturbator, iar existenta subiectului ar fi mult mai placuta fara el;

- in cea de a doua faza terapeutul ii explica subiectului cum il poate ajuta hipnoza sa scape de acel simptom; terapeutul trebuie sa fie cat mai convingator in afirmatiile sale.

In domeniul anesteziei hipnoza poate fi aplicata pentru a realiza interventii chirurgicale fara anestezie. Pentru anestezie este nevoie de transa profunda, la care ajung foarte putini subiecti. La cei care nu intra in transa profunda, se poate scadea cantitatea de anesteziece si implicit efectele secundare ale acestora.

In pregatirea pentru scaderea anxietatii preoperatorii si pentru sugerarea unei mai bune evolutii postoperatorii;

In durerile cronice – boli reumatice, in urma accidentelor, in cancer, in SIDA. Rezultate foarte incurajatoare se obtin in cancerele incipiente: remisii lungi si chiar vindecari spectaculoase (se foloseste tehnica hipnotica asociata cu imaginatie dirijata, in scopul de a stimula sistemul imunitar).

In bolile psihosomatice – hipertensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac, ulcer, gastrite, colite, anumite forme de obezitate;

In tulburarile sexuale psihogene;

In tulburarile nevrotice: tulburari anxioase (tulburari cu anxietate generala si atacuri de panica); tulburari somatoforme; tulburari fobice; mai greu in tulburarile obsesiv-compulsive; in tulburarile depresive, cu rezerva (in depresia majora este obligatorie asocierea cu tratament psihiatric); in nevrozele mixte, motorii sau in nevroza ticurilor; in logonevroza;

In domeniul recuperarilor neurologice: dupa accidente vasculare cerebrale, dupa traumatisme cranio-cerebrale;

In tratamentul deprinderilor gresite – abuz de substante. Observatie: cu un alcoolic cronic, deteriorat cognitiv, nu se mai poate lucra. In toxicomanii se poate lucra, cu conditia ca subiectul sa fie foarte bine pazit, asa incat sa nu mai poata fi abordat de distribuitorii de droguri.

Cu normalii si in normalitatea de exceptie, pentru optimizarea invatarii, stimularea disponibilitatilor creative si chiar in pregatirea unor misiuni speciale, la piloti, cosmonauti, militari cu misiuni speciale.

Daca psihotraumele si conflictele mai recente si mai superficiale pot fi abordate prin simpla hipnoterapie centrata exclusiv pe simptom, in cazul conflictelor mai severe este absolut necesara terapia de profunzime care vizeaza descoperirea acestor conflicte, a reactiilor emotionale asociate, terapia incheindu-se cu ajutarea pacientului sa le cunoasca si sa le faca fata.

Hipnoanaliza imbina tehnicile de hipnoza cu metodele specifice psihanalizei. Hipnoanaliza utilizeaza aceleasi tehnici de inductie si adaugire a transei hipnotice, dupa care recurge la procedee specifice psihanalizei. Hipnoanaliza are fata de psihanaliza avantajul ca reprezinta o psihoterapie de scurta durata. Ea il ajuta pe pacient sa se elibereze de simptomele de care doreste sa scape, contribuind totodata si la restructurarea mai profunda in sfera personalitatii acestora prin accesul la anumite zone ale inconstientului, unde s-au structurat conflictele generatoare de simptome. In medie, cura hipnoanalitica totalizeaza douazeci de sedinte, ceea ce inseamna relativ putin comparativ cu o cura psihanalitica ce dureaza doi-trei ani. Diferenta esentiala fata de psihanaliza consta in aceea ca terapeutul hipnoanalist nu ramane pasiv pana cand rezistentele pacientului cedeaza, ci le ataca frontal, inainte ca acestea sa opreasca progresul psihoterapiei sau, in unele situatii, ignora aceasta rezistenta. Singurul criteriu de selectie a pacientilor pentru hipnoanaliza este gradul lor de hipnotizabilitate. Cu cat se obtine o transa mai profunda, cu atat hipnoanaliza are sanse mai mari, pacientul avand acces mai usor la amintiri si conflicte uitate din trecutul sau, care ii produc simptome nevrotice sau psihosomatice. O transa mai profunda faciliteaza si producerea amneziei posthipnotice care il va proteja temporar pe pacient de amintiri prea penibile, ce vor fi aduse in planul constiintei abia atunci cand pacientul se va simti suficient de puternic sa le faca fata.

Hartland considera ca hipnoanaliza prezinta doua etape principale: analitica (se refera la descoperirea de catre pacient a conflictelor inconstiente care sunt generatoare de simptome) si sintetica (prin intermediul insight-ului si reeducarii, pacientul este ajutat sa-si elaboreze noi deprinderi de gandire si noi modele de comportament si, in consecinta, sa-si reconstruiasca increderea in sine, in capacitatea sa de autocontrol si de a face fata existentei asa cum este ea).

3.5. Hipnoterapia in alcoolism

Consumul de alcool este o deprindere larg raspandita, dar numai unii consumatori devin alcoolici. Alcoolismul nu trebuie vazut ca o boala, ci ca un simptom al unei personalitati dezorganizate care nu poate face fata situatiei si alege alcoolul ca o modalitate de pseudoadaptare la stres. Alcoolul determina pe moment reducerea tensiunilor, cresterea increderii in fortele proprii si creeaza o stare psihica pozitiva, adesea euforica. Toate acestea au drept consecinta scaderea anxietatii, reducerea reactiilor fobice, a fricilor obsesive, a depresiei, astfel incat alcoolul ajunge sa fie folosit pentru eliminarea suferintei psihice.

Observatiile clinice au aratat ca alcoolicul este un hipersensibil, dependent, singuratic, cu o rezistenta scazuta la frustrari si o imagine de sine scazuta. Sentimentele de autocompatimire si cele inconstiente de ostilitate sunt adesea prezente la alcoolic. In copilarie, alcoolicul a fost in majoritatea cazurilor hiperprotejat de parinti si ca urmare nu si-a format capacitatea de a face fata responsabilitatilor. Ulterior, conditiile sociale nefavorabile, problemele de familie, grijile financiare si profesionale il pot face sa caute consolarea in alta parte si adesea el ajunge sa se refugieze in alcool. Daca subiectul continua sa bea si nu gaseste modalitatea de a face fata situatiei, treptat, acesta ajunge la degradare psihica si sociala. Initial individul are un autocontrol al dozelor si al frecventei consumului de alcool, dar cu timpul el nu-si mai poate controla tendinta de a bea.

Alcoolicul se adreseaza terapiei pentru a invata sa bea moderat, dar consumul de alcool trebuie eliminat complet si pentru totdeauna. Taratamentul da rezultate daca pacientul doreste acest lucru si nu daca este adus de familie, prieteni sau politie. Cel mai bun moment pentru inceperea tratamentului il constituie revenirea din starea de ebrietate, cand pacientul are sentimente de culpabilitate si este motivat pentru schimbare.

Un element esential al terapiei este atitudinea terapeutului fata de pacient si fata de deprinderea gresita. Terapeutul nu trebuie sa condamne deprinderea gresita a pacientului, dimpotriva e necesar sa manifeste o atitudine calda, de intelegere si toleranta, simpatetica. Chiar daca pacientul continua sa bea si dupa inceperea tratamentului, terapeutul nu trebuie sa-si exprime dezamagirea, ci sa-l incurajeze in tratament, sa-i arate ca ii intelege problemele si motivele si ca are incredere in capacitatea lui de a gasi o alta modalitate de a face fata ssituatiei. In acelasi timp pacientului trebuie sa i se modifice gandul ca este un caz disperat, evidentiindu-se trasaturile pozitive care au fost mascate de conduita de alcoolic.

Hipnoterapia alcoolismului are drept obiectiv indrumarea pacientului catre o mai buna adaptare la mediu la care se adauga modificarea atitudinii pacientului care crede ca nu va face fata existentei fara alcool si implementarea ideii ca dorinta de a bea va disparea daca el va invata sa faca fata situatiei. Terapia trebuie sa inceapa de la cauzele de baza care il determina pe pacient sa bea. Daca terapeutul il ajuta pe pacient sa se descurce in situatiile stresante si fara alcool, atunci creste mult sansa de succes a tratamentului.

Cu pacientii care intra in hipnoza conditionarea (realizarea de reflexe conditionate astfel incat subiectii sa aiba senzatie de greata dupa consumul de alcool) se face prin sugestii posthipnotice. Majoritatea alcoolicilor sunt subiecti hipnotizabili, hipnotizabilitatea lor fiind restransa de doua situatii: cea in care pacientul fiind in stare de ebrietate nu are cum sa reactioneze la hipnoza si situatia in care s-a produs deja dezintegrarea personalitatii, cand degradarea psihica ingreuneaza considerabil aplicarea hipnozei. Atunci cand subiectii sunt in transa usoara pot fi ajutati cu sugestii de autostima, autoincredere, combinate cu psihoterapii de suport, metode de reeducare, discutii cu pacientul. Sugestiile de intarire a eului au o pondere mai mare decat in alte cazuri. Se pot folosi si sugestii directe, variabile in functie de caz: ,,Alcoolul iti este indiferent” , ,,Esti liber de robia alcoolului”, ,,De cate ori simti gustul si mirosul de alcool ti se face greata si scarba pentru ca alcoolul este otrava pentru organism”, ,,Poti face fata vietii si fara alcool”. De asemenea se pot utiliza si scenarii metaforice in care se sugereaza faptul ca odata cu ingestia de alcool organismul se intareste.

III.Obiective si ipoteze

1. Obiective

O1 – ameliorarea stǎrilor depresive la alcoolici in timpul tratamentului de dezintoxicare cu ajutorul terapiilor sugestive;

O2 – observarea corelatiei dintre depresie si alcoolism;

O3 – renuntarea la consumul de alcool pe o perioada cat mai lunga.

2. Ipoteze

I1 – dacǎ subiectul este alcoolic, atunci el are stǎri depresive;

I2 – dacǎ tehnicile de relaxare sunt bine insusite, atunci intensitatea stǎrilor depresive ale alcoolicului se reduce;

I3 – dacǎ stǎrile depresive sunt mai rare si mai putin accentuate, probabilitatea de a reveni la consumul de alcool e mai micǎ.

3. Subiectii participanti la cercetare

- la cercetare au participat 10 subiecti alcoolici abstinenti din cadrul programului de dezintoxicare efectuat in LABORATORUL DE SANATATE MINTALA din cadrul Spitalului de BOLI INFECTIOASE de la Baia-Mare. Acestia au varste cuprinse intre 30 si 50 de ani, femei si bǎrbati, provin din mediul urban. Subiectii au fost selectati in functie de urmatoarele criterii: sa fie la prima internare, sa nu fie dependenti de mai mult de cinci ani, sa nu fie psihotici.

4.Metode si tehnici utilizate

- studiul de caz, interviu, observatia, conversatia, chestionarul BDI, testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului, antrenamentul autogen al lui Schultz

5. Studiu de caz

Pacientul 1

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 1 este bǎrbat, are 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este executor judecǎtoresc si are cabinet propriu. Locuieste impreunǎ cu sotia si fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A inceput sǎ consume alcool in urma decesului mamei sale, acum 3 ani. A suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atat de mare incat sǎ apeleze la servicii de specialitate (psihiatru sau psiholog). Pentru el, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Dacǎ inainte de decesul mamei consuma alcool ocazional, dupǎ acest eveniment a inceput sǎ consume frecvent coniac si wiski (panǎ la 400 de ml pe zi), mai rar bere. Consuma alcool fǎrǎ sǎ fie vǎzut de familie, de regulǎ bea singur, nu se manifesta violent dupǎ ce consuma, de aceea isi descrie relatia familialǎ ca fiind bunǎ. Totusi, a realizat cresterea cantitǎtii si frecventei consumului de alcool, a constientizat cǎ a devenit dependent si s-a hotǎrat sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atat pentru sǎnǎtatea proprie, cat si pentru a nu distruge relatia cu familia. Viata profesionalǎ incepuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, in sensul cǎ nu mai dǎdea acelasi randament ca inainte (nu le mai rǎspundea clientilor la telefon, uita sau amana intalnirile stabilite cu clientii). Nu suferǎ de tulburǎri la nivel somatic. Este vizitat de sotie si isi doreste sǎ aibǎ o viatǎ normalǎ, unde alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 6, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 24, subiectul prezintǎ depresie moderatǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

I-am explicat pacientului conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar eu m-am gandit la relaxare. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes fatǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exercitiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz.

In timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacient cǎ la inceput se simtea stanjenit, se misca, insǎ pe parcurs a reusit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exercitiul de relaxare a luat sfarsit, am discutat despre experienta sa avutǎ in timpul relaxǎrii si a relatat cǎ la inceput i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a linistit, a reusit chiar sǎ se relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai linistit, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut si cǎ asteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea sedintǎ. Astfel, l-am rugat sǎ incerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, cate zece minute, chiar dacǎ nu a retinut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindcǎ a solicitat mai multe informatii cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze.

A cincea sedintǎ

Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte din carte si cǎ a devenit mai increzǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealaltǎ temǎ a fost si ea „fǎcutǎ”, pacientul a incercat sǎ se relaxeze singur, spunandu-mi cǎ nu a avut acelasi efect ca in timpul sedintei de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece insusirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai indelungat si l-am asigurat cǎ dacǎ se va implica la fel de mult ca si panǎ acum in terapie, isi va insusi aceastǎ tehnicǎ si se va putea relaxa singur. Dupǎ aceste discutii au urmat cele 20 de minute de relaxare, in timpul cǎrora am observat cǎ nelinistea si agitatia motorie care au fost prezente in sedinta anterioarǎ n-au mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat cǎ atunci cand i-am sugerat cǎ va fi mai puternic, mai optimist, mai increzǎtor in fortele proprii pacientul a zambit, zambet pe care nu l-am putut decoda, in sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ semnificǎ neincredere sau, dimpotrivǎ, multumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ incheierea exercitiului, am avut o discutie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparatie cu sedinta precedentǎ, spunand cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simtit teamǎ, n-a mai simtit nevoia sǎ se miste, s-a relaxat mai mult decat data trecutǎ. I-am spus cǎ am observat un zambet la un moment dat, pacientul replicandu-mi cǎ a zambit deoarece ii plǎcea ceea ce a auzit. Printr-o discutie mai amǎnuntitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacientul este foarte motivat sǎ devinǎ mai optimist, mai increzǎtor in fortele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfarsitul sedintei mi-a zis cǎ vrea sǎ mai incerce sǎ se relaxeze singur pana la urmǎtoarea intalnire, fapt ce denotǎ dorinta sa de a-si insusi tehnica de relaxare si totodatǎ increderea pe care o are in acest tip de terapie.

A sasea sedintǎ

A inceput cu o conversatie despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reusit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ se „elibereze de toate gandurile”, totusi a prezentat nemultumire vizavi de faptul cǎ nu poate obtine acelasi efect din timpul sedintelor, cǎ nu-si poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ-l rog sǎ-si noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stǎpan pe mine, cred cǎ pot face tot ceea ce imi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste incurajǎri ori de cate ori simte nevoia, fie in stare de veghe, fie in timpul relaxǎrii. I-am prezentat importanta acestei teme care constǎ in faptul cǎ astfel isi insuseste o serie de deprinderi de a face fatǎ depresiei, ceea ce ii scade vulnerabilitatea fatǎ de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dupǎ aceastǎ discutie s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxandu-se mai bine. Aceastǎ afirmatie am fǎcut-o atat pe baza observatiei, cat si pe baza a ceea ce a relatat subiectul in discutia avutǎ pe finalul sedintei.

A saptea sedintǎ

Pacientul a fost entuziasmat la inceputul acestei sedinte, deoarece era nerǎbdǎtor sǎ-mi spunǎ cǎ tema pe care a avut-o l-a ajutat sǎ se detaseze de „gandurile rele” si cǎ de fiecare datǎ cand va avea stǎri depresive isi va repeta sugestiile. Mi-a inapoiat cartea pe care a citit-o in intregime si m-a rugat sǎ-i imprumut o nouǎ carte de psihoterapie, deoarece vrea sǎ isi ocupe timpul intr-un mod util si plǎcut. Am avut o discutie amǎnuntitǎ referitoare la simptomele lui depresive; mi-a spus cǎ starea de tristete mentionatǎ in interviul de evaluare persistǎ, dar este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ acest fapt se datoreazǎ in primul rand sotiei sale care il sprijinǎ, il viziteazǎ si il incurajeazǎ. „Dacǎ la inceput nu mai vedeam vreo sansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”. Din spusele lui rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost inlocuitǎ de cea de optimism. Trebuie mentionat cǎ subiectul nu asteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, stie cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de vointǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de el. Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simtit in starea de relaxare, i-am promis cǎ ii voi aduce o carte si l-am rugat sǎ continue sǎ se relaxeze singur, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-si administreze si sugestiile invǎtate.

A opta sedintǎ

Am vorbit despre tema avutǎ si pacientul mi-a relatat cu dezamǎgire cǎ atunci cand s-a relaxat singur a avut o stare de tensiune deoarece se gandea tot timpul la sugestiile pe care trebuia sǎ si le administreze. I-am spus cǎ nu trebuie sǎ se ingrijoreze deoarece nu are experientǎ in exersarea acestui antrenament, ea se capǎtǎ in timp si necesitǎ perseverentǎ, o relaxare profundǎ, astfel incat sugestiile sǎ vinǎ de la sine. De asemenea majoritatea oamenilor care invatǎ acest antrenament se cofruntǎ cu astfel de obstacole, i-am explicat cǎ acest fapt nu constituie un motiv de temere, de impacientare. In ciuda acestor lucruri, a zis cǎ a continuat sǎ-si administreze sugestiile in stare de veghe, efectul lor nefiind acelasi ca data trecutǎ datoritǎ disconfortului resimtit in timp ce se relaxa. L-am incurajat, spunandu-i cǎ acesta este un act de perseverentǎ. Deoarece m-am gandit cǎ ar putea avea un disconfort in timpul relaxǎrii din aceastǎ sedintǎ, am dirijat discutia cǎtre realizǎrile sale din timpul vietii. Pacientul s-a detasat de „problema” mentionatǎ, a vorbit cu entuziasm despre succesele sale si am trecut la terapia sugestivǎ intr-o stare de spirit plǎcutǎ, pacientul relaxandu-se chiar mai bine decat in sedintele anterioare, fiind foarte multumit de acest lucru. La sfarsitul sedintei, i-am dat cartea pe care i-am promis-o si l-am rugat sǎ persevereze in relaxare.

A noua sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ pacientul mi-a comunicat cǎ a inceput sǎ lectureze cartea, ii pare interesantǎ si cǎ a reusit sǎ-si administreze sugestiile in timp ce se relaxa fǎrǎ prea multǎ tensiune. Incordarea nu a mai constituit un motiv de ingrijorare deoarece a observat cǎ a fǎcut progrese, desi nu a ajuns la starea pe care o are in timpul sedintelor. Nu s-a intamplat nimic semnificativ in aceastǎ sedintǎ, relaxarea a decurs normal.

A zecea sedintǎ

Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singur, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale in starea pe care si-o induce, cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obtinut scorul 13. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient si i-am recomandat sǎ continue sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientului succes, spunandu-i cǎ avand aceeasi atitudine va putea sǎ depǎseascǎ problemele si sǎ isi atingǎ scopurile (sǎ aibǎ o viatǎ normalǎ in care alcoolul sǎ nu mai reprezinte o prioritate).

Pacientul 2

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 2 este femeie, are 40 de ani, a terminat 12 clase, este comerciant in piatǎ. Locuieste impreunǎ cu fiica sa. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. A inceput sǎ consume alcool in urmǎ cu 5 ani din cauza problemelor familiale. La inceput se certa cu concubinul, care era alcoolic si se manifesta violent, acesta o bǎtea, fapt care a determinat-o si pe ea sǎ consume. A inceput cu bere, cam 1 litru pe zi. In timp, au apǎrut si certuri cu fiica sa care se plangea de faptul cǎ amandoi sunt dependenti de alcool, cǎ s-a sǎturat de certuri si bǎtǎi. Aceasta a fugit de acasǎ la prietenul ei. De atunci pacienta a inceput sǎ consume si mai mult, ajungand la 2 litri de bere pe zi sau 500 ml de vodcǎ. Vǎzand cǎ lucrurile nu se rezolvǎ intre ea si concubin, a hotǎrat sǎ se despartǎ de el. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, insǎ incepuse sǎ nu se mai ingrijeascǎ, sǎ nu se mai implice in munca sa. In cele din urmǎ s-a impǎcat cu fiica sa care a rugat-o sǎ se interneze. A realizat cresterea cantitǎtii si frecventei consumului de alcool, a constientizat cǎ a devenit dependentǎ si s-a hotǎrat sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atat pentru sǎnǎtatea proprie, cat si pentru cǎ a rugat-o fiica sa. Viata profesionalǎ incepuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, in sensul cǎ nu mai dǎdea acelasi randament ca inainte (era irascibilǎ, nu mai avea rǎbdare cu clientii, fǎcea erori de calcul). Are probleme cu ficatul. Este vizitatǎ de fiicǎ si isi doreste sǎ aibǎ o viatǎ normalǎ, eventual sǎ-si intemeieze o nouǎ familie „sǎ nu fie singurǎ la bǎtranete”, alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate si de asemenea sǎ-si poatǎ ajuta fiica atat financiar, cat si sǎ o sprijine moral in problemele ei.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 9, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacienta prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 27, subiectul prezintǎ depresie moderatǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar si pe cele pe care le-a mentionat in interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai ingrijea, cǎ nu mai fǎcea curat in casǎ, cǎ nu mai discuta cu vecinele, se simtea inutilǎ, nu mai avea dispozitia necesarǎ pentru a lucra I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunandu-i terapia sugestiva. Pacienta este sociabilǎ, ii place sǎ discute despre problemele ei si spune cǎ ii place s-o asculte lumea.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes fatǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exercitiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La inceput pacienta a inceput sǎ radǎ, fapt care m-a determinat sǎ o intreb dacǎ vrea sǎ continuǎm, si-a cerut scuze si mi-a zis cǎ nu rade de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai intalnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunandu-i cǎ numai astfel poate obtine relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercitiu care ii va face plǎcere si totodatǎ ii va fi util.Am reinceput exercitiul si de data aceasta am reusit sǎ-l duc panǎ la capǎt, am discutat despre experienta pacientei avuta in timpul relaxǎrii si a relatat cǎ la inceput i-a „venit iar sǎ radǎ”, dar pe parcurs s-a linistit, a reusit sǎ se concentreze si chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut si cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ incerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, cate zece minute, chiar dacǎ nu a retinut sugestiile pe care i le-am dat.

A cincea sedintǎ

Am discutat cu pacienta despre tema avutǎ; mi-a relatat cǎ a incercat sǎ se relaxeze singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece insusirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai indelungat si am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica in terapie, isi va insusi aceastǎ tehnicǎ si se va putea relaxa singurǎ. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ si-a fǎcut prietene in spital, cǎ se intelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de fiica ei, dar cǎ se simte vinovatǎ fatǎ de ea si cǎ ii este rusine. Dupǎ aceste discutii au urmat cele 20 de minute de relaxare, in timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reusit sa se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci cand i-am sugerat „Te vei gandi tot mai putin la tine insuti, la dificultǎtile tale, vei fi tot mai putin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai putin ingrijorat, tot mai putin agitat, tot mai putin deprimat, vei fi capabil sǎ gandesti clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat usor. Dupǎ incheierea exercitiului, am avut o discutie referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparatie cu sedinta trecutǎ si mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, si nici nu a mai simtit nevoia sǎ se miste si de asemenea cǎ a reusit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat cand se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a constientizat acest lucru. Am intrebat-o dacǎ are indoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva impotriva lor si mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gandeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ nu se va mai gandi la dificultǎti deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face fatǎ acestor probleme. I-am explicat pe indelete la ce se referǎ aceste sugestii, a inteles si m-a asigurat cǎ i le pot administra in continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a inteles gresit. La sfarsitul sedintei am rugat-o sǎ se relaxeze si singurǎ, sǎ persevereze, cǎci panǎ la urmǎ va avea rezultate.

A sasea sedintǎ. A inceput cu o conversatie despre tema sa, mi-a relatat cǎ a reusit sǎ se relaxeze muscular, sǎ scape de tensiune, sǎ „mai uite de probleme”, dar cǎ nu-si poate administra sugestiile pe care i le dau eu in timpul sedintelor. Am rugat-o sǎ-si noteze pe o foaie sugestii ca: mǎ voi simti tot mai bine, voi fi tot mai independentǎ, voi fi tot mai increzǎtoare in fortele proprii, voi fi multumitǎ si optimistǎ, sugestii pe care trebuie sǎ si le repete de fiecare datǎ cand simte nevoia. I-am explicat cǎ repetarea acestor sugestii o ajutǎ in formarea unor deprinderi de a face fatǎ depresiei. Am trecut la antrenamentul autogen, pacienta s-a relaxat mai mult ca in sedintele anterioare afirmand cǎ am avut dreptate cand i-am spus cǎ repetarea este cel mai eficient mod de a obtine relaxarea. La sfarsitul sedintei a spus, din proprie initiativǎ cǎ va mai practica antrenamentul singurǎ.

A saptea sedintǎ. Pacienta mi-a mǎrturisit cǎ si-a repetat sugestiile notate pe foaie, cǎ a reusit sǎ se elibereze de ganduri in timp ce s-a relaxat si cǎ se simte mai bine de cand s-a internat, atat fizic cat si psihic. De asemenea a spus cǎ in urma curei de dezintoxicare este mai lucidǎ si a realizat cǎ alcoolul nu constituie o modalitate de solutionare a problemelor. Am trecut la exercitiul de relaxare care s-a desfǎsurat in conditii bune, nu s-au petrecut evenimente deosebite. Ca si temǎ, am rugat-o sǎ-si administreze sugestiile invǎtate si in timp ce se relaxeazǎ singurǎ.

A opta sedintǎ. Pacienta era veselǎ deoarece, inainte cu o zi, fiica sa o anuntase cǎ va deveni bunicǎ si mi-a zis „Acum sunt mai convinsǎ ca oricand cǎ nu o sǎ mai beau!”. Mi-a spus cǎ a reusit sǎ se relaxeze si administrandu-si sugestii, cǎ si-a propus sǎ isi insuseasca antrenamentul pentru a-l putea exersa si dupǎ externare. Am observat o dozǎ de optimism in atitudinea ei, era machiatǎ si parfumatǎ. Exercitiul de relaxare a decurs bine. Nu i-am mai vorbit despre temǎ deoarece am vrut sǎ verific dacǎ ceea ce mi-a spus in timpul sedintei este adevǎrat.

A noua sedintǎ. Mi-a zis, fǎrǎ sǎ o intreb, cǎ a reusit sǎ se relaxeze singurǎ mai mult fatǎ de celelalte dǎti. Am apreciat-o si am incurajat-o sǎ continue fiindcǎ acest lucru ii este benefic. Relaxarea a decurs normal.

A zecea sedintǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ observǎ progrese reale in starea pe care si-o induce, cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obtinut scorul 16. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. I-am urat pacientei succes, am felicitat-o cǎ va deveni bunicǎ si i-am spus cǎ avand aceeasi atitudine va putea sǎ depǎseascǎ problemele si sǎ isi atingǎ scopurile.

Pacientul 3

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 3 este femeie, are 45 de ani, a terminat liceul pedagogic, este pensionatǎ pe caz de boalǎ, a fost invǎtǎtoare. Locuieste impreunǎ cu sotul care a fost diagnosticat in urmǎ cu sase ani cu cancer pulmonar. La aflarea acestei vesti pacienta a inceput sǎ consume alcool abuziv. Inainte consuma ocazional, la petreceri, iar inainte de internare ajunsese sǎ consume in jur de 500ml de vodcǎ pe zi. Are doi copii, ambii sunt plecati din tarǎ de doi ani. Pentru ea, alcoolul a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, un mecanism de apǎrare impotriva gandului cǎ sotul ei va muri. „Cand beam, nu mai stiam de mine, nu mai stiam de nimic”. Cand a inceput sǎ bea, o fǎcea pe ascuns, sǎ nu o vadǎ nimeni; dupǎ ce au plecat copiii insǎ, consuma in fata sotului fǎrǎ nici o jenǎ. A realizat cresterea cantitǎtii si frecventei consumului de alcool, a constientizat cǎ a devenit dependentǎ si s-a hotǎrat sǎ apeleze la clinica de dezintoxicare, atat pentru sǎnǎtatea proprie, cat si pentru cǎ a rugat-o sotul si copiii. Viata profesionalǎ incepuse sǎ fie afectatǎ de consumul abuziv de alcool, in sensul cǎ nu mai dǎdea acelasi randament ca inainte si nu era etic sǎ se afiseze in fata copiilor in stare de ebrietate, astfel s-a pensionat. Are probleme cardiace, cu ficatul si cu stomacul. Este vizitatǎ de sotul ei si vorbeste adesea cu copiii la telefon. Isi doreste sǎ se insǎnǎtoseascǎ pentru a-l putea ingriji pe sot si pentru a putea merge in vizitǎ la copii.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered Alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 9, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 este reprezentativ pentru alcoolici. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacienta prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 28, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, nehotǎrare, autoacuzare, sentimentul pedepsei, sentimente de culpabilitate, dar si pe cele pe care le-a mentionat in interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai ingrijea, cǎ nu mai fǎcea curat in casǎ (si-a angajat o menajerǎ), se simtea inutilǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, propunandu-i relaxarea.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacienta a inteles si s-a arǎtat interesatǎ de acest tip de terapie. Am rugat-o sǎ se concentreze si i-am spus cǎ numai astfel poate obtine relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercitiu care ii va face plǎcere si totodatǎ ii va fi util. Dupǎ ce am fǎcut exercitiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz, am discutat cu pacienta despre senzatiile pe care le-a trǎit in timpul relaxǎrii, dacǎ i-a plǎcut, cum se simte acum. Mi-a mǎrturisit cǎ a fost ceva nou pentru ea, cǎ a simtit greutate si cǎldurǎ in membre, cǎ s-a detensionat fizic, dar cǎ „toate incurajǎrile dinspre sfarsit sunt baliverne”. Am discutat despre acest aspect si i-am explicat cǎ aceste sugestii, prin repetare, pǎtrund in subconstient, au rol de intǎrire a eului, lucru de care are si ea nevoie. Deoarece am observat cǎ a retinut anumite sugestii administrate in timpul terapiei, am sfǎtuit-o sǎ se relaxeze si ea de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Mi-a spus cǎ s-a relaxat singurǎ, a reusit, doar cǎ de fiecare datǎ adormea si se mai trezea dupǎ cateva ore si cǎ ii place cǎ se trezeste odihnitǎ. I-am spus cǎ este imbucurǎtor acest lucru, mai ales cǎ atunci cand incearcǎ sǎ se relaxeze „mai uitǎ de probleme”. Am intrebat-o dacǎ vrea sǎ stie mai multe despre acest tip de terapie si s-a arǎtat interesatǎ de lecturarea unei cǎrti de specialitate. Am trecut la exercitiul de relaxare, iar dupǎ terminarea lui pacienta a fǎcut comparatie cu sedinta precedentǎ, spunand cǎ de aceastǎ datǎ s-a relaxat mai mult decat data trecutǎ. Printr-o discutie mai amǎnuntitǎ despre problemele sale am ajuns la concluzia cǎ pacienta este foarte motivatǎ sǎ devinǎ mai optimistǎ, mai increzǎtoare in fortele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive: „Sotul meu are nevoie de o persoanǎ puternicǎ, nu de cineva care sǎ se vǎicǎreascǎ toatǎ ziua. Trebuie sǎ mǎ schimb!”. Spre sfarsitul sedintei mi-a zis cǎ vrea sǎ mai incerce sǎ se relaxeze singurǎ pana la urmǎtoarea intalnire, fapt ce denotǎ dorinta sa de a-si insusi tehnica de relaxare si totodatǎ increderea pe care o are in acest tip de terapie.

A sasea sedintǎ. Mi-a relatat cǎ face progrese, cǎ se poate concentra asupra corpului mai mult ca la inceput, cǎ a citit cartea „pe nerǎsuflate” si i s-a pǎrut foarte interesantǎ, credibilitatea in tehnicile de relaxare crescand. Antrenamentul a decurs bine, pacienta mi-a zis cǎ se simte mai bine si mai odihnitǎ, cǎ doarme mai bine noaptea de cand a inceput terapia. A rǎmas aceeasi temǎ, sǎ se relaxeze.

A saptea sedintǎ. A zis cǎ vede un progres in relaxare, cǎ decurge mai bine, chiar si atunci cand o face singurǎ. M-a intrebat cum ar putea retine mai bine sugestiile pe care i le dau si am procedat la fel ca si cu ceilalti pacienti, am rugat-o sǎ-si noteze pe o foaie anumite sugestii, cele care crede cǎ ar putea-o ajuta cel mai mult, si apoi sǎ le repete de fiecare datǎ cand simte nevoia, fie in stare de veghe, fie in timpul relaxǎrii. Am mai vorbit despre problemele sale, despre stǎrile depresive, a arǎtat mai mult optimism, o alta atitudine. Gandeste realist, stie cǎ trebuie sǎ lupte mult pentru a scǎpa atat de gandirea vicioasǎ cat si de patima sa pentru alcool si cǎ acest lucru depinde numai de ea si de vointa sa. De asemenea spune cǎ acum ea ar trebui sǎ fie „un stalp” pentru sotul ei si nu o „povarǎ”. Vrea sǎ scape de sentimentul de inutilitate si de culpabilitate pe care le resimte cand se gandeste la boala sotului ei. Dupǎ aceste discutii s-a desfǎsurat exercitiul de relaxare care a decurs intr-un mod firesc, fǎrǎ aspecte semnificative. Dupǎ acest exercitiu pacienta mi-a relatat cǎ s-a concentrat mai mult pe sugestiile care vizeazǎ intǎrirea eului, deoarece isi doreste acest lucru mai mult ca orice. La sfarsitul sedintei mi-a spus cǎ s-a gandit cǎ s-ar putea relaxa mai bine dacǎ si-ar inregistra pe o casetǎ audio exercitiul de relaxare fǎcut de ea pe care sǎ-l asculte de cate ori simte nevoia. I-am spus cǎ dacǎ ea simte cǎ acest lucru o ajutǎ, sǎ-l facǎ, dar sǎ-mi aducǎ si mie caseta pentru a verifica sugestiile pe care si le dǎ, tonalitatea pe care o foloseste.

A opta sedintǎ. Mi-a adus caseta, am ascultat-o si am observat cǎ isi repetǎ de multe ori „Voi avea tot mai multǎ incredere in fortele proprii, fǎrǎ tensiune, fǎrǎ teama de a gresi. Zi dupǎ zi mǎ voi simti tot mai independentǎ, tot mai stǎpanǎ pe mine, voi putea sǎ stau pe propriile picioare, voi fi independentǎ, increzǎtoare in fortele proprii, voi putea face fatǎ cu bine oricǎrei dificultǎti”. Am intrebat-o ce o determinǎ sǎ-si administreze aceste sugestii mai insistent decat celelalte si mi-a rǎspuns cǎ atunci cand se gandeste cǎ va rǎmane fǎrǎ sotul ei crede cǎ va avea o recǎdere, cǎ nu stie dacǎ va putea suporta acest lucru, mai ales cǎ nu sunt nici copiii langǎ ea. I-am explicat cǎ majoritatea oamenilor se confruntǎ cu astfel de situatii si cǎ fiecare trebuie sǎ gǎseascǎ resurse pentru a depǎsi aceste momente. De asemenea, sǎ se gandeascǎ la faptul cǎ sotul ei nu isi doreste sǎ redevinǎ alcoolicǎ sau sǎ fie nefericitǎ. I-am spus cǎ este bine cǎ stie de ce are nevoie, cǎ acest fapt constituie un pas important cǎtre vindecarea sa. Am trecut apoi la relaxare, pacienta s-a simtit bine, si mi-a spus iarǎsi cǎ se simte mai odihnitǎ si mai linistitǎ.

A noua sedintǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ se relaxeazǎ mult mai bine dacǎ ascultǎ caseta decat dacǎ se antreneazǎ fǎrǎ ea. Pacienta si-a adus aminte cǎ e penultima sedintǎ si m-a rugat sǎ-i recomand un terapeut deoarece isi doreste ajutor de specialitate in continuare. Am fǎcut acest lucru dupǎ care am reluat exercitiul de relaxare, pacienta s-a obisnuit cu acest exercitiu si la intrebarea dacǎ si l-a insusit a rǎspuns afirmativ.

A zecea sedintǎ. Am discutat despre tehnica de relaxare pe care o face singurǎ, mi-a spus cǎ se simte mai bine de cand face acest lucru si cǎ e hotǎratǎ sǎ-l continue ca si panǎ acum. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obtinut scorul 19. I-am spus acesteia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singurǎ, dar cǎ mai trebuie sǎ lucreze, sǎ persevereze pentru a obtine vindecarea, fapt de care este constientǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte, durerile de stomac si de ficat nu mai sunt atat de supǎrǎtoare, cǎ somnul este mai odihnitor.

Pacientul 4

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 4 este bǎrbat, are 37 de ani, a terminat Facultatea de Automaticǎ si Calculatoare, a lucrat intr-o companie multinationalǎ pe pozitia Project Manager, dar si-a pierdut locul de muncǎ datoritǎ alcoolismului in urmǎ cu patru luni. Locuieste singur, in apartament proprietate personalǎ, este divortat de trei ani, motivul despǎrtirii fiind faptul cǎ si-a neglijat sotia datoritǎ faptului cǎ a pus cariera pe primul plan. Inainte consuma alcool ocazional, la peterceri, la conferinte, dar dupǎ ce l-a pǎrǎsit sotia a inceput sǎ bea din ce in ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ impǎrtǎseascǎ bucuriile sau esecurile din plan profesional. Inainte de internare ajunsese sǎ consume o sticlǎ de wiski pe zi, incepea de dimineatǎ, intarzia la serviciu, eficacitatea la locul de muncǎ scǎdea pe zi ce trece, a fost amenintat cu concedierea si cand a incercat sǎ renunte si-a dat seama cǎ nu mai poate, cǎ s-a instalat dependenta. A continuat sǎ bea, a rǎmas fǎrǎ bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a indrumat sǎ cearǎ ajutor de specialitate, aceasta si datoritǎ faptului cǎ tatǎl lui a murit datoritǎ aceleiasi probleme. Pacientul consuma alcool la inceput din plǎcere, mai apoi acesta s-a transformat intr-o modalitate de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, intr-un refugiu „Cand beam, uitam de tot ce mi s-a intamplat”. Nu era violent dupǎ ce consuma. Nu suferǎ de boli la nivel somatic. Este vizitat de mama lui si de un prieten din copilǎrie care nu este consumator. Isi doreste sǎ devinǎ „ceea ce a fost odatǎ”.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 22, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, nehotǎrare, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar si pe cele pe care le-a mentionat in interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai ingrijea, cǎ nu-i mai pǎsa de cum aratǎ, absenta libidoului, sentimente de singurǎtate, lipsa sensului vietii. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, astfel i-am propus terapia sugestiva.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze si am inceput exercitiul de relaxare. In timpul desfǎsurǎrii acestuia, la inceput am observat la pacient o stare de agitatie, neliniste insǎ nu atat de mari incat sǎ intrerup exercitiul, apoi dupǎ ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reusit sǎ se mai destindǎ. Dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ i-a fost un pic teamǎ, dar cǎ s-a linistit si in cele din urmǎ a reusit sǎ se destindǎ si de asemena, i-a plǎcut. Am mai vorbit despre utilitatea acestei terapii, iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Pacientul si-a fǎcut tema, in sensul cǎ a incercat sǎ se relaxeze, dar a spus cǎ efectele obtinute au fost mai slabe decat cele pe care le-a avut relaxarea fǎcutǎ de mine, totusi nu se poate elibera de ganduri. I-am explicat cǎ insusirea acestei tehnici presupune mai mult exercitiu, mai multe repetǎri si l-am sfǎtuit sǎ persevereze. Am continuat cu exercitiul de relaxare si, la sfarsitul acestuia am vorbit cu pacientul despre cum s-a simtit in starea pe care i-am indus-o, mi-a zis cǎ mai bine decat data precedentǎ si „parcǎ am dormit cateva ore. Sunt mult mai odihnit”. De asemenea mi-a zis cǎ seara, inainte de culcare, de cand isi face tema, adoarme mai usor si nu mai viseazǎ sticle de wiski (cosmarurile sale).

A sasea sedintǎ. Pacientul mi-a zis cǎ s-a relaxat de mai multe ori deoarece este foarte plictisit si il apasǎ tot felul de ganduri referitoare la slujba sa si am discutat despre acest aspect, concluzionand cǎ este capabil sǎ lucreze atunci cand nu se aflǎ in stare de ebrietate. I-am spus cǎ i-as putea aduce o carte cu care sǎ-si ocupe timpul, o carte care sǎ-l ajute sǎ inteleagǎ terapia de tip sugestiv, lucru care l-a bucurat. Dupǎ exercitiul de relaxare pacientul nu mi-a relatat lucruri semnificative.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre relaxarea pe care o practicǎ singur, a zis cǎ se simte mai bine de cand practicǎ acest exercitiu, cǎ simte cǎ are puterea necesarǎ sǎ o ia de la capǎt. Am trecut la antrenamentul autogen, care s-a desfǎsurat normal in ciuda faptului cǎ in ziua respectivǎ a fost agitatie in sectie, ceea ce demonstreazǎ cǎ pacientul a invǎtat sǎ facǎ abstractie de factorii perturbatori. La sfarsitul sedintei i-am dat pacientului cartea.

A opta sedintǎ. Am discutat pe marginea celor citite de el, relatandu-mi cǎ a fost foarte uimit sǎ audǎ cǎ hipnoza se foloseste „si pe post de anesteziant” si chiar si in alcoolism. Apoi mi-a relatat cǎ este bucuros cǎ a reusit sǎ-si pǎstreze cel mai bun prieten, cǎ mama lui este langǎ el chiar dacǎ a dezamǎgit-o. Am observat o atitudine mai optimistǎ, mi-a zis cǎ i-a revenit pofta de mancare si de asemenea cǎ este dornic sǎ aibǎ o ocupatie care sǎ-i distragǎ atentia de la gandurile sale. A constientizat faptul cǎ este o persoanǎ bine pregǎtitǎ in domeniul sǎu si cǎ este aproape imposibil sǎ nu isi poatǎ gǎsi un loc de muncǎ. Exercitiul de relaxare a decurs bine.

A noua sedintǎ. Am discutat despre sentimentul de singurǎtate pe care l-a acuzat in primele sedinte si a spus cǎ situatia in care se aflǎ nu este tocmai roz, dar cǎ aceasta se poate remedia, „Nu sunt atat de bǎtran incat sǎ nu-mi pot intemeia o familie si incǎ arǎt bine pentru un bǎrbat de varsta mea, am fortǎ de muncǎ si as putea intretine o familie. Majoritatea fostilor mei colegi nu aveau copii, fiindcǎ nu le permitea timpul”. Astfel, am observat cǎ optimismul se mentine, l-am incurajat si apoi am trecut la exercitiul de relaxare care s-a dovedit a fi eficient. A constientizat cǎ relaxarea l-a ajutat panǎ acum si si-a propus sǎ se foloseascǎ de ceea ce a invǎtat in timpul acestei terapii de fiecare datǎ cand se va simti trist sau la capǎtul puterilor.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obtinut scorul 15. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai stǎpan pe el si cǎ este convins cǎ dacǎ a reusit sǎ-si controleze corpul va putea sǎ-si rezolve si celelalte probleme.

Pacientul 5

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 5 este bǎrbat, are 39 de ani, are studii medii si este vanzǎtor de credite intr-un magazin de bunuri de consum de un an. Locuieste impreunǎ cu sotia si copilul lor. A inceput sǎ consume alcool in mod abuziv cand sotia sa a fost promovatǎ (in urmǎ cu patru ani) deoarece se simtea inferior ei pe plan profesional, dar si pentru cǎ ea era plǎtitǎ mai bine. acest lucru a dus si la concedierea lui deoarece incepuse sǎ bea chiar si in timpul serviciului. L-a afectat mult acest lucru, a inceput sǎ bea din ce in ce mai mult ajungand la doi-trei litri de vin pe zi. Cu timpul, sotia a inceput sǎ-i reproseze faptul cǎ este mai tot timpul beat, cǎ nu poate avea grijǎ de copil in aceastǎ stare si cǎ nu isi cautǎ de lucru. Panǎ la urmǎ a fost angajat la locul actual de muncǎ, dar a continuat sǎ bea deoarece se instalase dependenta. Certurile cu sotia au devenit din ce in ce mai dese, aceasta spunandu-i cǎ dacǎ nu renuntǎ il va pǎrǎsi, fapt ce l-a determinat sǎ-si ia concediu medical pentru a se interna la clinica de dezintoxicare unde, dupǎ un examen medical complex s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli la nivel somatic. Nu se manifesta violent dupǎ ce consuma. Este vizitat de sotia lui care il sprijinǎ. Isi doreste sǎ depǎseascǎ aceste probleme, sǎ se bucure de familia sa.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 25, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, dificultǎti in muncǎ, scǎderea in greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze si am inceput exercitiul de relaxare. Pe parcursul exercitiului pacientu a reusit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ s-a simtit un pic stanjenit la inceput, dar in cele din urmǎ a reusit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Subiectul si-a fǎcut tema, adicǎ a incercat sǎ se relaxeze si a reusit sǎ isi mentinǎ atentia centratǎ asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-am spus cǎ este un inceput bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ in care va exersa acest antrenament, va reusi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp si cu mai putin efort. Am vorbit despre relatia lui maritalǎ, despre faptul cǎ isi doreste sǎ scape de patima pentru alcool pentru a avea o viatǎ de familie linistitǎ, normalǎ. Pacientul realizeazǎ cǎ sotia lui il iubeste si isi doreste acelasi lucru, dar cǎ nu mai are voie sǎ o dezamǎgeascǎ, deoarece i-a fǎcut foarte mult rǎu, chiar dacǎ neintentionat. Se simte vinovat de acest lucru si se dispretuieste pentru asta, afirmand cǎ „sotia mea meritǎ pe cineva mai bun”. L-am indrumat sǎ aibǎ o discutie cu sotia sa despre toate gandurile care il macinǎ si apoi sǎ afirme asemenea lucruri, doar dacǎ aceasta i le confirmǎ, altfel acestea nu isi au rostul, nu fac decat sǎ adanceascǎ starea de depresie. Dupǎ aceastǎ discutie am trecut la exercitiul de relaxare, pacientul s-a destins si era mai vioi decat la inceputul acestei sedinte. I-am recomandat sǎ continue sǎ se relaxeze si singur.

A sasea sedintǎ. Mi-a povestit cǎ a discutat cu sotia sa si aceasta l-a asigurat cǎ il iubeste, cǎ nu-si doreste alt bǎrbat, decat pe el, dar cu conditia sǎ renunte la alcool pentru cǎ dacǎ mai continuǎ nu face decat sǎ distrugǎ tot (familia si fiecare membru al ei in parte). I-a vorbit despre toate gandurile lui referitoare la pǎrerile ei despre el la care ea a replicat „Sunt niste tampenii! Cum poti sǎ crezi asa ceva?”. Dupǎ aceastǎ discutie a devenit mai motivat sǎ renunte la alcool si este mai optimist deoarece are sprijinul sotiei sale. Si-a fǎcut si tema, a reusit sǎ se relaxeze, nu mai mult ca data trecutǎ insǎ mai bine. Am trecut la antrenament care a decurs conform expectatiilor.

A saptea sedintǎ. Am discutat cu pacientul despre faptul cǎ in BDI a scorat cu punctaj maxim itemul „Mi-am pierdut orice interes fatǎ de ceilalti oameni” si mi-a spus cǎ nu-i mai place sǎ se intalneascǎ cu vechii prieteni, cǎ preferǎ sǎ stea singur deoarece ii este rusine pentru ceea ce a ajuns, un alcoolic. I-am spus cǎ evitarea situatiilor nu duce la rezolvarea problemelor, uneori chiar le amplificǎ, iar oamenii care ii sunt prieteni cu adevǎrat nu il blameazǎ pentru cǎ si-a fǎcut rǎu singur, ci incearcǎ sǎ-l ajute. Exercitiul de relaxare s-a realizat in conditii bune, pacientul a reusit sǎ obtinǎ starea de bine, de calm, de liniste. A rǎmas aceeasi temǎ.

A opta sedintǎ. Am discutat despre sugestiile pe care i le administrez in timpul sedintelor deoarece mi-a zis cǎ ii par a fi utile si a incercat sǎ le repete si el in timp ce se relaxa singur. A zis cǎ simte o schimbare de cand a inceput terapia, cǎ are mai multǎ incredere in el si in viitorul lui. Apoi am trecut la exercitiul de relaxare, pacientul s-a simtit bine si mai revigorat.

A noua sedintǎ. Pacientul era entuziasmat cǎ urma sǎ se externeze curand deoarece se simte bine, mai stǎpan pe sine si a zis cǎ va continua sǎ-si facǎ exercitiul si acasǎ. Am discutat cu el despre momentul care i-a declansat alcoolismul, faptul cǎ sotia lui are o slujbǎ mai bunǎ si castigǎ mai bine ca el, spunandu-mi cǎ s-a hotǎrat sǎ vadǎ partea bunǎ a lucrurilor si cǎ acest lucru nu mai constituie o problemǎ deoarece a discutat cu sotia si despre acest aspect. Isi doreste sǎ fie promovat la locul de muncǎ actual si va face tot ce-i stǎ in putere sǎ obtinǎ acest lucru. Aceastǎ conversatie m-a determinat sǎ cred cǎ nu mai are stǎri depresive atat de persistente, cǎ i-a revenit pofta de viatǎ si este mai optimist. Am fǎcut exercitiul de relaxare si pacientul a fost foarte multumit.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obtinut scorul 16. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ isi doreste sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai stǎpan pe el si cǎ este convins cǎ dacǎ a reusit sǎ-si controleze corpul va putea sǎ-si rezolve si celelalte probleme incetul cu incetul.

Pacientul 6

Inteviul preliminar discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 6 este bǎrbat, are 35 de ani, are studii superioare si este inginer la o organizatie de prestǎri servicii. A inceput sǎ consume alcool in urma unei deceptii in dragoste, in urmǎ cu 7 ani. Inainte de a deveni alcoolic era o persoanǎ sociabilǎ, bea ocazional. A incercat sǎ renunte la alcool de mai multe ori, reusind sǎ ajungǎ la abstinentǎ pentru maxim douǎ luni. In urmǎ cu un an si-a fǎcut o iubitǎ si a constientizat cǎ are o problemǎ realǎ in ceea ce priveste consumul de alcool. Pentru a-si ascunde acest viciu, bea fǎrǎ a fi vǎzut, iar dimineata, pentru a putea sǎ functioneze nrmal pe parcursul zilei, consuma 100 ml de coniac. Pe parcursul intregii zile a ajuns sǎ consume aproximativ un litru de tǎrie. Are o relatie bunǎ cu familia de origine si cu logodnica sa; nici un membru al familiei sale nu a fost alcoolic. Este vizitat de logodnica sa si de pǎrinti si isi doreste sǎ renunte la alcool pentru totdeauna si sǎ-si intemeieze o familie. Faptul cǎ este alcoolic nu i-a afectat viata profesionalǎ, a reusit sǎ obtinǎ un concediu medical pe periada in care stǎ internat si participǎ la grupul de Alcoolici Anonimi. Nu s-a manifestat niciodatǎ violent dupǎ ce consuma bǎuturi alcoolice. Este pasionat de internet, calculatoare si lecturǎ. Pacientul are [probleme cu stomacul, are un ulcer perforat datorat atat abuzului de alcool, cat si a alimentatiei necorespunzǎtoare.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 6, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ pacientul prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 24, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, pesimismul, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, scǎderea in greutate, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze si am inceput exercitiul de relaxare. Pe parcursul exercitiului pacientu a reusit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ la inceput i-a fost un pic teamǎ, dar in cele din urmǎ a reusit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Subiectul si-a fǎcut tema, a incercat sǎ se relaxeze si a reusit sǎ isi mentinǎ atentia centratǎ asupra propriului corp timp de aproximativ cinci minute. I-am spus cǎ este un inceput bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ in care va exersa acest antrenament, va reusi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp si cu mai putin efort. Am vorbit despre relatia lui amoroasǎ, despre faptul cǎ isi doreste sǎ scape de patima pentru alcool pentru a avea o viatǎ de familie. Am trecut la exercitiul de relaxare si dupǎ cele douǎzeci de minute pacientul a spus cǎ se simte mai odihnit, cǎ este mai destins. Mi-a zis cǎ ar vrea sǎ afle mai multe despre terapia sugestivǎ si i-am promis cǎ ii voi aduce o carte la urmǎtoarea intalnire. Pacientul mi-a relatat cǎ a cunoscut oameni care il inteleg la grupul de AA si cǎ este multumit de faptul cǎ a fǎcut pasul cǎtre internare. Spre sfarsitul sedintei i-am spus cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ se relaxeze singur.

A sasea sedintǎ. Pacientul mi-a relatat cǎ isi doreste foarte mult sǎ „scape de alcool”, insǎ ii este teamǎ cǎ va esua iar, asa cum a fǎcut de atatea ori de cand a incercat singur, cǎ se simte limitat deoarece „alcoolul este mai puternic decat el”. I-am sugerat sǎ se gandeascǎ asupra efectelor nefaste pe care le are alcoolul atunci cand este mahmur. Pacientul prezenta un mare interes asupra efectelor pe care le are alcoolul consumat in mod abuziv asupra sistemului nervos, asupra proceselor psihice. I-am dat informatii referitoare la acest aspect, dupǎ care am trecut la exercitiul de relaxare care a decurs bine. De asemenea, pacientul a spus cǎ de cand a inceput terapia, nu mai are cosmaruri si se odihneste mult mai bine, „simt cǎ dorm iar!”. La sfarsitul sedintei i-am dat subiectului cartea promisǎ.

A saptea sedintǎ. Am avut o discutie cu subiectul pe seama cǎrtii pe care i-am dat-o, mi-a relatat cǎ l-a ajutat sǎ-si facǎ exercitiul de relaxare singur mai bine, cǎ are o mai mare incredere in acest tip de terapie. Am vorbit despre relatia cu pǎrintii, mi-a povestit cǎ ii este teamǎ sǎ nu-i dezamǎgeascǎ si cǎ lupta pe care o duce impotriva alcoolului o duce atat pentru bunǎstarea lui, dar mai ales pentru a putea sǎ-si priveascǎ pǎrintii in ochi iar, pentru ca ei sǎ poatǎ fi mandri din nou de el. Din ceea ce a relatat pacientul, am observat cǎ datoritǎ alcoolismului are o stimǎ de sine scǎzutǎ, ceea ce m-a determinat sǎ cred cǎ exercitiul de relaxare care se centreazǎ mult pe intǎrirea eului si a personalitǎtii il va ajuta. I-am explicat acest lucru dupǎ care am trecut la antrnamentul autogen, pacientul s-a simtit bine, nu au avut loc evenimente deosebite. L-am rugat sǎ se relaxeze in continuare si pentru aceasta l-am pus sǎ-si noteze sugestiile care crede cǎ il ajutǎ cel mai mult si sǎ le repete zilnic de fiecare datǎ cand se simte trist.

A opta sedintǎ. Pacientul mi-a inapoiat cartea pe care a citit-o si am discutat despre dispozitia pe care a avut-o in ultimele zile. Mi-a spus cǎ este mai relaxat, cǎ il ajutǎ mult si intalnirile de la grup si cǎ nu se mai considerǎ „atat de pǎcǎtos, de marginalizat” si cǎ a inceput sǎ-si repete sugestiile scrise. Am observat si o atitudine mai optimistǎ, pacientul era mai zambǎret. Astfel, am trecut la exercitiul de relaxare si pacientul s-a simtit bine si mai revigorat.

A noua sedintǎ. Am discutat despre relaxarea pe care o face singur si mi-a relatat cǎ pentru prima datǎ a reusit sǎ-si administreze sugestiile si in timp ce era relaxat, cǎ simte cǎ are din ce in ce mai mult control asupra propriului trup si cǎ vrea sǎ practice acest exercitiu in continuare deoarece ii face bine. Exercitiul de relaxare a decurs bine, pacientul reusind sǎ se destindǎ.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacientul a obtinut scorul 14. I-am spus acestuia cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ isi doreste sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai stǎpan pe el si cǎ este convins cǎ dacǎ a reusit sǎ-si controleze corpul va putea sǎ-si rezolve si celelalte probleme.

Pacientul 7

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 7 este femeie, are 42 de ani, a absolvit postliceala de asistente medicale, in prezent este pensionatǎ pe caz de boalǎ deoarece a suferit un accident (in urmǎ cu patru ani) si nu mai era aptǎ de muncǎ. Locuieste impreunǎ cu familia sa, sotul, fiica si fiul. A inceput sǎ consume alcool in mod abuziv la scurt timp dupǎ evenimentul nefericit deoarece se simtea inutilǎ, intretinutǎ, nu mai avea satisfactii deoarece nu-si mai putea ajuta copiii financiar. Inainte consuma ocazional, iar in ultimul timp ajunsese la jumǎtate de litru de tǎrie pe zi pentru a mai uita de probleme, de faptul cǎ „sunt o povarǎ pentru familia mea”. Au inceput certurile intre ea si ceilalti membri ai familiei, acestea datorandu-se consumului abuziv de alcool, faptului cǎ nu isi mai indeplinea rolul de mamǎ si de sotie. A incercat sǎ renunte la alcool, dar a observat cǎ nu mai poate si a vorbit cu familia sa despre acest lucru, astfel au ajuns la concluzia cǎ trebuie sǎ urmeze o curǎ de dezintoxicare. Nu s-a manifestat niciodatǎ violent, nu are antecedente in familie in ceea ce priveste consumul abuziv de alcool. Isi doreste o viatǎ de familie linistitǎ, fǎrǎ certuri, sǎ redevinǎ o mamǎ si o sotie bunǎ. Este vizitatǎ de familie si beneficiazǎ de tot suportul acesteia. Nu este diagnosticatǎ cu boli cronice.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 10, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 26, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ si din interviul preliminar am observat cǎ pacienta se dispretuieste, nu se mai ingrijeste, nu mai are poftǎ de viatǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare. Deoarece a lucrat in mediul spitalicesc, este increzǎtoare in psihoterapie si totodatǎ receptivǎ la acest tip de interventie.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie spunandu-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece in ultimul timp este tensionatǎ, stresatǎ, agitatǎ. Am rugat-o sǎ se concentreze si am inceput exercitiul de relaxare. Pe parcursul exercitiului pacienta a reusit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ la inceput s-a simtit stanjenitǎ si incordatǎ, dar cǎ in cele din urmǎ a reusit sǎ se destindǎ, sǎ se concentreze asupra sugestiilor administrate. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singurǎ de douǎ ori pe zi si observand cǎ vrea sǎ aibǎ o imagine de ansamblu asupra terapiei sugestive, i-am oferit o carte pentru a se putea informa si de asemenea pentru a-i intǎri increderea in efectul acesteia.

A cincea sedintǎ. Subiectul a incercat sǎ se relaxeze si a reusit sǎ isi mentinǎ atentia centratǎ asupra propriului corp pentru cateva minute. I-am spus cǎ este un inceput bun, cǎ dupǎ o perioadǎ mai lungǎ in care va exersa acest antrenament, va reusi sǎ se destindǎ pentru mai mult timp si cu mai putin efort. Am vorbit despre relatia conjugalǎ, despre relatia pe care o are cu copiii, si totodatǎ despre relatia familialǎ, activitǎtile pe care le desfǎsoarǎ impreunǎ, comunicare, sprijinul pe care si-l oferǎ unul altuia. Astfel am observat cǎ sunt o familie inchegatǎ, problema acuzatǎ fiind doar abuzul de alcool al pacientei. Mi-a spus cǎ a citit cartea si cǎ este mai increzǎtoare in faptul cǎ acest tip de terapie o poate ajuta. Am trecut la exercitiul de relaxare si dupǎ cele douǎzeci de minute pacienta a spus cǎ se simte mai linistitǎ, cǎ este mai destinsǎ, cǎ a reusit pe parcursul antrenamentului sǎ-si elibereze mintea de gandurile cotidiene. Spre sfarsitul sedintei i-am spus cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ se relaxeze singurǎ.

A sasea sedintǎ. Am abordat problema care a declansat abuzul de alcool, accidentul in urma cǎruia a rǎmas cu o deficientǎ motorie; am discutat despre faptul cǎ alcoolul nu reprezintǎ o modalitate de rezolvare a problemei, lucru de care pacienta este constientǎ. Am mai discutat despre exercitiul de relaxare pe care il desfǎsoarǎ singurǎ si mi-a relatat cǎ nu reuseste sǎ-si administreze sugestii deoarece cand incearcǎ sǎ facǎ acest lucru, nu se mai poate destinde, ba dimpotrivǎ, este mai tensionatǎ. I-am spus cǎ isi poate administra sugestiile asa cum si le aduce aminte, nu neapǎrat in ordinea si pe cele care i le dau eu. De asemenea i-am sugerat sǎ isi noteze pe o foaie sugestiile care ii par a fi cele mai utile si sǎ le repete si in stare de veghe, deoarece in acest mod le retine mai usor si la un moment dat ii vor reveni in minte fǎrǎ sǎ depunǎ efort prea mare. Am observat cǎ pacienta este preocupatǎ de acest aspect, ceea ce denotǎ un grad de implicare mare din partea ei si totodatǎ faptul cǎ se poate adapta la situatii dacǎ este impulsionatǎ. Am trecut la exercitiul de relaxare care a decurs bine, la sfarsitul acestuia am observat o stare de voiosie, de bine, de revigorare a pacientei.

A saptea sedintǎ. Pacienta mi-a spus cǎ si-a repetat sugestiile notate in sedinta precedentǎ, cǎ acum ii vin in minte mult mai usor si fǎrǎ sǎ se gandeascǎ neapǎrat cǎ trebuie sǎ si le administreze, vin ca de la sine. Am discutat despre starea sa de dispozitie din ultimele zile, despre vizitele pe care le-a primit, despre relatiile pe care le are cu ceilalti pacienti. Am observat o ameliorare in starea sa de dispozitie, pacienta comunicǎ mai mult si mai deschis cu cei din jurul ei, se implicǎ in organizarea unor activitǎti cu care sǎ-si ocupe timpul. Exercitiul de relaxare s-a desfǎsurat normal, fǎrǎ evenimente deosebite.

A opta sedintǎ. Am discutat cu pacienta despre relatiile sale interpersonale si mi-a zis cǎ acestea s-au deteriorat in timp datoritǎ abuzului de alcool, dar cǎ isi doreste sǎ reia legǎtura cu fostele prietene, sǎ vorbeascǎ mai mult cu copiii. Am discutat despre „meseria” sa de casnicǎ si am ajuns la concluzia cǎ nu trebuie sǎ facǎ din asta o dramǎ deoarece astfel isi ajutǎ familia foarte mult si ca si casnicǎ ii poate multumi prin numeroase modalitǎti. Am trecut la exercitiul de relaxare care a decurs bine, pacienta a spus cǎ de cand a inceput terapia, se odihneste mult mai bine si nu mai este atat de abǎtutǎ.

A noua sedintǎ. Am discutat despre exercitiul de relaxare pe care il practicǎ singurǎ si mi-a relatat cǎ reuseste sǎ-si administreze sugestiile si in timp ce se relaxeazǎ, cǎ simte cǎ are din ce in ce mai mult control asupra propriului corp si cǎ vrea sǎ practice acest exercitiu in continuare deoarece ii face bine. Exercitiul de relaxare a decurs bine, pacienta reusind sǎ se destindǎ.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, unde pacienta a obtinut scorul 18. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine cǎ isi doreste sǎ exerseze antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai stǎpanǎ pe ea si cǎ este convinsǎ cǎ dacǎ a reusit sǎ-si controleze corpul va putea sǎ-si rezolve si celelalte probleme.

Pacientul 8

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 8 este bǎrbat, are 45 de ani, este absolvent de scoalǎ profesionalǎ, avand meseria de lǎcǎtus mecanic, in prezent lucreazǎ la o firmǎ de constructii. Locuieste impreunǎ cu familia (sotia si fiul lor). Consumǎ alcool de la varsta de 17 ani, dar in limite normale. Odatǎ cu trecerea timpului cantitatea de alcool ingeratǎ a crescut; la inceput consuma bere si vin, dar de aproximativ sase ani bea numai tǎrie. Consuma zilnic atat in timpul serviciului, cat si dupǎ terminarea programului, dar si acasǎ. Acest lucru a dus la certuri frecvente cu sotia care l-a rugat mai intai sǎ se lase, iar apoi vǎzand cǎ nu a fǎcut acest lucru a inceput sǎ-i reproseze cǎ nu-si mai indeplineste rolurile de sot si tatǎ, cǎ „are in cap numai bǎuturǎ”, „cǎ in loc sǎ aducǎ banii in casǎ ii duce la carciumǎ”. In cele din urmǎ sotia a plecat impreunǎ cu copilul la pǎrintii ei. Subiectul realizand cǎ se aflǎ intr-o situatie delicatǎ, cǎ si-a neglijat familia, cǎ este pe cale sǎ o piardǎ, a incercat sǎ renunte la consum insǎ nu a reusit, si si-a dat seama cǎ este alcoolic. Nici un membru al familiei sale nu este alcoolic. Deoarece nu vrea sǎ-si piardǎ familia, a hotǎrat sǎ se interneze pentru a scǎpa de aceastǎ dependentǎ, acesta fiind singurul care ar putea-o aduce inapoi pe sotia lui. Este diagnosticat cu ulcer duodenal.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 10, se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 24, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotǎrare. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacientul a prezentat interes fatǎ de acest tip de terapie spunandu-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece in ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dupǎ care am inceput exercitiul de relaxare. Pe parcursul exercitiului pacientul a reusit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ la inceput s-a simtit stingher si un pic speriat, dar cǎ in cele din urmǎ a reusit sǎ se destindǎ. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Subiectul a incercat sǎ se relaxeze, dar nu a reusit pentru cǎ il invadau tot felul de ganduri. I-am spus cǎ acest exercitiu necesitǎ un grad mare de concentrare asupra corpului si nu asupra gandurilor. Am discutat despre frǎmantǎrile sale dupǎ care am trecut la exercitiul de relaxare, pacientul reusind sǎ se concentreze mai mult si, in consecintǎ sǎ fie mai relaxat. Mi-a relatat cǎ se simte mai vioi, mai energic, mai bine. Spre sfarsitul sedintei i-am spus pacientului sǎ incerce sǎ mai practice si singur antrenamentul.

A sasea sedintǎ. Pacientul mi-a relatat cǎ a reusit sǎ-si mentinǎ atentia concentratǎ asupra propriului corp pentru cateva minute, insǎ nu s-a simtit la fel de bine cu dupǎ relaxarea din timpul sedintei. Am discutat despre relatia sa familialǎ de dinaintea inceperii consumului abuziv de alcool, mi-a relatat cǎ era un sot si un tatǎ bun si iubitor, un „om de casǎ, om de familie”, cǎ-i plǎcea sǎ-si petreacǎ timpul liber alǎturi de familie, „cǎ nu intelege cum alcoolul a putut sǎ-l schimbe atat de mult”. Am observat cǎ subiectul se simte foarte vinovat de tot ce s-a intamplat si cǎ isi doreste o schimbare in viata sa, cǎ este motivat sǎ renunte la alcool. Am trecut la exercitiul de relaxare care a decurs bine, dupǎ care l-am rugat pe pacient sǎ-si noteze sugestiile pentru intǎrirea eului pe o foaie si sǎ le repete de fiecare datǎ cand se simte coplesit de ganduri.

A saptea sedintǎ. Am vorbit cu pacientul despre exercitiul de relaxare pe care il desfǎsoarǎ singur si mi-a relatat cǎ simte progrese si cǎ sperǎ sǎ obtinǎ aceleasi stǎri de bine ca cele din timpul sedintelor de terapie. De asemenea mi-a spus cǎ a inceput sǎ meargǎ la asociatia AA din cadrul spitalului, si observand cǎ existǎ oameni care au reusit sǎ renunte la alcool, este mai increzǎtor in sansa lui de vindecare. Am observat o atitudine mai optimistǎ, cǎ este mai increzǎtor in fortele proprii. A zis cǎ la aceastǎ schimbare contribuie si faptul cǎ isi repetǎ constant sugestiile invǎtate. Exercitiul de relaxare a decurs normal.

A opta sedintǎ. Pacientul era foarte bine dispus deoarece inainte cu o zi il vizitase sotia pentru prima oarǎ de cand este internat. Au avut o discutie in urma cǎreia pacientul a inteles cǎ si sotia lui isi doreste sǎ se reintoarcǎ acasǎ dacǎ el reuseste sǎ renunte la consum. Astfel, pacientul a devenit si mai motivat si a zis cǎ vrea „sǎ nu-si mai plangǎ de milǎ” si „sǎ lupte panǎ la capǎt”, sǎ renunte definitiv la alcool. Am trecut la exercitiul de relaxare care s-a desfǎsurat firesc.

A noua sedintǎ. Am vorbit despre exercitiul de relaxare pe care il desfǎsoarǎ singur, mi-a zis cǎ reuseste sǎ-si mentinǎ atentia concentratǎ asupra corpului timp de aproximativ zece minute, cǎ isi poate administra sugestiile si cǎ se simte mai odihnit, cǎ doarme mai bine si cǎ durerile de stomac nu mai sunt atat de puternice. Am trecut la exercitiul de relaxare, pacientul s-a destins, s-a simtit bine. I-am recomandat sǎ exerseze antrenamentul autogen si dupǎ externare.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obtinut scorul 17. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai increzǎtor in fortele proprii si cǎ se simte mai puternic in lupta impotriva alcoolului.

Pacientul 9

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 9 este bǎrbat, are 38 de ani, are studii superioare, profesia de economist. A avut propria afacere, insǎ, in urmǎ cu 5 ani, a dat faliment. Din cauza acestui lucru au inceput certurile cu sotia lui si dupǎ un an au divortat. Intre timp s-a angajat la o firmǎ pe pozitia de contabil. Datoritǎ divortului si a falimentului a inceput sǎ consume bǎuturi alcoolice in mod abuziv, mai intai bere si vin, apoi tǎrie. In ultima vreme consuma zilnic, nu-si mai indeplinea atributiile la locul de muncǎ, isi neglija alimentatia, vestimentatia. A fost avertizat cǎ va fi concediat, nu a tinut seama de acest lucru si de aceea a rǎmas fǎrǎ serviciu. Deoarece a rǎmas fǎrǎ un loc de muncǎ, fǎrǎ nici un venit a apelat la ajutorul fratelui sǎu care ia oferit tot sprijinul de care a avut nevoie, insǎ la un moment dat a realizat cǎ este acoolic si la indrumat sǎ solicite ajutor de specialitate. Pacientul a realizat cǎ este pe punctul de a pierde tot, chiar si pe fratele sǎu, si a hotǎrat sǎ se interneze la clinica de dezalcoolizare. A fost diagnosticat cu ulcer gastroduodenal. Nu are antecedente de alcoolism in familie. Isi doreste sǎ renunte la alcool pentru a avea o viatǎ normalǎ.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientului un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 11 se observǎ cǎ pacientul este alcoolic deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 27 prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, insomnii, nehotǎrare, se simte pedepsit, prezintǎ iritabilitate. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacientul a prezentat interes fatǎ de acest tip de terapie spunandu-mi cǎ simte nevoia sǎ se relaxeze deoarece in ultimul timp este tensionat, stresat, agitat. Astfel, l-am rugat sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez, dupǎ care am inceput exercitiul de relaxare. Pe parcursul exercitiului pacientul a reusit sǎ se relaxeze, iar dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut si mi-a zis cǎ la inceput s-a simtit ciudat, dar apoi s-a simtit bine si s-a relaxat. Mi-a relatat cǎ i-a plǎcut acest tip de terapie, am mai vorbit despre utilitatea ei , iar la sfarsitul sedintei i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

A cincea sedintǎ. Am discutat despre problemele financiare cu care se confruntǎ pacientul si in urma unei conversatii mai amǎnuntite am concluzionat cǎ existǎ sanse de remediere deoarece are o pregǎtire profesionalǎ, beneficiazǎ de sprijinul fratelui, singura problemǎ pe care trebuie sǎ o depǎseascǎ fiind alcoolul. Am vorbit despre exercitiul de relaxare pe care il realizeazǎ si mi-a relatat cǎ nu prea reuseste sǎ-si ia gandul de la probleme, dar cǎ incearcǎ si in ultima zi a reusit sǎ se relaxeze cateva minute. Apoi am trecut la exercitiul de relaxare si am observat cǎ in timp ce-i administram sugestiile „Cand expiri, elimini toate grijile, toate gandurile rele, toate problemele. Devii calm, linistit si relaxat, calm, linistit si relaxat. Inima bate linistit, foarte linistit, linistit si egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal si linistit. Esti calm, linistit si relaxat. O liniste plǎcutǎ te impresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, esti foarte calm si linistit. Simti o liniste si o pace interioarǎ profundǎ. Intregul corp este destins si relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ iti cuprinde tot corpul” pacientul se incrunta. La sfarsitul exercitiului am discutat despre acest aspect si mi-a zis cǎ „vreau sǎ simt asta”, si cǎ in timp ce se relaxeazǎ singur tocmai asupra acestor sugestii se concentreazǎ. Astfel, i-am propus sǎ-si noteze sugestiile care simte el cǎ il ajutǎ cel mai mult si sǎ le repete si in stare de veghe.

A sasea sedintǎ. Subiectul mi-a vorbit despre ceea ce il motiveazǎ sǎ renunte la consumul de alcool si l-am sfǎtuit sǎ isi canalizeze toatǎ energia asupra acestor scopuri. De asemenea am discutat despre antrenamentul practicat de el singur si mi-a relatat cǎ se autosugestioneazǎ mult mai usor in timpul relaxǎrii de cand a retinut sugestiile notate. Am trecut la exercitiul de relaxare care a decurs bine, pacientul s-a destins, a spus cǎ se simte mai bine, mai odihnit si cǎ simte cǎ ar putea sǎ o ia de la capǎt.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre mariajul sǎu si mi-a zis cǎ „divortul a pus capac la tot”, se simte vinovat pentru acest lucru deoarece nu a putut face fatǎ esecului financiar, tocmai de aceea a fost distrus si cǎsnicia. Am vorbit despre acest sentiment de culpabilitate pe care il resimte si am incercat sǎ-i arǎt cǎ intr-o relatie nu poate fi vinovat doar unul dintre parteneri. Pe mǎsurǎ ce povestea aceste probleme realiza cǎ in anumite situatii ar fi avut nevoie de sprijinul sotiei, insǎ aceasta ii reprosa tot timpul esecul financiar in loc sǎ ii fie alǎturi, sǎ treacǎ impreunǎ peste acest hop. In timpul exercitiului pacientul s-a relaxat, a reusit sǎ facǎ abstractie de factorii perturbatori, sǎ fie receptiv la sugestii.

A opta sedintǎ. Subiectul mi-a relatat cǎ dupǎ fiecare exercitiu de relaxare pe care il face singur se simte mai odihnit, mai calm, mai linistit, eliberat de gandurile care il mǎcinau, iar dupǎ antrenamentul pe care il practicǎ seara doarme mult mai bine, trezindu-se mult mai odihnit. Am discutat despre relatia pe care o are cu fratele lui, mi-a zis cǎ il viziteazǎ si il sustine, cǎ este sigur cǎ ii va fi alǎturi dupǎ externare si cǎ vrea sǎ-l rǎsplǎteascǎ pentru tot ceea ce a fǎcut pentru el, acesta fiind unul din scopurile sale principale. Exercitiul de relaxare a decurs bine, iar apoi am vorbit despre schimbǎrile pe care le resimte datoritǎ acestui tip de terapie; mi-a spus cǎ ii pare a fi eficientǎ, cel putin in cazul lui dǎ roade, in sensul cǎ i-a ameliorat durerile de stomac, doarme mai bine, este mai increzǎtor in viitorul sǎu, acum poate vedea „luminita de la capǎtul tunelului”, se simte mai puternic.

A noua sedintǎ. Pacientul a spus cǎ simte un real progres in exercitiul de relaxare pe care il desfǎsoarǎ singur, cǎ efectele acestuia sunt destul de apropiate cu cele pe care le are in timpul sedintelor, diferenta constand in faptul cǎ antrenamentul pe care il practicǎm impreunǎ este mai complex si dureazǎ mai multe minute. L-am apreciat pentru constienciozitatea de care a dat dovadǎ pe tot parcursul terapiei si pentru rezultatele sale, pentru faptul cǎ se implicǎ in procesul sǎu de recuperare. Exercitiul de relaxare s-a desfǎsurat firesc.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacientul a obtinut scorul 16. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai increzǎtor in fortele proprii si cǎ se simte mai puternic in lupta impotriva alcoolului

Pacientul 10

Interviul preliminar constǎ intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (alcoolismul si depresia), istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se incearcǎ si crearea aliantei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ sedinte.

Pacientul 10 este femeie, are 36 de ani, are studii medii, a lucrat intr-un salon de infrumusetare si in prezent este somerǎ. Locuieste singurǎ in apartament, proprietate personalǎ, este divortatǎ si nu are copii. A inceput sǎ consume alcool dupǎ ce a aflat cǎ sotul ei are o amantǎ pentru care a pǎrǎsit-o. Au divortat in urmǎ cu doi ani si deoarece se simtea singurǎ, abandonatǎ, la capǎtul puterilor a inceput sǎ bea din ce in ce mai mult, ajungand la doi litri de vin pe zi. Mai tarziu, deoarece incepuse sǎ se ducǎ la serviciu in stare de ebrietate a fost concediatǎ. A schimbat mai multe locuri de muncǎ, dar de fiecare datǎ a fost concediatǎ din acelasi motiv, consumul de alcool. Pǎrintii sǎi au observat cǎ are o problemǎ in ceea ce priveste consumul abuziv de alcool, i-au propus sǎ se mute la ei o perioadǎ, insǎ ea a refuzat. Totusi, vǎzand cǎ nu mai poate face fatǎ nici cheltuielilor si nici singurǎtǎtii cu care se confruntǎ, le-a cerut ajutorul acestora si au hotǎrat cǎ cea mai bunǎ solutie este sǎ se interneze intr-un centru de dezalcoolizare. Nimeni din familia sa nu s-a confruntat cu aceastǎ tulburare, pacienta nu are probleme de sǎnǎtate. Isi doreste sǎ renunte la consumul de alcool pentru a avea o viatǎ normalǎ, pentru a-si putea intemeia o familie.

Interviul de evaluare: a treia sedintǎ

I-am dat pacientei un chestionar pentru evaluarea alcoolismului – Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului (SAAST- Self-Adimnistered alcoholism Screening Test). In urma rezultatului obtinut la chestionar, respectiv 7, se observǎ cǎ pacienta este alcoolicǎ deoarece un scor mai mare de 3 indicǎ prezenta alcoolismului. Apoi i-am dat BDI-ul pentru a observa dacǎ prezintǎ simptome depresive. Astfel, obtinand scorul 28, prezintǎ depresie moderatǎ cǎtre severǎ. Se retine scorul obtinut la BDI pentru a verifica la sfarsitul terapiei dacǎ in urma aplicǎrii tehnicilor de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate.

Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit in BDI: tristetea, prezenta sentimentului esecului, nemultumire, se simte pedepsitǎ, sentimente de culpabilitate, faptul cǎ are o imagine de sine scǎzutǎ si din interviul preliminar am observat cǎ pacienta nu se mai ingrijeste, nu mai are poftǎ de viatǎ. I-am explicat conceptul „depresie moderatǎ” si faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul a diverse psihoterapii, dar cǎ eu m-am gandit la relaxare.

Terapia: a patra sedintǎ

In aceastǎ sedintǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atat din partea terapeutului, cat si a clientului. Pacienta a fost de acord cu acest tip de terapie, spunandu-mi cǎ e dispusǎ sǎ facǎ orice pentru a iesi din aceastǎ stare. Dupǎ ce i-am explicat cǎ trebuie sǎ se concentreze asupra sugestiilor pe care i le administrez am inceput exercitiul de relaxare. A durat ceva panǎ a gǎsit o pozitie confortabilǎ, a fost agitatǎ, insǎ pe parcurs a reusit sǎ se destindǎ putin. Am discutat despre aceste aspecte, mi-a spus cǎ a fost o situatie ineditǎ pentru ea, cǎ la inceput a fost cam dificil sǎ-si mentinǎ o pozitie anume, dar cǎ pe parcurs s-a linistit si nu a mai fost incordatǎ. I-am recomandat sǎ incerce sǎ se relaxeze singurǎ pentru a-si descoperi propriul corp, pozitia in care se relaxeazǎ cel mai bine si pentru a invǎta sǎ-si mentinǎ atentia centratǎ asupra propriului corp.

A cincea sedintǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ a incercat sǎ se relaxeze, cǎ a gǎsit o pozitie in care se simte confortabil, dar cǎ nu poate sǎ isi mentinǎ atentia centratǎ pe propriul corp pentru foarte mult timp deoarece este distrasǎ de numeroase ganduri. Am discutat despre aceste ganduri ale sale si mi-a spus cǎ cel mai apǎsǎtor lucru pentru ea e faptul cǎ sotul a pǎrǎsit-o pentru o femeie mai tanǎrǎ, cǎ nu se mai crede o femeie atrǎgǎtoare si cǎ nu se mai ingrijeste. Am ajuns la concluzia cǎ acesta este un comportament neadecvat, cǎ nu face decat sǎ se rǎzbune pe ea insǎsi pentru greseala fostului sot. Am trecut la exercitiul de relaxare si la sfarsitul acestuia pacienta mi-a spus cǎ s-a simtit mai bine decat data trecutǎ, cǎ este mai linistitǎ si mai detensionatǎ. Am rugat-o sǎ mai exerseze si singurǎ de douǎ ori pe zi.

A sasea sedintǎ. Am vorbit despre esecul profesional care s-a datorat consumului de alcool, pacienta mi-a spus cǎ inainte de a incepe sǎ consume era o coafezǎ bunǎ, cǎ ii plǎcea ceea ce fǎcea, era satisfǎcutǎ de rezultatele pe care le avea. Ea realizeazǎ cǎ dacǎ renuntǎ la consum se poate reangaja si isi doreste acest lucru. Am observat o atitudine pozitivǎ fatǎ de acest aspect al vietii sociale si cǎ este dornicǎ sǎ lucreze. Apoi am trecut la exercitiul de relaxare, de aceastǎ datǎ pacienta spunandu-mi cǎ s-a concentrat mai mult asupra sugestiilor de intǎrire a eului si s-a imaginat a fi mai puternicǎ, mai increzǎtoare in fortele proprii, mai putin depresivǎ. De aceea i-am sugerat sǎ-si repete aceste sugestii cat mai des pentru a putea sǎ si le administreze si in timp ce se relaxeazǎ singurǎ.

A saptea sedintǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ isi repetǎ sugestiile notate ori de cate ori o coplesesc gandurile, astfel reusind sǎ le inlǎture. Am discutat despre relatia ei cu pǎrintii si am observat cǎ beneficiazǎ de tot suportul acestora si cǎ le este recunoscǎtoare. Exercitiul de relaxare a decurs bine, pacienta afirmand cǎ in timpul exercitiului a avut o stare de bine, s-a relaxat, s-a detensionat, a fǎcut abstractie de factorii perturbatori si mi-a spus cǎ de cand practicǎ acest antrenament reuseste sǎ aibǎ stǎrile mentionate mai sus de mai multe ori pe parcursul unei zile.

A opta sedintǎ. Pacienta mi-a relatat cǎ face progrese in ceea ce priveste relaxarea pe care o desfǎsoarǎ singurǎ, cǎ acum exercitiul dureazǎ mai mult timp fatǎ de primele incercǎri si cǎ in urma acestuia obtine efectele scontate. Am discutat despre viata socialǎ a pacientei si a spus cǎ ii place sǎ relationeze cu oamenii in general, cǎ profesia sa ii oferǎ aceastǎ oportunitate, de aceea este nerǎbdǎtoare sǎ se angajeze. De aici am observat cǎ pacienta si-a recǎpǎtat pofta de viatǎ, relationeazǎ si cu celelalte paciente, este mai bine-dispusǎ, are o atitudine mai optimistǎ fatǎ de viitor. Am trecut la exercitiul de relaxare pe parcursul acestuia nu am observat nimic deosebit.

A noua sedintǎ. Am discutat despre problema pe care o are cu alcoolul, despre efectele negative ale consumului abuziv, pacienta mi-a spus cǎ acum constientizeazǎ cǎ bǎutura nu i-a adus nici un beneficiu, ba dimpotrivǎ doar necazuri. De asemenea mi-a zis cǎ realizeazǎ cǎ va duce o luptǎ continuǎ cu alcoolul, cǎ vor mai exista tentatii, mai ales atunci cand se va confrunta cu diverse obstacole, insǎ de fiecare datǎ isi va aduce aminte de „chinurile prin care a trecut ca sǎ scape de dependentǎ, de efortul depus” si nu ar vrea sǎ mai treacǎ prin astfel de situatii. I-am recomandat sǎ se foloseascǎ si de aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ pe care a invǎtat-o ori de cate ori tentatia va apǎrea. In timpul antrenamentului, pacienta a reusit sǎ se relaxeze.

A zecea sedintǎ. Deoarece aceasta a fost ultima sedintǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive; aceasta s-a fǎcut cu ajutorul BDI-ului, la care pacienta a obtinut scorul 18. I-am spus cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ de la depresia moderatǎ cǎtre severǎ a obtinut un scor pentru depresie usoarǎ cǎtre moderatǎ, cǎ acest tratament este eficient si i-am spus cǎ este bine sǎ continue exersarea antrenamentul autogen al lui Schultz si acasǎ. Apoi am trecut ca de obicei la relaxare care a decurs bine. Mi-a spus cǎ in urma acestor sedinte se simte mai increzǎtoare in fortele proprii si cǎ se simte mai puternicǎ in lupta impotriva alcoolului.

La sfarsitul terapiei fiecarui pacient i s-a cerut numarul de telefon pentru a putea fi contactat la trei saptamani dupa externare in vederea unui interviu cu privire la depasirea perioadei critice.

Interpretarea datelor. In urma celor zece sedinte sustinute cu fiecare din cei zece pacienti s-ar puea extrage mai multe observatii. Astfel, in primele doua sedinte care au constituit interviul preliminar, un numitor comun pentru fiecare pacient l-a reprezentat faptul ca a existat o comunicare deschisa ce pune in evidenta dorinta lor de a renunta la consumul de alcool. Toti cei zece pacienti si-au expus problemele cu cat mai multe amanunte, dat fiind ca interviul a fost bazat pe intrebari deschise. In urma chestionarelor aplicate pe parcursul celei de-a treia sedinte nu au fost ridicate obiectii. Rezultatele aplicarii chestionarului pentru alcoolism a demonstrat faptul ca cei zece subiecti sufera de aceasta adictie si de asemenea rezultatele obtinute la chestionarul BDI au indicat depresie moderata catre severa.

Solutia care li s-a propus pentru remedierea tulburarii afective, antrenamentul autogen al lui Schultz, a intampinat atat retineri, cat si sentimente de aprobare. Aceste retineri constau in faptul ca ei nu intelegeau utilitatea si nu vedeau efectele acestei metode. In momentul in care s-a inceput punerea in practica a antrenamentului, s-au observat reactii diferite, insa pe parcursul exercitiului pacientii au reusit sa se relaxeze. Pana in momentul celei de-a patra sedinte pacientii au fost rugati sa se relaxeze singuri si fiecare si-a asumat acest rol, chiar daca nu toti au reusit sa atinga rezultatul scontat.

In principiu, primele trei sedinte au fost mai anevoioase deoarece s-a incercat stabilirea unei aliante terapeutice. Odata depasita aceasta piedica s-a remarcat o cursivitate in desfasurarea urmatoarelor sedinte, pacientii au inceput sa intrevada rostul acestor exercitii.

S-a observat ca reticenta resimtita la inceput disparuse, in sensul ca pe parcursul demersului terapeutic pacientii au reusit sa se relaxeze mai usor, mai bine, atat in cadrul sedintelor, cat si in restul timpului. La sfarsitul terapiei pacientii au fost reevaluati prin aplicarea aceluiasi chestionar BDI, iar rezultatele arata ca trecusera catre o depresie usoara catre moderata.

Seria 1= nivelul depresiei la inceputul terapiei.

Seria 2= nivelul depresiei la sfarsitul terapiei.

IV. Concluzii

Avand in vedere ca acest studiu de caz este realizat pe zece pacienti internati intr-un centru de dezintoxicare se presupune din start ca exista o vointa din partea lor pentru a renunta la consumul de alcool. Tocmai de aceea aceste rezultate nu ar putea fi generalizate.

Conform primei ipoteze cum ca pacientii alcoolici au stari depresive, s-au identificat la fiecare pacient stari depresive. In aceste conditii se poate spune ca ipoteza a fost demonstrata, in consecinta s-a trecut la demonstrarea celei de-a doua ipoteze. Din rezultatele reevaluarii obtinute la sfarsitul terapiei se poate observa ca intr-adevar in urma asimilarii antrenamentului autogen al lui Schultz, starile depresive sunt mai rare si mai putin intense.

Cea de a treia ipoteza a fost confirmata, chiar daca pe termen scurt, deoarece la trei saptamani dupa externare toti pacientii au fost contactati telefonic pentru a afla in ce fel au depasit perioada critica. Toti pacientii au descris aceasta perioada ca fiind foarte dificila, dar in momentele in care simteau nevoia sa consume alcool sau erau cuprinsi de o stare de depresie incercau sa reia tehnicile de relaxare insusite in timpul terapiei.

Aceasta lucrare ar putea constitui un punct de plecare pentru o cercetare mai elaborata si desfasurata pe o perioada mai indelungata pentru a se dovedi daca aceste concluzii pot fi generalizate si la categoria de alcoolici neinstitutionalizat VI. Anexe

Anexa 1

Antrenamentul autogen al lui Schultz aplicat in sedintele de psihoterapie.

„Aseazǎ-te intr-o pozitie cat mai comodǎ. Aminteste-ti de faptul cǎ te poti misca oricand, iti poti schimba oricand oricand schimba pozitia pentru a te simti cat mai comod. Asigurati-vǎ de faptul cǎ aveti spatele si capul sprijinite. Acum lasǎ-ti ochii sǎ se inchidǎ usor, poti lǎsa ca zgomotele din jurul tǎu sǎ treacǎ pe langǎ tine fǎrǎ a te influenta. O liniste plǎcutǎ te inconjoarǎ. Esti calm, linistit si relaxat, calm, linistit si relaxat. Fruntea devine tot mai destinsǎ, muschii fetei sunt tot mai destinsi si relaxati. Iti simti capul limpede, liber si usor. Esti linistit si relaxat. Bratele devin grele, foarte grele, grele, grele ca de plumb. O greutate ca de plumb iti cuprinde umerii, bratele, mainile si ajunge panǎ la degete. Bratele devin grele, tot mai grele, din ce in ce mai grele, grele ca de plumb. Esti calm, linistit si relaxat. Plexul solar este cuprins de o cǎldurǎ plǎcutǎ, abdomenul este foarte linistit si relaxat. Plexul solar este cald si relaxat. Muschii abdomenului sunt destinsi, orice tensiune dispare. Esti calm, linistit si relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ iti cuprinde intregul corp. Picioarele sunt grele, foarte grele, foarte grele, ca de plumb. O greutate puternicǎ iti inundǎ picioarele care sunt grele, tot mai grele, grele ca de plumb. Linistea si greutatea te impresoarǎ, esti calm, linistit si relaxat, calm, linistit si relaxat. Intregul corp este destins si relaxat. Respiratia devine linistitǎ si rarǎ. Respiri liber, de la sine aerul ce te inconjoarǎ. Respiri calm, linistit, fǎrǎ efort. Respiri foarte calm si linistit. Inspiri un aer calm, linistitor si plǎcut. Inspiri un aer calm, linistit si plǎcut. Cand expiri, elimini toate grijile, toate gandurile rele, toate problemele. Devii calm, linistit si relaxat, calm, linistit si relaxat. Inima bate linistit, foarte linistit, linistit si egal. Inima bate de la sine, bate ritmic, egal si linistit. Esti calm, linistit si relaxat. O liniste plǎcutǎ te impresoarǎ, calmul te inundǎ tot mai mult, esti foarte calm si linistit. Simti o liniste si o pace interioarǎ profundǎ. Intregul corp este destins si relaxat. O cǎldurǎ plǎcutǎ iti cuprinde tot corpul. Eu voi numǎra acum panǎ la 10 si pe mǎsurǎ ce numǎr te vei cufunda intro stare de relaxare tot mai profundǎ, mai adancǎ, mai plǎcutǎ. Cand voi ajunge cu numǎrǎtoare panǎ la 10, vei fi profund relaxat. Acum incep sǎ numǎr: 1- relaxarea devine mai profundǎ, tot mai profundǎ; 2,3- cu fiecare expiratie te relaxezi tot mai mult, din ce in ce mai mult, te cufunzi intr-o stare de relaxare foarte plǎcutǎ; 4,5- te relaxezi tot mai mult pe mǎsurǎ ce numǎr; 6,7- vocea mea te relaxeazǎ tot mai mult, din ce in ce mai mult, chiar dacǎ iti vorbesc esti tot mai relaxat; 8,9- continuǎ sǎ te relaxezi, cand voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 10 vei fi foarte relaxat; 10-esti profund relaxat, adanc relaxat.Esti atat de destins, de relaxat incat mintea ta devine tot mai receptivǎ la ceea ce iti voi spune. In cursul acestei relaxǎri te vei simti tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpan pe tine. Esti tot mai puternic, tot mai eficient, tot mai stǎpan pe tine.

Te vei simti tot mai vioi, tot mai alert, tot mai energic, mai putin obosit, tot mai putin descurajat, tot mai putin depresiv. Cu fiecare zi ce trece vei deveni tot mai interesat de ceea ce se intamplǎ in jur, astfel incat mintea ta va fi distrasǎ de la propria persoanǎ si de la problemele care te frǎmantǎ. Te vei gandi tot mai putin la tine insuti, la dificultǎtile tale, vei fi tot mai putin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai putin ingrijorat, tot mai putin agitat, tot mai putin deprimat, vei fi capabil sǎ gandesti clar sǎ te concentrezi tot mai bine. Iti vei concentra tot mai mult atentia asupra a ceea ce faci, iar memoria ta se va imbunǎtǎti. Vei deveni capabil sǎ vezi lucrurile din perspectiva lor realǎ fǎrǎ a le permite sǎ ia proportii. De la o zi la alta vei deveni tot mai relaxat, te vei enerva tot mai putin. Cu fiecare zi ce trece vei deveni si vei rǎmane tot mai relaxat, tot mai putin incordat fizic si psihic. Devii si rǎmai tot mai relaxat, tot mai putin incordat fizic si psihic. Tot mai increzǎtor in tine, in posibilitǎtile tale de a duce la bun sfarsit ceea ce ai de fǎcut. Vei avea tot mai multǎ incredere in fortele proprii, fǎrǎ incordare, fǎrǎ teama de a gresi. Zi dupǎ zi te voi simti tot mai independent, tot mai stǎpan pe tine, vei putea sǎ stai pe propriile picioare, vei fi independent, increzǎtor in fortele proprii, vei putea face fatǎ cu bine oricǎrei dificultǎti. Zi dupǎ zi te vei simti tot mai bine, tot mai increzǎtor in fortele proprii, cu un sentiment de bunǎstare si sigurantǎ personalǎ. Cu fiecare sedintǎ de relaxare te vei simti tot mai fericit, tot mai increzǎtor, tot mai multumit, tot mai optimist. Vei fi tot mai capabil sǎ te bazezi pe tine insuti, sǎ-ti sustii pǎrerile, judecǎtile, opiniile, sǎ stai pe propriile tale picioare. Vei simti tot mai putinǎ nevoie sǎ te bazezi pe alti oameni, sǎ depinzi de altcineva. (o pauzǎ)

Voi incepe sǎ numǎr de la 10-1. Cand voi ajunge cu numǎrǎtoarea la 1 iti vei reveni complet, te vei simti bine, inviorat, odihnit. 10- vei reveni curand din relaxare; 9- revii incet la normal; 8,7- picioarele nu mai sunt grele; 6- corpul nu mai e greu, te simti usor ca un fulg, esti odihnit; 5,4- iti revii tot mai mult; 3- in curand iti vei reveni complet, vei fi odihnit, dar vioi si alert; 2- ochii se deschid incet; 1- ti-ai revenit complet, te intinzi foarte bine: spatele, mainile.

Anexa 2

Beck Depression Inventory

(B.D.I)

1.Tristete

Nu mǎ simt trist.

Mǎ simt trist.

Sunt trist si nu pot scǎpa de tristete.

Sunt atat de trist tot timpul si nu mai pot suporta.

2.Pesimism

Viitorul nu mǎ descurajeazǎ.

Mǎ simt descurajat cand mǎ gandesc la viitor.

Simt cǎ nu am ce astepta de la viitor.

Simt cǎ viitorul e fǎrǎ sperantǎ.

3.Sentimentul esecului

Nu am sentimentul esecului sau al ratǎrii.

Simt cǎ am avut mai multe insuccese decat majoritatea oamenilor.

Dacǎ mǎ privesc in oglindǎ, vǎd o grǎmadǎ de esecuri.

Mǎ simt complet ratat.

4.Nemultumire

Lucrurile imi fac aceeasi plǎcere ca inainte.

Nu mǎ mai bucur de lucruri sau intamplǎri ca inainte.

Nu mai obtin o satisfactie reala din nimic.

Sunt nemultumit si totul mǎ plictiseste.

5.Vinovǎtie

Nu mǎ simt in mod special vinovat de ceva.

Mǎ simt vinovat o bunǎ parte a timpului.

Mǎ simt vinovat in cea mai mare parte a timpului.

Mǎ simt tot timpul vinovat.

6.Sentimentul pedepsei

Nu mǎ simt pedepsit cu ceva.

Mǎ gandesc cǎ s-ar putea sǎ fiu pedepsit.

Astept sǎ fiu pedepsit.

Simt cǎ sunt pedepsit.

7.Neplǎcere fatǎ de sine

Nu sunt dezamǎgit de mine.

Mǎ simt dezamagit de mine insumi.

Sunt dezgustat de mine.

Mǎ urǎsc.

8.Autoacuzarea

Nu simt cǎ sunt mai rǎu decat altii.

Mǎ critic pentru slǎbiciunile si greselile mele.

Mǎ blamez tot timpul pentru greselile mele.

Mǎ dezaprob pentru tot ce se intamplǎ rǎu.

9.Autoagresiune

Nu am idei de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau sǎ le pun in practicǎ.

Mi-ar plǎcea sǎ mǎ sinucid.

M-as sinucide dacǎ as avea ocazia.

10. Plans

Nu plang mai mult decat de obicei.

Acum plang mai mult ca inainte.

Plang tot timpul.

Obisnuiesc sǎ plang, dar acum nu mai pot nici dacǎ as vrea.

11. Iritabilitate

Nu sunt mai nervos ca inainte.

Acum mǎ enervez mai usor ca inainte.

Acum sunt nervos tot timpul.

Lucrurile care mǎ enervau inainte nu mǎ mai iritǎ deloc.

12. Retragere socialǎ , izolare

Nu mi-am pierdut interesul fatǎ de oamenii din jur.

Oamenii ceilalti mǎ intereseazǎ mai putin ca inainte.

Mi-am pierdut interesul fatǎ de majoritatea celorlalti oameni.

Mi-am pierdut orice interes fatǎ de ceilalti oameni.

13. Nehotǎrare

Mǎ decid la fel de usor ca inainte.

Trebuie sǎ fac un efort sǎ mǎ decid.

Am dificultǎti mai mari ca inainte cand iau o decizie.

Nu mai pot lua nici o decizie.

14. Modificǎri in imaginea despre sine

Cred cǎ nu arǎt mai rǎu ca inainte.

Sunt supǎrat cǎ arǎt mai bǎtran si mai neatractiv.

Simt cǎ modificǎri permanente ale aspectului meu mǎ fac neatractiv.

Cred cǎ sunt urat si neatragǎtor.

15. Dificultǎti in muncǎ

Cred cǎ pot lucra tot atat de bine ca inainte.

Trebuie sǎ fac un efort suplimentar cand incep sǎ lucrez.

Mǎ strǎduiesc din greu pentru a face ceva.

Nu pot lucra absolut nimic.

16. Tulburǎri de somn

Dorm tot atat de bine ca de obicei.

Nu mai dorm atat de bine ca de obicei.

Mǎ trezesc cu 1-2 ore mai devreme decat inainte si nu mai pot adormi decat greu.

Mǎ trezesc cu cateva ore mai devreme decat inainte si nu mai pot adormi.

17. Fatigabilitate

Nu mǎ simt mai obosit ca de obicei.

Acum obosesc mai usor ca inainte.

Obosesc fǎrǎ sǎ fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca sǎ mai pot face ceva.

18. Modificǎri in sfera apetitului

Pofta mea de mancare nu e mai scǎzutǎ/crescutǎ ca de obicei.

Apetitul meu nu mai e asa de bun ca inainte.

Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum.

Nu am deloc poftǎ de mancare/Am o poftǎ de mancare exageratǎ.

19. Pierdere/crestere in greutate

Nu am slǎbit/m-am ingrǎsat in ultimul timp.

Am slǎbit/m-am ingrǎsat peste 2 kg.

Am slǎbit/m-am ingrǎsat peste 5 kg.

Am slǎbit/m-am ingrǎsat peste 10 kg.

20. Preocupǎrile fatǎ de starea fizicǎ

Nu sunt preocupat sau supǎrat in legǎturǎ cu sǎnǎtatea mea mai mult ca inainte.

Sunt necǎjit de probleme de sǎnǎtate ca: dureri, intepǎturi, furnicǎturi, tulburǎri ale stomacului sau constipatie.

Sunt foarte necǎjit de starea mea fizicǎ si mi-e greu sǎ mǎ gandesc la altceva.

Sunt atat de ingrijorat de starea mea fizicǎ incat nu mǎ mai pot gandi la nimic.

21. Absenta libidoului

Nu am observat modificǎri recente ale interesului meu fatǎ de sex.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mai putin ca inainte.

Sexul opus mǎ intereseazǎ mult mai putin ca inainte.

Mi-am pierdut interesul fatǎ de sexul opus.

Anexa 3

Testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului

Pentru a ne ajuta sǎ intelegem mai bine rezultatele examenului medical este necesar sǎ obtinem informatii referitoare la consumul dumneavoastrǎ de alcool. Vǎ rog sǎ completati acest chestionar.

1.Credeti cǎ sunteti un bǎutor normal? (adicǎ beti in limite normale).

DA NU (1)

2.Sotia dumneavoastrǎ sau rudele apropiate s-au ingrijorat ori s-au plans vreodatǎ de faptul cǎ beti?

DA (2) NU

3.Vǎ puteti abtine sǎ consumati bǎuturi alcoolice atunci cand vreti?

DA NU (1)

4.Faptul cǎ beti a creat vreodatǎ probleme intre dumneavoastrǎ si sotia/sotul, pǎrintii sau rudele apropiate?

DA (1) NU

5.Obisnuiti sǎ beti dimineata?

DA (1) NU

6.Ati simtit vreodatǎ nevoia sǎ renuntati la consumul de alcool?

DA (2) NU

7.V-a zis vreodatǎ doctorul sǎ renuntati la consumul de alcool?

DA (1) NU

8.Ati fost internat vreodatǎ intr-o sectie de psihiatrie?

DA NU

9.Dacǎ rǎspunsul la intrebarea 8 este DA consumul de alcool a constituit o parte din problema pentru care v-ati internat?

DA (1) NU

10.Ati fost vreodatǎ arestat, chiar si pentru cateva ore, deoarece vǎ aflati sub influenta bǎuturilor alcoolice la volan?

DA (1) NU

Scorare: pentru intrebǎrile 1 si 3, NU este un rǎspuns pozitiv; pentru ceilalti itemi DA este un rǎspuns pozitiv. Se insumeazǎ scorurile de la fiecare intrebare cu rǎspuns pozitiv (scorurile din paranteze). Un scor total mai mare de trei indicǎ faptul cǎ subiectul este alcoolic.

.Bibliografie

Albu, M.( Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1988) – Construirea si utilizarea testelor psihologice,

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), (Washington D.C., 1994)

Arseni, C.; Golu, M.; Danaila, L. (Ed. Academiei, Bucuresti, 1983) – Psihoneurologie, Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992;

Chirita, R. si V.; Papari, A. (Ed. Fundatiei Andrei Saguna; Constanta, 1992) – Manual de psihiatrie clinica si psihologie medicala, Ed. Fundatiei Andrei Saguna; Constanta, 1992;

Cristea, D.( Ed. Pro Transilvania, Bucuresti 2001)–Tratat de psihologie sociala

Dafinoiu, I. Ed.( Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996) – Sugestie si hipnoza

Dafinoiu, I.; Vargha, J.L.(Editura Polirom, Ias, 2005) – Psihoterapii scurte

Enachescu, C. (Editura Tehnica, Bucuresti, 2001) – Tratat de psihopatologie

Filimon, L. (Ed. Dacia, Bucuresti, 2002)– Experienta depresiva: perspective socio-culturale

Freud, S.(Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1980) – Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihopatologia vietii cotidiene

Golu, M. (Editura Geneze, Bucuresti 1993) – Dinamica personalitatii

Golu, M. (Editura Universitara, Bucuresti, 2002) – Bazele psihologiei generale,

Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. (Editura Aldomars, Bucuresti, 1991)– Hipnoza si fortele nelimitate ale psihismului uman

Holdevici,I.(EdituraCeres,1993)–Psihoterapia– un tratament fara medicament

Holdevici, I. (Ed.Victor, Bucuresti, 1995) – Sugestiologie si terapie sugestiva

Holdevici, I. (Ed. Ceres, Bucuresti, 1995) – Autosugestie si relaxare

Holdevici, I.(Editura All, Bucuresti, 1997) – Elemente de psihoterapie

Holdevici,I.(EdituraCeres,Bucuresti,2000)Psihoterapia.Tulburarilo.ranxioase

Holdevici,I.(Ed.Orizonturi,Bucuresti,2000)Ameliorarea.performantelor.individuale prin tehnici de psihoterapie

Holdevici, I.(Editura Ceres, Bucuresti, 2000)– Psihoterapii scurte

Holdevici, I.(Ed. Ceres, Bucuresti, 2000) – Hipnoza clinica

Holdevici,I.(Ed.Dual Tech, Bucuresti, 2000)– Gandirea pozitiva – Ghid practic de psihoterapie rational emotiva si cognitiv-comportamentala

Holdevici, I.(Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2000)– Psihoterapia anxietatii

Holdevici,I.(Ed.Dual.Tech,Bucuresti,2003)–Psihoterapia.cazurilor.dificle Abordari cognitiv-comportamentale

Holdevici, I.(Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005)–Hipnoterapia: teorie si practica,Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim

Iamandescu, I. B. (Ed. Infomedica, Bucuresti, 1995) – Manual de psihologie medicala

I.C.D.10(EdituraALL,1994)–Clasificarea.tulburarilor.mentale.si.de comportament

Ilut, P.(Ed. Polirom, Iasi, 1997)– Abordarea calitativa a socioumanului

Ionescu, G.(Ed. Stiintifica, Bucuresti, 1990)– Psihoterapia

Ionescu,G.(Ed.Asclepios,Bucuresti,1995)–Tratat.de.psihologie.medicala.si psihoterapie

Iovu, M. (Ed. Monitorul Oficial, Bucuresti, 2003)– Droguri legale,

Luban-Plozza,B.,Iamandescu,I.B.(Ed.Infomedica,Bucuresi,2002)–Dimensiunea psihosociala a practicii medicale,

Mihai, S. L. (Ed. Universitatii Bucuresti, Bucuresti, 2005)–14 pasi in lumea drogurilor

Popescu-Neveanu, V.(Ed. Albatros, Bucuresti, 1981) –Dictionar de psihologie

Porot, A. si M. Ed. (Stiintifica , Bucuresti, 1999) – Toxicomaniile

Postel, J. (Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucuresti, 1998) – Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie clinica

Predescu, V. (Ed. Medicala, volumul I si II, Bucuresti, 1989-1997)– Psihiatrie

Prelipceanu, D. (Ed. Info Medica, Bucuresti, 2003)– Psihiatrie-note de curs

Rascanu,R.(Ed.Universitara, Bucuresti, 1994)–Psihologia.comportamentului deviant

Rascanu, R.(Ed. Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996)– Psihologie medicala si asistenta sociala,

Rascanu,R.(Ed.Universitara,Bucuresti,1995)–Elemente.de.psihologie.a.comuni carii

Rascanu,R.(Ed.Universitatii,Bucuresti,2004)–Alcool.si.droguri- virtuti.si.capcane pentru tineri

Schiopu,U.Verzea,E.(Ed.Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1997)– Psihologia varstelor. Ciclurile vietii

Tihan,E.; Dragulanescu, C.; Oprea, C. (Ed. Focus, Bucuresti, 2004) –Modificari neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare si managementul de caz

Tudose.F.siC.;Dobranici, L (Ed. Info Medica, Bucuresti, 2002)– Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi

Zamfirescu, V. D.(Ed.Trei, Bucuresti, 2003)– Introducere in psihanaliza freudiana si post freudiana

47. Zlate, M. editia a III-a, (Ed. Trei, Bucuresti, 2002).– Eul si personalitatea