EXAMENUL CLINIC NEUROPEDIATRIC SI NEUROCOGNITIV (5,6 ani - 6,3 ani)

Diagnosticul timpuriu al tulburarilor din sfera achizitiilor scolare

Stabilirea unei examinari diagnostice timpurii sau a unei identificari timpurii a copiilor care prezinta un mare risc de aparitie a unor tulburari de invatare sau a tulburarilor de atentie constituie o activitate stiintifica dificila, impunandu-se prudenta necesara. Thomas si Willems (1997) au realizat unul dintre primele studii critice ale literaturii referitoare la identificarea timpurie a tulburarilor de invatare, aratand ca exista diferite tipuri de probleme care limiteaza valoarea acestor examinari. Prevalenta tulburarilor de lectura, daca acestea se subdivid in retard simplu si in retard specific al lecturii, adica dislexie adevarata, nu se cunoaste prea bine. Definitiile tulburarilor de invatare si a tulburarilor de atentie si a sub-grupelor acestora diferaa in mare masura de la o tara la alta. Exista o confuzie intre examinarile "screening", examinarile diagnostice, examinarile numite de "identificare timpurie" si examinarile predictive. Adesea, instrumentele de masura utilizate sau testele sunt neadecvate acestor obiective.

Mai intai, stabilirea unui diagnostic timpuriu impune sa existe o clasificare in sub-grupe a diferitelor tulburari de invatare si de atentie, pentru a se cunoaste apoi care sunt predictorii specifici fiecarei sub-grupe. Deci, pentru aceasta se realizeaza 353h76d si o analiza "componentiala" factorilor etiologici si a comportamentelor, care permite sesizarea specificitatilor fiecarei sub-grupe din sfera tulburarilor de invatare sau de atentie.

Unele probleme se pun, de asemenea, si in ceea ce priveste copilul insusi, intrucat trebuie analizati si factorii intrinseci. Exista presumtia ca unele functii corticale se dezvolta urmand o ordine cronologica si, deci, previzibila. Aceasta ar presupune o continuitate in dezvoltarea copilului. Dar diferite studii, mai ales postpiagetiene si neuropsihologice, arata ca, de-a lungul timpului, se poate manifesta o variabilitate in performantele scolare ale copilului, probabil legate de posibilitatile puse in joc sau nu, prin capacitatile de compensare ale copilului.

De asemenea, exista o serie de factori extrinseci care pot perturba calitatea diagnosticului timpuriu. Unii factori extrinseci se situeaza la nivelul mediului familial (climat socio-afectiv, nivel socio-economic si cultural, metode educative etc.) la nivelul mediului scolar (strategii de predare-invatare, caracteristici ale curriculumului etc.) sau la nivelul celui macro-social. Intre acesti factori exista interactiuni permanente.

Dificultati de diagnosticare si de prognostic pot surveni si din cauza metodologiei sau a instrumentelor statistice utilizate. Este necesar, de exemplu, sa existe un interval de timp suficient de lung (de circa trei ani) intre aplicarea unei baterii de probe de depistare si evaluarea tulburarilor de invatare sau/si de atentie.

Thomas si Willems (1997) sublinaza utilitatea unui examen neuropediatric si neuropsihologic, care vizeaza in mare masura factorii intrinseci si factorii extrinseci ai tulburarile de invatare sau/si de atentie. Acesti cercetatori arata ca, din punct de vedere metodologic, au selectionat subiectii pe baza criteriilor de definire a dificultatilor de invatare stabilite in S.U.A. Au selectionat pentru studiu doar baieti, deoarece din punct de vedere statistic baietii manifesta tulburari de invatare si/sau de atentie intr-o proportie de trei ori mai mare decat fetele. Pe baza nunoir teste de inteligenta si a exeminarilor medicale, au selectionat doar subiecti normali si sanatosi. Factorii extrinseci au fost redusi la minimum posibil, selectionand o populatie unilingva, de nationalitate belgian. Dintr-un esantion mai mare, au retinut - pe baza unor criterii de excludere -281 de baieti care au fost urmariti timp de trei ani si reexaminati in al doilea si al treilea an de invatamant primar. Aceasta perioada de timp, destul de lunga, a permis sa se evite tulburarile de invatare pasagere sau tulburaile de atentie pasagere ori datorate labilitatii afective a subiectilor.

Bateria de probe utilizata pentru copiii de 5 ani si jumatate a constat intr-un examen neuropediatric urmarind 27 de variabile, o baterie de probe teste cognitive si neuropsihologie (11 variabile), un test de inteligenta globala (WISC) si un examen de personalitate. In total au fost examinate 45 de variabile, alese in functie de forta lor predictiva evidentiata prin alte cercetari efectuate mai ales in S.U.A., Anglia si Franta. In al doilea an sau al treilea an de scoala primara, pe baza unor teste pedagogice s-a efectuat un reperaj al elevilor slabi lectori sau slabi la matematica ori cu ambele disabilitati (tulburari de invatare). S-a utilizat un test de leximetrie ("versantul expresiv"), un test de intelegere (comprehensiune) lexicala (versantul receptiv sau semantic al lecturii) si un test de calcul (tabelul 1 si tabelul 2).

Tabelul 1

Detectarea timpuri a sub-grupelor de copii slabi-lectori si de copii slabi la calculul aritmetic

sau a cazurilor mixte( dupa Thomas si Willems, 1997, p . 85-86)

a) SLABI-LECTORI (expresivi)

Tabelul II

Detectarea timpurie a tulburarilor de achizitii scolare

(tulburari globale de invatare - cazuri mixte) - dupa Thomas si Willems, 1997, p. 86-87.

Au fost stabilite doua modele predictive (Thomas si Willems, 1997) : primul permite sa se prezica performantele la un test de leximetrie si a performantelor la nivelul unui test de calcul; al doilea model permite, gratie stabilirii unui punctaj "cut-off", sa se prezica subiectii care vor apartine unui grup fie de dislexici, fie unui grup de copii cu discalculie, fie celor cu tulburari globale , adica subiecti care prezinta in acelasi timp discalculie si dislexie sau retard in lectura.

In a doua parte a studiului, autorii au urmarit elaborarea unui model discriminativ care sa permita diferentierea grupului "patologic" de cel de control.

Rezultatele studiului predictiv la nivelul predictiei performantei la testele de leximetrie si de calcul arata ca nici unul dintre semnele neurologice minore sau dintre semnele neuromotorii, or semnele de dispraxie de dezvoltare nu apar ca predictive. Studiul fortei predictive a testelor de inteligenta, utilizate adesea pentru a se evalua posibilitatile copilului cu varsta cronologica intre cinci si sase ani arata ca reusita la testele de inteligenta permite sa se prezica reusita la testele de comprehensiune a lecturii - exitannd, deci, o relatie intre intelegerea lecturii si inteligenta generala - si, din contra, esecul la sub-testele de inteligenta nu este predictiv pentru esecul in invatare, adica pentru dislexie si discalculie. Deci, testele de inteligenta prezic reusita, dar se pare ca nu prezic esecul.

Care sunt predictorii apartenentei unor subiecti la grupul slabilor lectori sau a grupului copiilor cu discalculie?

In grupul slabilor lectori de tip 2, adica , in principal a celor care prezinta tulburari la nivelul intelegerii sau al encodajului, valoare predictiva au examinarile neuropediatriice, testele neuropsihologice sau neurocognitive, precum: discriminarea digitala, gnoziile digitale, simultagnozia si memoria secventiala verbala.

In grupul lectorilor slabi de tip 1, adica a celor care prezinta tulburari la nivelul decodificarii, cel mai biun predictor este, de asemenea, memoria secventiala verbala. In cazul copiilor cu dificultati de calcul au valoare predictiva testele verbale, ca denumirea verbala, si gnoziile digitale.

Discriminarea digitala este o functie complexa, care implica memoria secventiala nonverbala; in cadrul probei sarcina subiectului este de a recunoaste intr-o anumita secventa degetele atinse de examinator.Tulburarile de discriminare digitala au fost descoperite in realitate in cazul leziunilor parietale ale emisferei dominante, constituind sindromul Gerstman, care asociaza in plus o dislexie, o disgrafie si o confuzie dreapta-stanga. Probele de memorie secventiala verbala examineaza capacitatea subiectului de a organiza structurile sintactice in memoria de scurta durata. Probele de simultagnozie vizeaza capacitatea de percepere a unei duble stimulari tactile.

Functia de predictie a dislexiei este calculata pe un intreg ansamblu de predictori, care printr-o metoda statistica - respectiv, analiza discriminanta secventiala, permite sa se cunoasca cu trei ani inainte predictorii cei mai puiternici ai dislexiei, discalculiei si ai tulburarilor invatarii globale.

Examenul valorii diagnostice a acestor teste permite o clasificare corecta in 85 % din cazuri, cu o specificitate de 89 - 92 % a cazurilor. Aceste bune rezultate sunt datorate, probabil, urmaririi timp de trei ani a subiectilor si de calitatea predictorilor alesi initial.

Modelul discriminativ este bazat pe studiul compararii intre populatia de control si populatia care va deveni "patologica", adica viitorii dislexici, viitorii subiecti cu discalculie si viitorii subiecti cu difiucultati globale de invatare. Toate grupele "patologice" prezinta la varsta de de cinci ani si jumatate deficite la nivelul duratei atentiei si atentiei selective, calitatea atentiei fiind in general perturbata; de asemenea, prezinta deficite ale memoriei verbale si nonverbale, precum si tulburari discrete la nivelul limbajului oral. Toate aceste sub-grupe prezinta, in plus, semne de dispaxie de dezvoltare, numite de autorii anglo-saxoni semne neurologice minore (tulburari de achizitie a coordonarii - DSM IV, 1996). Grupul cel mai atins de aceste tulburari dispraxice este cel cu tulburari de invatare globale. Aceste deficite neurocognitive comune tuturor acestor grupe vor tine seama de subgrupul cu ADHD, sau cu tulburari specifice ale atentiei, de sub-grupul celor cu sindrom dismnezic, adica cu diferite tulburari ale memoriei de lucru, de subgrupul cu probleme ale "secventialitatii" mai complexe, care in domeniul lecturii vor putea da o dislexie secventiala disfonemica; in domeniul discalculiei, ar putea fi legata de sindromul Gerstman, care pune in joc memoria secventiala ninverbala. Tulburarile de evocare verbala redau relatiile dintre limbajul oral si lectura, precum dificultatile puse in evidenta la dislexici in sarcinile de denumire rapida automatizata. Deci, la unii dislexici intalnim dificultati de denumire rapida automatizata.

Alte sub-grupe prezinta tulburari neuropsihologice care perturba perceptia auditiva si perceptia vizuala; in aceste cazuri se manifesta fie tulburari la nivelul caii auditive a lecturii, de dificultati de segmentare fonemica, dificultati de codaj fonologic - numite dislexii fonologice, fie tulburari la nivelul cailor vizuale sau a cailor visuo-semantice ale lecturii , antrenand o dislexie visuo-spatiala sau morfemica.

Recurgerea la o a doua metoda de analiza statistica care permite nu numai sa prezica dar sa si deceleze testele care discrimineaza populatia cu rsic privind tulburarile de atentie, de populatia normala, a permis totodata sa se repereze la varsta de 5 ani si jumatate unele simptome timpurii care intervin in decursul natural al dislexiei, discalculiei sau tulburarile globale de invatare. Aceste simptome, precum tulburarile atentiei, ale memoriei de lucru, ale organizarii secventiale in memorie, survin la subiecti cu inteligenta normala. Cercetarile realizate de Thomas si Willems timp de sapte ani au permis sa dezvolte o baterie pentru examenul neuropediatric, neuropsihologic si neurocognitiv care este in acelasi timp predictiv si discriminativ al functiilor de invatare la copii de cinci ani si jumatate (tabelul 3). Acest examen de diagnostic timpuriu dureaza circa ½ ora, permitand depsitarea copiilor cu risc. Bineinteles, acest examen trebuie completat si confirmat cu teste complementare. Este rolul medicului si psihologului sa recunoasca leziunile crebrale de origine perinatala sau dobandite, bolile, problemele neurocognitive si /sau neuropsihologice de dezvoltare, care afecteaza creierul in functionarea sa si , deci, afecteaza copilul in privinta posibilitatilor de invatare.

Tabelul 3

Forma prescurtata a examenului neuropediatric si neuropsihologic al functiilor de invatare la copiii prescolari cu varsta intre 5 ani si jumatate- 6 ani si trei luni

( adaptata dupa Guy Willems, Ph. Evrand et al., 1977)

1)Examenul praxiilor buco-lingo-faciale

Senificatie semiologica: examenul praxiilor buco-lingo-faciale se intereseaza de dificultatile sau de imposibilitatea copilului de a realiza unele miscari/gesturi buco-lingo-faciale precum: inspirarea, suflarea, umflarea obrajilor, fluieratul, zgomote cu buzele, miscari ale limbii etc. Aceste dificultati sunt indpendente de o tulburare motorie (Guilmain, 1971).

Mentionam, mai jos, cateva praxii buco-lingo-faciale care trebuie examinate si evaluate.

Tremuratul / vibratiile limbii

Examinatorul noteaza daca exista in reapos o tremurare a limbii sau contractii succesive in diferite parti ale limbii.

Ridicarea limbii spre incisivii superiori

Examinatorul observa daca subiectul poate efectua o miscare de ridicare a limbii si sa o mentina timp de 3 secunde.

Semnificatie semiologica: importanta acestei probe rezida in faptul ca mentinerea limbii in pozitie ridicata spre incisivii superiori este o veritabila praxie si nu doar o miscare voluntara elementara. Praxiile orale, precum aceasta, sunt semnificative pentru dezvoltarea functiilor corticale, ele necesitand o integrare la nivelul cortexului a informatiilor senzitive (Mc Donald, Aungst, 1966). Examenul praxiilor la copil este instructiv deoarece dezvoltarea sa necesita informatii senzitive si senzoriale, care la adult nu mai sunt indispensabile pentru mentinerea "praxiei" din momentul in care aceasta a fost achizitionata. Dar la copil, o perturbare a integrarii senzoriale poate produce tulburari la nivelul motor, care se exprima prin dificultati articulatorii.

Grafiestezia

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa redeseneze cu ajutorul degetului, pe dosul propriei maini, desenul pe care examinatorul il face pe dosul mainii copilului (mana in pronatie). Aceasta proba se face cu ajutorulunui cui bont, mai intai pe mana dreapta, apoi pe mana stanga. Se deseneaza pe dosul palmei copilului, de la dreapta la stanga, urmatoarele semne: 0, X, +, >. Daca copilul este mai mare si el recunoasate vizual cifrele de la 1 la 5 sau de la 1 la 10, acestea pot fi utilizate pentru evaluarea grafiesteziei. Orientarea desenelor este fara importanta, dar evidentiaza un deficit in orientarea spatiala. Este suficient ca forma desenului sa fie corecta pentru ca prooba sa fie considerata reusita.

Semnificatie semiologica: Grafiestezia este capacitatea de recunoastere fara suport vizual a unei figuri, a literelor, cifrelor sau a unor trasee efectuate pe piele. Figurile trebuie sa fie desenate lent, cu ajutorul unui cui bont, senzatia superficiala fiind intacta. Grafiestezia necesita dezvoltarea unei integrari senzitive la nivel cortical. Ayres (1972) a pus in evidenta o corelatie intre tulburarile de invatare, o deficienta a integrarii senzoriale si anomaliile grafiesteziei. In mod normal, un copil de 6 ani poate recunoaste cifrele de la 1 la 10. Adams (1974) a confirmat corelatia gasita intre slabele performante in grafiestezie si tulburarile de invatare.

Simultagnozia. Perceptia unei duble stimulari tactile

Metoda: dubla stimulare tactila este o masurare a nivelului de vigilenta care poate sa fie crescut prin cresterea motivatiei copilului, prin unele medicamente etc. Examinatorul ii cere copilului sa inchida ochii si se plaseaza in fata lui, atingandu-l simultan cu ajutorul indexului in modul urmator: obrazul stang - fata laterala a cpoapsei stangi, obrazul drept - fata laterala a coapsei stangi, obrazul stang - fata laterala a coapsei drepte.

Copilul trebuie sa arate cu degetul locurile care au fost atinse de examinator.

Semnificatia semiologica:

Perceptia unei duble stimulari tactile aplicata pe o mana si simultan pe o alta parte a corpului - homo sau contra-laterala - este perturbata la adultii cu diferite leziuni cerebrale.

La copii, un raspuns anpormal la dubla stimulare tactilapoate fi consecinta unor leziuni cerebrale de diverse gravitati, de la o simpla intarziere a achizitiilor unor functii corticale (gfink, Green si Bender, 1952) sau a unei debilitati mintale (Pollack si Gordon, 1960).

Tehnica dublei stimulari tactile se bazeaza pe studiile lui Bender (1952) si Swanson (1975).

Atat la adult cat si la copil, nu a putut fi determinata o topografie lezionala. Se considera ca este vorba de o problema a mentinerii atentiei. Aceasta, deoarece atentia este o functie activa si complexa, care depinde de nivelul vigilentei, de capacitatea de focalizare a interesului asupra unuei stimulari, de filtrarea aferentatiilor senzoriale si senzitive si, deci, de a putea disocia o dubla stimulare tactile.

Discriminarea digitala

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa isi puna cele doua maini in pronatie, pe masa. Intr-o prima incercare, cu ochii deschisi, se ating apoi doua degete de la mana copilului la nivelul extremitatii distale. I se cere copilului sa arate cu aratatorul celeilalte maini , unde au fost atinse degetele.

In a doua incercare examinatorul ii cere copilului ca sa tina ochii inchisi, aplicandu-i copilului stimulari la nivelurile mentionate mai jos: Dreapta (D) Stanga (S)

Deget aratator - deget mijlociu

Deget mijlociu - deget inelar

Deget aratator - deget inelar

Deget mijlociu - deget mic

Deget mare - deget mic

Doua stimulari pe degetul mijlociu

TOTAL D. - S. -

TOTAL (S+D)

Examinatorul incepe cu mana utilizata preferential de copil, apoi trece la cealalta mana.

Observatie: - stimularile sunt aplicate atunci cand copilul are ochii inchisi, dar el ii poate deschide pentru a desemna cu indexul degetele atinse;

acest examen permite sa se puna in evidenta urmatoarele: anomaliile la nivelul praxiilor digitale (copilul este incapabil sa organizeze o miscare a degetelor care sa vizeze aratarea degetelor pe care le-a atins examinatorul); o ataxie digitala; o perseverare - copilul continua sa desemneze in mod repetitiv degetele atinse anterior de examinator.

Gnozie digitala

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa isi puna mainile in pronatie pe masa; intr-un prim timp, examinatorul numara de la 1 la 5 pe degetele copilului incepand cu degetul mare (nr. 1) si terminand cu degetul mic. Apoi, i se cere copilului sa inchida ochii si sa sa spuna cifra corespunzatoare degetului atins de examinator.

Semnificatia semiologica: Agnozia se defineste ca incapacitatea de a identifica un obiect oferit spre a fi perceput; aceasta tulburare nu releva nici un deficit senzitiv sau senzorial, nici o tulburare a atentiei sau a constiintei (aceasta la adult).

Agnozia digitala se caracterizeaza prin incapacitatea pe care o prezinta unii subiecti, de a distinge, de a desemna, de a denumi si de a gasi diferite degete ale propriilor maini sau ale observatorului (la adult).

La copil aceasta facultate pune in joc capacitatea de a identifica si de a organiza adecvat aferentatile senzoriale (stimularile efectuate de examinator). Aceasta organizare presupune cunoasterea secventei reprezentate de degete si este necesara codificarii in memoria de scurta durata.

Acest examen pune in joc capacitatea de denumire, adica , pe de o parte, de a asocia la degetul stimulat o cifra, si, pe de alta parte, de a recupera din memorie cifra care corespunde rangului degetului stimulat.

Unii copii care prezinta o dificultate de denumire a degetelor (agnozie digitala) compenseaza aceasta deficienta printr-o supleanta kinestezica sau perceptiva, altfel spus, printr-o vizualizare si comparare a degetelor omonime de la cealalta mana. Deci, ei recunosc degetele stimulate, dar nu pot sa le denumeasca (sa le evoce verbal).

Acest examen analizeaza, deci, versantul expresiv al limbajului pe calea denumirii, dar analizeaza si dificultatile de organizare si de inlantuire a unei secvente. Intr-o mica masura, se studiaza si diferite functii ale memoriei, in particular codificarea si rapelul (evocarea) informatiilor.

Praxiile digitale

Metoda: Motricitatea fina se exploreaza cerandu-i copilului sa isi opuna degetul mare la celelalte degete ale mainii drepte, apoi ale mainii stangi.

Examinatorul va observa calitatea si viteza cu care copilul opune degetul mare celorlalte degete.

Semnificatia semiologica: Acest examen exploreaza posibilitatea copilului de a organiza o miscare complexa a degetelor.

O dispraxie de dezvoltare se caracterizeaza printr-o dificultate de a prevedea, de a organiza si de a exersa o sarcina la un moment dat al dezvoltarii copilului, aceasta in afara oricarei leziuni/tulburari a cailor motorii.

Sarcina motorie incriminata este neobisnuita sau specializata si cere o buna integrare senzoriala. Astfel, dificultatea de organizare a unei miscari de opozitie a degetului mare la celelalte degete se traduce clinic printr-o dificultate de prehensiune a unor obiecte (praxia obiectelor), printr-o inabilitate in unele cazuri si prin disgrafie.

Mentinerea atentiei, organizarea campului perceptiv interfereaza cu posibilitatea de a organiza/efectua o miscare (o praxie).

Diadocokinezia

Metoda: Copilul executa o miscare de marioneta, alternativ la dreapta si la stanga, celalata mana ramanand in repaos. Observatorul tine seama de calitatea si viteza miscarii alternative. Se observa de asemenea, daca se manifesta miscari anormale si miscari asociate ale celeilalte maini (sincinezii).

Semnificatie semiologica: Denhoff si Siqueland (1973) au stabilit o corelatie pozitiva intre capacitatea de a efectua corect miscari coalternative si reusita scolara. Proba utilizata in acest studiu de catre cei doi cercetatori, precum si de Adams (1974) rezida ina cere copilului sa execute o miscare de pronatie-supinatie cat mai rapid , timp de 10 secunde, utilizand mai intai mana preferata, apoi cealalta mana.

Manevra de extensie a bratului a lui Schilder

Metoda:

Schilder (1964) a propus o manevra care a retinut atentia si altor clinicieni. Pozitia copilului: in fata examinatorului, cu picioarele alaturate, bratele inainte si paralele la orizontala, degetele desfacute, departate (degetele mari nu pot in nici un caz sa se atinga).

Examinatorul ii arata copilului miscarea pe care trebuie sa o execute si ii cere sa o reproduca avand ochii inchisi.

Miscarea rezida in a ridica la verticala un brat in acelasi timp cu coborarea celuilalt brat de-a lungul corpului. Miscarea se realizeaza apoi invers. In al treilea timp, bratele sunt readuse la orizontala.

Semnificatia semiologica: Una dintre variantele examenului propus de Schilder rezida in manevra de extensie a bratului, care pare a fi un foarte bun indicator al tulburarilor de invatare (a unor gesturi - n.n.). Dupa unii cercetatori, manevra de extensie a bratului poate evidentia o specificitate emisferica (dominanta cerebrala) care nu este inca stabilita.

In cursul acestei manevre, examinatorul poate sa detecteze si miscari anormale (instabilitate psihomotorie si ataxie digitala). De asemenea, acest examen poate sa aduca informatii asupra lateralitatii manuale, despre existenta unor tulburari de coordonare a miscarilor si ale staticii posturale. Tulburarile staticii posturale se traduc prin imposibilitatea de a executa miscari ample fara a mobiliza in acelasi timp axa vertebrala.

Incrucisarea liniei mediane a corpului

Metoda: Examinatorul se plaseaza in fata copilului si ii da instructajul de a imita diferite gesturi pe care le va executa. Intr-un prim timp, cu titlu de incercare, examinatorul isi acopera ochiul drept cu mana dreapta, urecchea draepta cu mana dreapta. Apoi ochiul stang cu mana stanga, urechea stanga cu mana stanga.

Intr-un al doilea timp, examinatorul executa gesturile urmatoare si coteaza fiecare imitatie:

mana dreapta pe urechea dreapta, mana dreapta pe ochiul stang;

mana stanga pe ochiul drept, mana stanga pe urechea stanga;

mana stanga pe ochiul drept, mana dreapta pe urechea stanga.

Semnificatia semiologica: Henry Head (1926) a remarcat o dificultate de a efectua cu mainile miscari care implica incrucisarea liniei mediane a corpului la unii copii care prezentau disfunctii cerebrale minime sau leziuni cerebrale. Aceasta dificultate se evidentiaza, de exemplu, atunci cand i se cerea copilului sa atinga urechea stanga cu mana dreapta.

Se pare insa ca este mai oportun sa se elimine partea verbala a acestei probe, care face apel la alta functie. Incrucisarea liniei mediane a corpului face parte din integrarea bilaterala.

O disfunctie a sistemului nervos se traduce in mod semnificativ prin tendinta pe care o manifesta copilul pentru a nu utiliza fiecare mana decat pentru partea homolaterala a corpului. Acest simptom este mai ales datorat comportament preferential decat unei incapacitati radicale. Importanta liniei mediane a corpului in elaborarea sechemei corporale este recunoscuta.

Miscarile de incrucisare a liniei mediane a corpului sunt mai dificile in cazul in care se executa la nivelul capului decat la nivelul trunchiului. Aferentatile somato-senzoriale la nivelul fetei provin mai mult din cele doua emisfere decat cele de la nivelul corpului, inervatia in special pentru senzatiile discriminative facandu-se contra-lateral.

Aceasta dificultate de incrucisare a liniei mediane a corpului, cu fiecare mana nu este absoluta la copiii care prezinta tulburarior neurocognitive, deoarece in caz de necesitate ei sunt capabili sa efectueze aceasta manevra.

Examinarea imitatiei gesturilor

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa imite urmatoarele gesturi:

intinderea inainte a bratului drept flectat si apoi ridicarea pe verticala; intinderea bratului stang pentru a forma un unghi drept cu bratul drept intins la nivelul mainii;

o miscare simetrica este realizata pe partea opusa;

Intinderea inainte a bratului drept flectat si ridicarea pe verticala, intinderea bratului

stang formand un unghi de 45° la nivelul palmei mainii drepte;

o miscare siemtrica este realizata pe partea opusa.

Semnificatia semiologica:

Proba clinica aleasa este cea a lui Bergès si Lezine(1972) in care se cere copilului, asezat in fata experimentatorului, sa reproduca cu mainile sale gesturile facute de acesta. Aceste gesturi sunt fara o semnificatie obisnuita pentru copil. Proba exploreaza nivelul de dezvoltare al functiilor praxognozice si cunoasterea schemei corporale.

Copilul disparxic poate face o problema perceptivo-motorie printr-un proces care face apel la functii superioare ca rationamentul si, de ci, sa execute bine sarcina ceuruta, gratie procesului de compensare. Deci, este necesar sa recurgem la un ansamblu de examinari care fac apel la praxii, precum imitatia gesturilor, praxii (manipulari) ale obiectelor, praxii constructive si observarea comportamentului.

Este important sa se observe un copil dispraxic in situatii libere, cotidiene: imbracare, manipularea obiectelor, decupaj, asamblarea din jocurile puzle.

Se intelege ca invatarea scrierii este extrem de dificila la un copil dispraxic, fiind necesare exercitii pregrafice individualizate.

Praxii ale obiectelor

Metode:

Propunerile normale sunt:

prehensiunea in opozitie, prinderea cu degetul mare si aratator ("in forma de cleste");

degetele sunt plasate aproape de varful creionului in opozitie corecta;

degetul mare este asezat pe creion sau acopera degetul aratator;

creionul este tinut perepndicular pe masa.

Pozitiile anormale sunt:

degetul aratator acopera degetul mare;

degetul aratator si cel mijlociu formeaza "clestele" cu degetul mare;

creionul este tinut intre trei degete (aratator, degetul mijlociu si inelarul) si degetul mare;

creionul este tinut intre degetul mijlociu si degetul aratator;

creionul este tinut intre pumn si degetul mare;

prehensiunea este de tip palmar (Silver si Hagin, 1960);

prehensiunea este hipertonica (degetul aratator si degetul mare sunt in flexiune pe obiect).

Praxii constructive si integrare vizuo-motorie

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa deseneze spontan, dupa un model, un cerc, un patrat si un triunghi; copilul recopiaza apoi desenele.

Semnificatii semiologice:

A.     Apraxia constructiva se defineste ca o dificultate de a reproduce sau de a executa spontan un oarecare numar de forme.

Pe parcursul acestei probe complexe, examinatorul estimeaza aprehensiunea modelului, tulburarile strategiei de executie motorie, care se inscriu pe hartie pe parcursul derularii probei. Se examineaza dificultatea de focalizare a atentiei in mod selectiv asupra stimulului (desenului), precum si fatigabilitatea si perseverarile care se evidentiaza.

Tremuraturile sau ataxia digitala se exprima printr-un traseu instabil in timpul executiei. Unii copii compensaeza dificultatile lor printr-o supleanta kinestezica (copiaza cui ajutorul unui deget director), altii vor manifesta dificultati de orientare spatiala, o lentoare sau o meticulozitate excesiva.

B.     Integrarea vizuo-motorie: testul Bender-Gestalt permite evaluarea integrarii vizuo-motorie si organizarii spatiale. Dupa De Hirsch, Jansky si colaboratorii (1966), Kulcsar (1978) etc. testul Bender-Gestalt are valoare predictiva pentru performantele in lectura.

Nivelul activariui fizice (hiper- sau hipokinezie)

Metoda: Examinatorul observa gradul activitatii fizice a copilului pe tor parcursul examinarii.

Semnificatie semiologica:

Hiperkinezia sau hiperactivitatea se traduc printr-o crestere semnificativa a activitatilor motorii ale copilului, tinand seama de varsta sa. Numerosi copii prezinta o hiperagitatie motorie mai ales in unele situatii emotionale.

Hiperactivitatea poate fi considerata ca patologica atunci cand ea se asociaza de intreruperi ale atentiei si de neatentie, facand imposibila concentrarea sau executarea sarcinilor complexe. Aceasta hiperactivitate pare a fi fara obiect, nedirijata spre un scop specific.

Hiperactivitatea este unul dintre semnele care se regasesc cel mai frecvent in deficitele de atentie. Totusi, se regasesc in hiperacuzie tulburari de discriminare auditiva la copiii care prezinta o leziune cerebrala evidenta (IMC), la copiii cu epilepsie, cu autism sau la cei care sufera de alte tulburari psihiatrice.

Copilul hipokinetic prezinta aceleasi simptome asociate, dar este mai dificil de reperat, observatorul fiind usor indus in eroare inaintea unui copil foarte prudent sau foarte calm.

Miscari involuntare si asociate

Metoda: Examinatorul observa miscarile anormale sau asociate in timpul praxiilor faciale, ridicarii limbii, discriminarilor digitale, miscarilor degetelor mainii ca la cantatul la pian, diadococineziilor, manevrei de extensie a bratului, salutului cu apropierea picioarelor, statului intr-un picior.

Semnificatia semiologica:

Miscari involuntare

Ruter si Birch (1970) si Prechtl (1962) au pus in evidenta asocierea miscarilor zise "coreiforme" cu o hiperkinezie si cu tulburari ale invatarii.

Se iau in considerare trei tipuri de miscari involuntare: ataxie digitala, tremuraturi digitale si instabilitate digitala. Aceste semne sunt discrete si nu apar decat in unele situatii privilegiate. Unii copii incearca, de altfel, sa inhibe aceste miscari involuntare printr-o miscare voluntara.

Tremuraturile: intr-un prim timp pot apare in repaus sau in grafism.

Instabilitate digitala: se apreciaza cel mai bine in timpul manevrei de extensie a bratului cand exeminatorul poate observa prezenta tremuraturilor digitale.

Ataxia digitala: atunci cand in timpul unei miscari voluntare (de exemplu, desemnarea unui obiect cu ajutorul degetului aratator) sau in timpul probei de discriminare digitala se pot vedea miscari bruste si sacadate care paraziteaza miscarea voluntara a copilului. Aceasta disimetrie survin atunci cand discriminarea digitala nu este regasita in proba deget-nas.

Miscari asociate (sinkineziile)

Numerosi autori, interesati de miscarile asociate (sinkinezii), le considera ca un indicator al maturizarii relative a sistemului nervos central. La copiii de varsta prescolara corelatiile si asocierile cu alte semne neurologice sunt rare (Touwen, 1970) si , deci, nu au importanta predictiva.

Persistenta miscarilor numite "in oglinda" sau a sinkineziilor (este vorba de sinkinezii heterolaterale de imitatie) dupa varsta de 9 ani pot fi considerate ca anormale.

La copiii prescolari exista un numar important de sinkinezii, fara semnificatie patologica.

Sinkineziile asimetrice: o asimetrie importanta a sinkineziilor trebuie sa alerteze clinicianul asupra posibilitatii existentei unei hemipareze sau a unei hemidispraxii de dezvoltare de partea in care ele sunt mai numeroase, dar neastepate: acestea dobandesc o semnificatie daca ele se manifesta cu preponderenta de partea in care subiectul este lateralizat (de partea dominantei laterale a subiectului).

Saltul intr-un picior

Metoda: I se cere copilului sa sara intr-un picior, pe o distanta de trei metri, de preferinta pe o linie trasata pe sol.

Nu i se specifica copilului pe care picior sa sara, astfel incat se poate observa lateralitatea pedestra si de ce parte este mai agil.

Cotarea: 2 puncte - copilul efectua mai mult de 5 salturi cu bratele de-a lunjul corpului;

1 punct - copilul poate efectua cel putin 5 salturi , dar cu dificultati de echilibru (cu bratele departate) sau daca trebuie sa puna celalalalt picior pe sol pe parcursul celor 5 salturi.

0 puncte - copilul este incapabil sa sara intr-un picior.

Semificatie semiologica:

Proba este sensibila pentru copiii care prezinta o dispraxie de dezvoltare. Intr-adevar, executarea acestei sarcini necesita mentinerea unei atentii si organizarea unei miscari. Copilul dispraxic, care compenseaza insuficient tulburarea sa, va prezenta miscari asocaite ale fetei (ridicarea limbii) sau o asimetrie in extensia bratelor in cursul probei.

Statul intr-un picior

Metoda: I se cere copilului sa stea intr-un picior, apoi pe celalalt; aceasta pozitie trebuie sa se mentina 5 secunde pentru fiecare picior.

Semnificatie semiologica: Aceleasi remarci facute pentru proba anterioara (a saltului intr-un picior) se aplica si la aceasta proba. Totusi, trebuie sa fim atenti la faptul ca copilul care prezinta dificultati de echilibru le poate compensa fie prinzand un sprijin, fie mai subtil - blocand fata anterioara a piciorului pe calcaiul piciorului de sprijin. Prin acestea el suprima fenomenul de balansare si asigura un mai bun control al echilibrului sau.

Examenul motilitatii oculare

Metoda: I se cere copilului sa fixeze cu privirea un creion pe care il tine intr-o mana. Apoi copilul balanseaza campul vizual de la dreapta la stanga si de sus in jos, urmarind creionul cu privirea.

Semnificatia semiologica:

Controlul motilitatii muschilor oculari, ca si controlul altor muschi este adesea perturbat la copilul dispraxic (Abercrombie, 1963), care prin definitie este inabil motor si prezinta o slaba coordonare oculo-manuala.

Se pare ca tulburarile acuitatii sau ale coordonarii vizuale pot fi factori agravanti ai tulburarilor lecturii mai mult decat factori etiologici. Intr-un studiu efectuat asupra a 100 de subiecti cu disfunctionare cerebrala minimala, la exemenul neuropediatric, Willems si Evrard (1976) au constatat foarte frecvent un strabism alternant concomitent sau paralitic unilateral care se insoteste sau nu cu o tulburare de refractie oculara.

S-a gasit un numar mai mare de cazuri de strabism la copiii prematuri sau distrofici. Se cauta, de asemenea, si alte anomalii oculare, precum nistagmusul sau asimetria diametrului pupilar.

Prezenta unui stabism la un copil de 5-6 ani poate constitui un risc pentru aparitia unor tulburari de invatare ( a citirii, scrierii.).

Masurarea perimetrului cranian

Metoda: Cu ajutorul unui metru de croitorie se masoara cel mai amre perimetriu cranian poisibil al copilului.

Semnificatie semiologica:

Pe plan neurologic, perimetrul cranian al coopilului are o mare importanta. Microcefaliile, care traduc o importanta distructie cerebrala sau o anomalie a dezvoltarii cerebrale, sunt incompatibile cu o inteligenta normala. Macrocefaliile sunt consecinta tumorilor, hematoamelor sau hidrocefaliei.

Willems si Bouckaert (1978) au aratat ca exista o corelatie semnificativa intre un perimetru cranian limitat (mic), o greutate mica la nastere (sub 2 kilograme si jumatate), un retard in achizitia mersului si o lentoare pe plan clinic.

la un baiat de 5 ani, perimetrul cranian se situeaza intre 48 cm(-2 cm. deviatia standard) si 54 cm (+ 2 cm. deviatia standard);

la un baiat de 6 ani, perimetrul cranian se situeaza intre 48,4 cm (-2 cm deviatia standard) si 54,2 cm. (+2 cm deviatia standard);

la fetele de 5 ani , perimetrul cranian se situeaza intre 48 cm. (-2 deviatia standard) si 53 cm (+2 cm deviatia standard);

la fetele de 6 ani , perimetrul cranian se situeaza intre 48 cm. (-2 deviatia standard) si 53 cm (+2 cm deviatia standard).

Descoperirea unui perimetru cranian limitat (mai mic) la copiii de 5 ani si jumatate poate fi un indice al unui retard in dezvoltare datand chiar din periuoada antenatala si interferand cu achizitiile neuromotorii.

Test de recunoastere fonologica, constiinta fonologica si de discriminare auditiva

Metoda: Examinatoriul ii spune copilului trei cuvinte si ii cere sa recunoasca un fonem comun celor trei cuvinte.

De exemplu: carte, par, rosu

Examenul propriu-zis se realizeaza prin utilizarea unor cuvinte precum:

Mi: mirare - Pamir - mititel - mami

Do: dormitor - cadou - pardon - dospit

Sa: saltea - posac - sac - pasat

Sa: sapca - pasa - nasa - sapte

Semnificatie semiologica:

Dincolo de un auz aparent satisfacator, confirmat prin examen audiometric, copilul poate prezenta tulburari ale perceptiei sau ale discriminarii auditive datorate unei disfunctii la nivelul proiectilor corticale ale auzului, adica ale lobului temporal.

Capcitatea de discriminare auditiva necesita urmatoarele conditii:

sinteza (combinarea elementelor frazei pentru a face un tot);

aranjare secventiala (ordonarea cuvintelor in mod adecvat in cadrul unei fraze;

figura - fond (capacitatea de a izola si discrimina sunetele de zgomotele de fond);

discriminarea fonetica (capacitatea de a atribui sensuri diferite sunetelor asemanatoare fonetic);

integrarea auditiva a cuvintelor care au sensuri diferite (capacitatea de a selectiona sunetul cel mai adecvat in functie de context).

Tulburarile auditive pot determina dificultati de invatare a lecturii, fapt evidentiat de numerosi cercetatori si practicieni.

Dintre cercetatorii care au studiat constiinta fonologica segmentarea fonemica, intelegerea structurilor sintactice si memoria de lucru a informatiilor fonologice ii amintim pe Pierre Lecocq (1991), C.L. Gerard - in Franta - si Isabelle Rapin - in S.U.A.

Inteligibilitate si memorie secventala (repetarea frazelor)

Metoda: Examinatorul ii cere copilului sa repete fraza urmataore cdare este divizata in sase parti pentru cotare:

Unchiul meu / a mers / sa cumpere/ o revista/ ilustrata/ de la chiosc.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Semnificatie semiologica:

La varsta de 5-6 ani, volumul memoriei de scurta durata nu-i permite copilului decat repetarea a 4 sau 5 cuvinte. Aceasta proba permite, intr-un prim timp, sa se aprecieze posibilitatile de reactualizare din memoria de scurta durata. Repetarea cuvitelor complexe situate dincolo de volumul memoriei (4 - 5 cuvinte) va da loc unor deformari fonetice care vor fi mai importante pentru cuvintele noi sau putin utilizate.

Aceasta metoda acxtioneaza ca un revelator al dizartriei (tulburarilor articulatorii), dislaliei, tulburarilor de discrimminare auditiva. Aceste anomalii sunt adesea labile si pot dispare daca copilul repeta cuvintele izolat (de exemplu, chiosc). Pe de alta parte, acest examen permite sa se aprecieze, dincolo de procesele de memorare si de reactualizare, posibilitatea de organizare secventiala a unui material lingvistic.

Erorile se traduc prin inversiuni in secventa de redare a cuvintelor si prin perseverari sau omisiuni. Din contra, substitutia cuvintelor trebuie interpretata ca un semn nespecific pentru aceasta categorie de varsta (de exemplu, cuvantul unchi pentru tatal meu)

Examinarea comportamentului

Semnificatia semiologica:

Se observa raspunsurile copilului la o serie de situatii care prezinta pentru el o semnificatie determinata. Studierea comportamentului este intodeauna complexa , deoarece acesta este rezultanta a numerosi factori care interactioneaza la diferite niveluri.

Examenul comportamentului postuleaza existenta unui echipament psihologic, in care motivatia este unul dintre aspectele importante, si a unui echipament neurologic care permite exteriorizarea raspunsurilor la diferite stimulari. Se impune si observarea sistematica a reactiilor copilului in diferitele sale medii existentiale.

Tulburarile de comportament pot sa se dezvolte ca urmare a unor anomalii de dezvoltare a functiilor corticale, a retardului maturizarii sau leziunilor cerebrale care fac dificila sau chiar imposibila invatarea, cu intregul cortegiu de fenomene reactionale care se supraadauga.

Comporamantul copilului se poate studia prin chestionare aplicate parintilor sau altor apartinatori si prin examinari neuropediatrice si neuropsihologice, precum cele expuse mai sus. Se aplica, de asemenea, probe care evalueaza functiile executive (Stroop si altele), probe care vizeaza ADHD-ul, probe psihomotorii, probe ce vizeaza tulburarile instrumentale etc. De asemenea, psihologii fac apel si la probe de personalitate (CAT, TAT, Rorschach, Rosenzeig, chestionarul de anxietate Cattell etc).

TULBURARILE PE CARE EXAMENUL NEUROPEDIATRIC

SI NEUROCOGNITIV LE POATE EVIDENTIA

Tulburari ale atentiei deficitare

- Tulburarile duratei atentiei sunt identificate prin examene de tip nonverbal, precum discriminarea digitala, grafiesetzia, imitatia gesturilor, praxiile constructive, si de tip verbal - precum gnoziile digitale.

- Tulburari ale calitatii atentiei - se identifica prin probe de grafiestezie, incrucisarea liniei mediane corporale.

Tulburari ale memoriei de lucru

Acestea sunt identificate prin examinarea discriminarii digitale (nonverbal) si repetarea frazelor (verbal).

Memoria verbala de scurta durata : teste de repetare de fraze.

Memoria kinestezica sau gestuala: testul de examinare a extensiei bratului (Schidler)

Tulburari ale limbajului oral si scris

Pot fi identificate prin sarcini de repetare de fraze. Aceste sarcini permit reperarea tulburarilor de analiza a structurii sintaxice, a diferitelor tipuri de parafazie (parafazie fonologica sau semantica, de exemplu), a tulburarilor de vorbire (dizartrie, tulburari articulatorii.), acestea fiind vizibile in aceeasi sarcina sau, de asemenea, in studierea praxiilor buci-laringo-faciale.

Tulburarile limbajului oral pot sa aiba consecinte la nivelul invatarii lecturii (slabi lectori, dislexie adevarata). Examinarile constiintei fonologice, a discriminarii auditive, a segmentarii fonetice (despartirii in silabe), a intelegerii structurilor sintaxice pot sa studieze aceasta problematica.

Dispraxiile de dezvolatre (inabilitatea de dezvoltare, tulburarile neuromotorii, tulburarile in achizitia coordonarilor)

Diferite aspecte ale acestor tulburari pot fi identificate prin examinarea praxiilor buco-lingo-faciale, praxiilor obiectelor, praxiilor digitale, diadocochineziilor. Praxiile numite "grosiere" pot fi identificate prin saltul intr-un picior, statul intr-un picior. Se vizeaza si studierea praxiilor constructive.

Tulburarile integrarii senzoriale

Pot fi identificate prin examenul grafiesteziei, simultanognoziei, incriucisarea liniei mediane ma corpului si imitatia gesturilor. Perceptia auditiva este evaluata prin teste de discriminare auditiva, de constiinta fonologica, segmentare fonetica, intelegere a structurii sintaxice si repetarea de fraze. Perceptia vizuala este evaluata prin sarcini de praxie constructiva.

Lateralitatea manuala

Poate fi examinata pe parcursul examenului neuropediatric prin observarea somatica a mainii (marimea policelui, a liniilor palmare), prin examenul praxiei digitale (dreapta-stanga), diadococineziei (dreapta-stanga), praxiilor obiectului (dreapta-stanga), examenul extensiei bratului /Schilder (dreapta-stanga) si alte probe care vizeaza specializarea emisferica cerebrala.

Patologii neurologice si pediatrice grave

Patologiile neurologice si pediatrice grave pot fi studiate prin toti itemii neuropediatrici si neurocognitivi prezentati. Unii itemi releva examenul neurologic clasic. De exemplu: masurarea perimetrului cranian; testele neuromotorii vizand praxiile fine si grosier; anamneza vizand problemele antenatale, perinatale sau postnatal; anamneza diferitelor maladii frecvent asociate cu tulburarile de deficit al atentiei, cu tulburarile de invatare, maladii precum epilepsia, traumatismele caraniene, meningo-encefalitele, fenilcetonuria, hipotiroidia, tulburarile de somn etc.

In prezent, investigatiile se bazeaza in mare masura pe imageria cerebrala prin rezonanta magnetica.

Analiza stilurilor cognitive si a diferitelor comportamente

Stilul neurocognitiv "impulsiv" sau "compulsiv" poate fi apreciat prin examenul grafiesteziei, discriminarii digitale, gnoziei digitale sau repetarii de fraze.

Observarea si evaluarea posibilitatilor de reglare a comportamentului neurocognitiv sau neuromotor poate fi realizata pe parcursul intregului examen neuropediatric si neuropsihologic, evidentiindu-se - de exemplu in cadrul examinarii comportamentului motor - hiperactivitatea motorie, hipoactivitatea motorie, lentoarea neuromotorie sau cognitiva etc.

Pe parcursul examinarilor, mai ales cu probe neurocognitice, pot apare semne de "blocaje". Acestea pot fi o consecinta a unei disfunctii a atentiei, a unei fatigabilitati mintale, a unei tulburari mnezice (mai ales in memoria de lucru), a unei slabe motivatii in raport cu sarcina sau a interferentei unor procese anxioase asupra activitatilor neurocognitive.