PSIHOSOMATICA

PSIHOSOMATICA

Cu mai multi ani in urma, in cadrul unui congres de la Williamsburg, mai multi autori au pus problema unei categorii aparte de derpresii numite depresii secundare. Depresiile primare ar fi cele care nu sunt precedate de o afectiune somatica sau psihica (in aceasta categorie ar intra depresia majora, depresiile nevrotice reactive, distimia). Depresiile secundare apar in urma unor conditii, boli somatice sau psihice (altele decit depresia). Daca cineva a avut o stare depresiva in antecedente, dupa care face o alta depresie - aceasta noua depresie este primara, nu secundara. Daca depresia apare dupa o pneumonie sau gripa, este secundara. Tot la fel daca apare dupa o schizofrenie. Aceasta este o problema importanta, deoarece depresia secundara bolilor psihice e responsabila de suicidul întâlnit în cadrul acestor afectiuni.

Pentru a vorbi de o depresie secundara e nevoie de mai multe conditii:

o argumentare stiintifica în conformitate cu care mecanismul patogenetic al conditiei primare sa fie susceptibil de a elabora o depresie secundara

depresia sa fie pozitiv corelata, în mod evident determinata de conditia primara

depresia trebuie sa aibe o asemenea intensitate încât sa impuna un tratament de specialitate

In categoria depresiilor secundare ar intra:  

A.     cele ce survin dupa boli neurologice

a.       boala Parkinson - exista leziuni la nivelul nucleilor extrapiramidali; un fel de scleroza specifica ce cuprinde acesti nuclei plus formatiunile piramidale. Boala este ilustrata clinic prin tremor bilateral - mai accentuat la extremitati, la miini. In plus pacientii respectivi au o oarecare hipertonie, ce la rindul ei determina o limitare a manifestarilor motorii - mai elocvent la fata, unde avem o hipomimie; faciesul este imobil = "de sfinx" - de natura sa sugereze o stare depresiva. Pacientii respectivi sunt altfel lipsiti de capacitatea de rezonanta affective, sunt reci, fara sentimente, cu o dispozitie inghetata, rigidizati, nu se bucura, nu se infurie - au o tonalitate affective liniara. Starea depresiva a celui in cauza este interferata si de aceste elemente clinice. El pare mai mult trist decit vesel, refugiat, un om ce a intors spatele realitatii. O mimica imobila sugereaza tristetea, motiv pentru care depresia aici, nu are un grad foarte mare de validitate. Ea exista, dar pare mai severa datorita manifestarilor bolii neurologice.

b. traumatismele cranio-cerebrale. Depresia aici este o realitate, care din pacate nu a fost bine validata deoarece nu exista studii suficiente (acesti pacienti merg in general la neurologie). Cel ce a avut un traumatism cranio-cerebral prezinta constant o stare depresiva de intensitate variabila, fara a se cunoaste pina in prezent o corelatie specifica intre intensitatea, forma si caracteristicile depresiei si loca 717e46h lizarea TCC. Survin problemele adiaccente: persoana prezinta totodata un anumit grad de bradipsihie, o saracie a fluxului si ritmului ideativ, o crestere a latentei raspunsurilor, o slabire a capacitatii de asociatie, dar si a supletii cognitive; pare mai grosier sub aspectul performantelor psihice, mai limitat. Chiar capacitatea de rezonanta afectiva este redusa, disponibilitatea dispozitiei este mai mica. Este nevoie de un efort de discriminare din partea psihologului intre aceste elemente cognitive si depresia propriu-zisa. Faptul este important deoarece depresia poate fi tratata cu succes in vreme ce aspectele cognitive sunt sechelare, ireversibile.

c.       scleroza in placi - este o afectiune severa de cauza necunoscuta ce consta in formarea de placute microscopice in maduva si in sistemul nervos central, placute ce se inmultesc len si perturba activitatea neurologica - in primul plan activitatea motorie; probabil ca sunt mai frevente pe formatiunile ce asigura motricitatea. Cel in cauza isi pierde forta fizica, oboseste repede si nu mai poate depune efort. Aceasta limitare poate fi preponderenta la membrele superioare sau la cele inferioare, in functie de localizarea placutelor. Dupa ani, decenii de evolutie (boala are o evolutie lenta), pacientul ramine limitat din punct de vedere motor. In plan psihic, se descrie aceasta depresie, care este reala, mai ales tinind cont de faptul ca orice om astenic "darimat" nu e vesel. Depresia acestor pacienti nu trebuie luata in sine, ci ar putea fi interpretata si ca o consecinta a asteniei indusa de leziunile neurologice. Paradoxal este faptul ca, in stadiile incipiente ale bolii, nu predomina depresia, ci euforia!

d. Epilepsia - este o problema controversata, desi este unanim recunoscut ca aceasta este o boala neurologica si nu psihica. Pacientii au o structura particulara de personalitate caracterizata prin: lentoare psihomotorie - bradichinezie, bradipsihie, flux ideativ sarac si ritm ideativ lent, tendinta spre analitism excesiv, spre repetitii, spre sublinieri nenecesare. Cei in cauza parca ar avea ginduri ascunse. Nu stii ce vrea,vorbeste lent aproape enervant, cu expimari aluzive. Este ceea ce numim viscozitate psihica - o anumita adezivitate la tema si la persoana (este evident ca pe celalalt nu il intereseaza in acel moment problema respectiva, iar el nu il lasa in pace). Probabil ca aceasta adezivitate este expresia unei suferinte neuronale cronice - pacientul a avut mai multe crize caracterizate prin contractura, hipoxie chiar anoxie, motiv pentru care neuronii nu mai sunt oxigenati. In momentele crizei un mare numar de neuroni ies din functie. Din acest punct de vedere fiecare criza genereaza o noua scadere a potentialului cognitiv (plus traumatismele datorate caderilor, atunci cind crizele nu sunt precedate de aura). Bradipsihia, bradichinezia, lentoarea ideativa seamana cu boala depresiva si poate induce ideea unei depresii.

B.     cele ce survin dupa bolile psihice = majoritatea sunt depresii postpsihotice.

De fapt atentia este concentrata asupra depresie postschizofrenice, dar depresia secundara poate apare si ca urmare a alcoolismului sau tulburarilor de personalitate.

a.       depresia post-schizo (acest diagnostic exista ca atare in ICD10). Mai corect ar fi termenul de depresie parapsihotica sau paraschizofrenica. Ar insemna ca dupa remisiune, dupa evolutia episodului discordant, se instituie un episod depresiv. Dar este controversata problema vindecarii schizofreniei. Depresia apare in cursul episodului psihotic, motiv pentru care trebuie facuta o discriminare intre ce este depresie si ce este psihoza la acesti pacienti. Nu este exclus ca cei ce vorbesc de asa numita depresie para-psihotica sa confunde introversia maxima, închiderea în sine, autismul, apragmatismul, slaba comunicare, dificultatile de deliberare, lipsa de initiativa a pacientului schizofren (schizofrenia cu simptome negative) cu trasaturile clinice ale depresiei.Trebuie alese instrumentele de cercetare ale depresiei deoarece cele ale schizofreniei au fost mai bine investigate. Depresia poate apare la inceputul episodului, ca o reactie, ca o constientizare a schimbarii - o depresie data de situatie. Altreori, fenomenologia de debut a schizofreniei nu permite coexistenta depresiei si atunci aceasta se instutie dupa citeva luni. Depresia poate apare si mai tirziu, cind episodul discordant e pe cale de remisiune. Trebuie discriminat daca nu cumva este vorba de o stare psihopatoida postprocesuala, ce mimeaza depresia. Mai intervine si un alt factor: depresia poate fi consecinta tratamentului indelungat cu neuroleptice.

b. Alcoolismul - nu este vorba de o depresie post-alcoolism (!), caci alcoolismul nu se vindeca (cei ce beau conjunctural in nici un caz nu sunt depresivi, ci mai degraba la polul opus). Este vorba de depresia para-alcoolomanica. In cadrul ei exista urmatoarele situatii:

i. Ingestia de alcool poate fi un echivalent al depresiei, deoarece alcoolul confera un sentiment de eliberare, un plus de certitudine, o stare de bine De exemplu un pacient monopolar ce toamna are depresie, pentru a depasi chinul, durerea morala recurge la alcool - este un alcoolism "de necesitate" (alcoolul = masura terapeutica empirica contra depresiei). Se constata ca bea o perioada de câteva luni, aproximativ egala cu evolutia episodului depresiv. 30 % din alcoolici se înscriu în aceasta categorie. În mod firesc, un pacient eliberat de sub dependenta alcoolului, în urma tratamentului dezvolta o stare de bine psihic si somatic, nicidecum o depresie. Daca totusi, el ramâne depresiv la sfârsitul curei de dezintoxicare, el intra în aceasta categorie, în care, de fapt, avem doua probleme - atit consumul de alcool cit si depresia.

ii. Fenomenele de sevraj deseori pot induce inclusiv o stare depresiva desi in prim-plan sunt manifestarile neurovegetative. In aceasta situatie putem vorbi de o depresie para-alcoolica. Halucinoza alcoolica este caracterizata prin prezenta unor halucinatii (mai ales auditive si vizuale) care apar dupa aproximativ 10 - 15 zile de la ultima ingestie de alcool. Tratamentul se face cu diazepam, hidratare, protectie hepatica si vitamine din grupul B. Daca astfel manifestarile halucinatorii nu cedeaza, mai degraba este vorba de o schizofrenie, decât de o halucinoza alcoolica. E posibil ca acel pacient schizofren sa se apuce de alcool pentru ca se simte mai bine în urma ingestiei, iar manifestarile sale halucinatorii ar putea fi interpretate ca fiind expresia acestei combinatii între fondul lui discordant si cel toxic. Daca el simte nevoia sa bea, fara îndoiala ca din acest context clinic nu poate lipsi depresia.

iii. Depresia din alcoolism poate avea un caracter reactiv - cel in cauza isi constientizeaza degradarea statutului profesional, social, marital, degradarea conditiei sale fizice,ceea ce ii induce un episod depresiv.

iv. Este posibil ca dupa un consum exagerat si indelugat (de decenii) sa se inregistreze un grad de encefalopatie, de deteriorare neuronala prin intoxicare cronica. Deteriorarea ilustrata prin bradipsihie e de natura sa ocazioneze o depresie.

c.       tulburarile de personalitate. In studii recente, depresia secundara psihopatiilor este un fapt invocat dar nu explicat. Deocamdata exista doar supozitii, greu formulate datorita marii diversitati a tulburarilor de personalitate. Nu exista caracteristici depresive comune pentru intregul grup al tulburarilor de personalitate. Poate ca aceasta depresie este mai frecvent indusa de (dupa vechea clasificare a tulburarilor de personalitate a lui Predescu):

i. psihopatia astenica - un om aprioric obosit, non-implicat, non-angajat

ii. psihopatia schizoida - retras, detasat de realitate

iii. psihopatia timopata - de facto e depresie

iv. psihopatia impulsiva care este foarte frecventa - caracterizata prin raspunsuri ample, hipemetrope, dezadaptate si culpabilitate ulterioara. Acesta din urma poate induce depresia.

C.     depresia secundara terapiilor farmacologice indelungate

a.       inca de acum jumatate de secol erau cunoscute depresii ce surveneau in urma tratamentului cu substante rezerpinice - cum ar fi hiposerpilul- medicament comun utilizat in hipertensiunea arteriala

b. s-a constatat ca unele substante utilizate in tratamentul TBC - cicloserina - ar fi susceptibile sa antreneze stari depresive

c.       sedativele hipnotice - pot antrena depresie daca sunt administrate vreme indelungata. O alta supozitie ar fi aceea ca asa numitele depresii secundare tratamentelor cu substante hipnotice ar fi depresii vera, pacientii respectivi recurgind la hipnotice.

d. anticonceptionalele steroidale - hormonii steroizi dau forta, vigoare, elan si energie. Cind se opreste administrarea apare oboseala. Faptul ca aceste substante nu se mai iau nu duce la depresie ci la o stare de sevraj ilustrata prin anemie, hipodinamie, alba energie. La oprirea administrarii anticonceptionalelor apare slabiciunea deoarece aportul exogen al substantei endocrine respective face ca glanda sa nu mai secrete. Reluarea capacitatii ei functionale se face treptat, pe parcursul citorva saptamini

e.       sevrajul anfetaminic "aminele de trezire" (ritalin, centredin, silutin) sunt substante ce dau o anumita stimulare, o revigorare mai ales psihica. Cel in cauza se simte bine si exista pericolul de dependenta mai ales deoarece consumul indelungat duce la slabirea functionala a sistemului care le fabrica.

f.        propanololul este o substanta ce regleaza bataile inimii, indicata in tulburarile de ritm cardiac. Modern, substante din aceasta categorie regleaza eficient tulburarile controlului impulsiunilor (dependentele de orice categorie). Nu este o certitudine ca aceste medicamente antreneaza depresie

g.       digitalicele - folosite în tratamentul insuficientei cardiace

h.       dipiridamolul - vasodilatator coronarian

D.     depresiile secundare bolilor de nutritie

a.       diabetul - din ceea ce s-a constatat în practica nu toti diabeticii sunt depresivi. Poate doar un procent relativ semnificativ!

b. Obezitatea - Au existat autori care au sustinut ca în cazul obezitatii este într-adevar vorba de o depresie asociata. Dar nu si în cazul supraponderalitatii. Obezitate este boala, nu si supraponderalitate (mai ales ca 70% din populatie sunt supraponderali, si nu putem spune ca sunt bolnavi!) Supraponderalii sunt toti cei ce depasesc greutate ideala conform înaltimii si vârstei. Obezitate este conditia în care acest surplus este de peste 10 %. Hiperfagia reduce anxietatea. Sindromul mincatului nocturn se asociaza cu insomnia, incapacitatea de a percepe pofta de mincare, foamea si satietatea. Teoriile psihologice ar fi inscrise in sfera conflictelor legate de o realitate si dependenta patologica. Sunt utile tehnicile comportamentale, grupurile de suport, consilierea nutritionala si psihoterapia suportiva. Pacientul supraponderal are un plus de deschidere, de jovialitate, de toleranta, de buna dispozitie. Mai degraba cel subponderal este înclinat spre depresie - are o proasta cenestezie, nu se simte bine, e dificil, cu distorsionari, analitic, scrupulos, nu-i convine, nu-i place nimic (acest lucru e cunoscut din Antichitate) - e cusurgiu, un om care-si pune probleme

E. Depresiile secundare bolilor cardiace

a.       depresia din insuficienta cardiaca. Practic orice om virstnic dupa 60 de ani, cu atit mai mult cind este si obez, sau a avut in antecedente o atingere cardiaca, prezinta un anumit grad de insuficienta functionala a miocardului. Acesta nu mai are forta de contractie suficienta spre a pompa in mod eficient singele in tot organismul = insuficienta cardiaca. Este ilustrata in plan clinic prin anumite manifestari: tahicardia - accelerarea batailor inimii (miocardul este insuficient sa se contracte pentru a pompa singele si intr-o maniera compansatorie se contracta mai frecvent dar isi mai pierde din ritmicitate; apar extrasistolele = cite o bataie in plus). Dar pentru ca circulatia nu este buna, nici intoarcerea singelui din periferie catre inima nu este suficienta. Singele se extravazeaza si apar edemele la membrele inferioare (se umfla picioarele). Daca cordul este ineficient sufera in primul rind periferia = picioarele si capul. Neuronii nu mai sunt bine oxigenati - sufera discret, dar cronic. Aceasta suferinta cerebrala - nu prea severa, dar continua - este cauza depresiei. Orice atingere cerebrala organica sau functionala, are drept consecinta depresia (starea de dispozitie este corelata cu modul de oxigenare cerebrala; omul obosit, surmenat este intr-o oarecare masura si depresiv; la fel se intimpla si in mediul toxic, poluat). Cind cordul este insuficient depresia este explicabila. Pentru intarirea miocardului se dau digitale (digoxina, digitoxina - dar forta, sporesc inotropismul inimii). Dar se spune ca inclusiv aceste medicamente   ar fi capabile sa determine depresia.

b. Cardiopatia ischiemica - este o insuficienta oxigenare a muschiului inimii, datorita unei insuficiente a vaselor coronare. Acestea au peretii ingrosati deoarece pe peretii lor s-au depus anumite substante lipidice din singe. Fenomenul este mai frecvent intilnit la barbati. Exista si aspecte de vulnerabilitate familiala, genetica, individuala. Coronarele ajung in cele din urma sa fie obstruate si singele nu mai poate avansa mai departe. Teritoriul respectiv din miocard se necrozeaza - acolo apare o cicatrice. In perioadele de stress, coronarele se contracta. Insatisfactia imbraca aceasta haina somantica - este saltul de la psihic la somantic ce a fundamentat medicina psihosomatica. Este mai grav cind contractia nu se produce la nivelul capilarelor, ci mai spre baza, la coronarele propriu-zise. Substantele vaso-dilatatoare ajuta sa cedeze spasmul. O cantitate mica de alcool are acelasi efect - atit asupra coronarelor cit mai ales asupra vaselor cerebrale producind o mai buna oxigenare a neuronilor si implicit o mai buna dispozitie, comunicare mai permeabila, mai afectiva. Toata procesualitatea de la spasmul coronarian la infarct este subinscrisa temei de cardiopatie ischiemica.Inima este organul cel mai investit. O atingere a inimii anxieteaza. Bolile inimii sunt insotite de anxietate. Depresia este corelata cu intensitatea cardiopatiei ischiemice dar si cu structura psihica. Personalitatea de tip A (agresiva, iritabila, usor frustrabila) este predispusa la boala arteriala coronariana. Substantele vasodilatatoare (dipiridamol) se spune ca ar determina o asemenea depresie. Depresia ar avea si o sorginte psihologica - teama ca exista o atingere a inimii. Aritmiile sunt frecvente in starile anxioase. Moartea subita prin aritmie ventriculara este frecventa la bolnavii ce trec printr-un soc psihologic sau printr-o catastrofa.

F. Depresia secundara afectiunilor digestive

a.       Boala ulceroasa - Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau fizic specific. Cresterea aciditatii gastrice este sensibila la anxietate, stress, cafea, alcool. Sunt utile modificarile stilului de ciata si terapia de relaxare. Teorii psihologice: nevoi de dependenta intense, nesatisfacute, frustrante; nu poate exprima minia; autosuficienta superficiala. S-a descris chiar un tip de personalitate al pacientului ulceros - introvert, inchis, morocanos, nemultumit, calauzit de o insatisfactie continua, dar ambitios, orgolios, intolerant, sever cu sine si cu ceilalti, dar mai ales un om cu o insatisfactie funciara ce domina tabloul personalitatii sale. Dar tot atit de bine aceste trasaturi pot descrie depresia pacientului in cauza deoarece acest tip de personalitate este impregnat de depresie.

b. Bolile inflamatorii ale colonului (colonul iritabil, rectocolita ulcero-hemoragica) - se asociaza cu dispozitie depresiva. stresul exacerbeaza simtomele. Debutul apare dupa un stress major al vietii. Bolnavii raspund la o relatie stabila medic-pacient si la psihoterapie suportiva pe linga medicatia bolii somatice. Teorii psihologice: personalitate pasiva, intimidare in copilarie, fixatii in stadiul anal, fixatie materna, trasaturi obsesive, frica de pedeapsa, ostilitate marcata.  

G.     Depresia secundara afectiunilor neoplazice - este o realitate fireasca

H.     Depresia secundara bolilor reumatice - este justificata de limitarea motorie

indusa de afectiunea respectiva, de durerea ce o insoteste cronic, dar si de tratamentul administrat cronic. Anxietatea sau depresia asociata se trateaza prin psihoterapie suportiva.

I.        Modificari ale dispozitiei (anxietate sau depresie) secundare bolilor respiratorii

a.       Astmul - crizele sunt precipitate de stress, infectii respiratorii, alergii. Se examineaza din dinamica familiara, mai ales cind pacientul este copil. Se va cauta daca exista hiperprotectie si se vor incuraja activitatile independente. Teorii psihologice: dependenta si anxietate de separare intense; wheesingul (respiratia tipica din astm) este un strigat suprimat dupa iubire si protectie

b. Sindromul de hiperventilatie - insoteste tulburarea de panica si tulburarea prin anxietate generalizata. Alaturi de hiperventilatia pulmonara, apar tahicardia si vasoconstrictia. Hiperventilatia poate fi primejdioasa la bolnavii cu insuficienta coronariana. Se dau anxiolitice, antidepresive triciclice, IMAO, SSRI

J.       Boli ale tesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic). Boala poate fi

precedata de un stress major al vietii, in special moartea unei persoane iubite. Se agraveaza prin stress cronic, minie sau depresie. Se trateaza depresia.

K.    Cefaleea . De multe ori este provocata prin tensiunea ce rezulta din

contractura muschilor cervicali ce diminua fluxul sangvin. Se asociaza cu anxietatea si stressul situational. Sunt utile terapia de relaxare si anxioliticele. Cefaleea din migrena este unilaterala si poate fi declansata de stress, efort fizic, alimente cu continut crescut de tiramina (brinzeturile). Profilaxia cu propanolol poate induce depresie asociata.

L. Boli dermatologice

a.       Neurodermatita - exema ce apare la pacientii cu stresori psihosociali multipli (in special moartea unei persoane iubite, conflicte legate de sexualitate). Unii bolnavi raspund la hipnoza ca tratament simptomatic.

b. Urticaria, angioedemul - tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli fizici specifici. Se poate asocia cu stressul, anxietatea cronica, depresia. Pruritul se accentueaza in anxietate. Ranile autoproduse (escoriatiile) se asociaza cu ostilitatea reprimata. Teorii psihologice: conflict intre dependenta-independenta; sentimente inconstiente de vinovatie; mincarimea ca deplasare sexuala

c.       Maladia Rainaud (extremitati reci, albe). Modificarile extremitatilor apar frecvent in stress. Se pot utiliza exercitii de relaxare in prezenta biofeedback-ului

M.   Sincopa - lipotimia data de hipotensiune. In anxietatea sau frica acuta

hipotensiunea si lesinul sunt produse de un reflex vasovagal. Apar mai frecvent la bolnavii cu sistem nervos autonom hiper-reactiv.

În medicina psihosomatica, etiologia este reprezentata de doua teorii:

1. Teoria specificitatii - ce postuleaza existenta unor stressuri sau tipuri de personalitate specifica pentru fiecare boala psihosomatica. În acest curent se încadreaza urmatorii doi autori:

Dunbar - care a descris trasaturi de personalitate specifice fiecarei tulburari psihosomatice (ex. personalitatea coronariana)

Alexander - care a descris conflicte inconstiente, care produc anxietate; sunt mediate de sistemul nervos autonom si au drept rezultat o tulburare specifica (ex. nevoile de dependenta reprimate contribuie la ulcerul peptic)

2. Factorii de stress nespecifici - orice stress prelungit poate cauza modificari fiziologice care pot evolua  într-o tulburare somatica. Fiecare persoana are un organ de soc, vulnerabil genetic la stress: unii sunt reactori cardiaci, altii gastrici, altii tegumentari. Persoanele cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice sau psihosomatice.

Criteriile de diagnostic DSM - IV pentru factorii psihosociali care afecteaza conditia medicala:

1. boala exista si este codificata pe axa III
2. factorii psihologici afecteaza advers boala în unul din urmatoarele moduri:

exista o asociatie strânsa în timp între factorii psihologici si aparitia sau exacerbarea bolii

interfera ca tratamentul

constituie riscuri aditionale pentru sanatate

raspunsurile fiziologice legate de stress precipita sau exagereaza simptomele bolii.

Exemple de astfel de factori:

1. o tulburare mintala - codificata pe axa I - ex. tulburarea depresiva majora întârzie recuperarea dupa un infarct miocardic

2. simptome psihologice - ex.: simptomele depresive întârzie recuperarea dupa o operatie, simptomele anxioase exacerbeaza astmul

3. un anumit stil, ca are la baza anumite trasaturi de personalitate - ex.: negarea patologica a nevoii de operatie în cancer, comportament ostil, mereu sub presiunea timpului la cei cu bolo cardio-vasculare

4. comportamente de sanatate maladaptative - ex.: lipsa exercitiilor fizice, sex neprotejat, consum excesiv de alimente

5. raspuns fiziologic legat de stress - exacewrbarea legata de stress a ulcerului, hipertensiunii, aritmiei, cefaleei

6. factori interpersonali, culturali, religiosi

Scala Holmes si Rahe - primii 10 stressori - valabili pentru populatia SUA, nu si pentru aria noastra culturala:

1. decesul sotului sotiei

2. divort

3. decesul unui menbru apropiat

4. separare maritala

5. boala personala severa

6. pierderea serviciului

7. condamnare

8. decesul unui prieten

9. sarcina

reajustare în afaceri

Cadrul prioritar de actiune a stressului psihic în domeniul patologiei

SP = solicitarea întregului organism, chiar daca agentul stressor se exercita mai mult aspura psihicului

este solicitat fiecare organ, chiar daca exista preferinte (glande, sistem imunitar, aparat cardio-vascular, respirator, digestiv)

organismul are o rezistenta aparent miraculoasa; exista un echilibru fragil între procesele patologice si fortele de aparare

exista SP majore sau SP minore si repetate

exista SP ce nu au urmari imediate, dar au urmari tardive (stari psihopatologice, boli psihosomatice, boli ce apartin medicinii interne)

importante sunt: terenul de organ si matricea psihica

pacientii cu antecedente heredo-colaterale nevrotice vor face mai degraba nevroza, decât boli psihosomatice

SP induce:

psihogenii

Basedow, amenoree de stress, hipercorticism reactiv

boli psihosomatice (conteaza tipul de personalitate)

boli infectioase - TBC, hepatita

diabet zaharat, obezitate, anorexie

neoplazii

chiar si probleme ortopedice

uneori exista si o perioada de latenta

SP genereaza oboseala, ataca sistemul imunitar

SP genereaza modificari functionale (reversibile - HTA sau ireversibile - AVC) pe un teren patologic predispus

accelereaza evolutia unor procese patologice

dupa iesirea dintr-un SP subiectul este mai receptiv fata de alti SP, stimuli ce anterior nu-i produceau nimic

modificarile de reactii endocrine sunt in limita a 3-6 saptamini

cresc catecolaminele si cortizolul

in anumite situatii poate functiona "antrenamentul" - compatibil cu toleranta - exemplu la piloti

catecolaminele cresc izolat in anxietate

noradrenalina creste mai mult decit cortizolul in situatii ce pericliteaza viata

cortizonul creste in situatii de noutate, neprevazut

daca hormonii de stress scad sub o anumita limita, apare amenoreea sau impotenta

dezangajarea hormonala prejudiciaza organismul - exista nanism psihosocial la bebelusii separati de mama

exista diferente in planul secretiei hormonilor de stress intre SP acut si SP cronic. In SP cronic exista risc crescut pentru boli psihosomatice; in SP acut exista risc pentru boli cardiovasculare, crize de astm. Daca astmul sau ulcerul sunt in acalmie clinica perfecta, nu se acutizeaza in timpul unui SP acut.

Notiunea de etiologie psihogena in contextul plurietiologic al diferitelor boli

agentii etiologici tin de:

o       particularitatile genetice sau dobindite

o       organism sau organ

o       factorii externi, ambientali, sociali, comportamentali (sedentarism, fumat in boala coronariana), conjuncturari - SP.

Deci sindromul este plurietiologic.

trebuie cunoscute mecanismele prin care se propaga agentul etiologic. Variante:

1. exita un agent etiologic unic, ce dureaza mult si are intensitate crescuta. El este ajutat si de conditiile interne - exemplu in bolile infectioase

2. exista mai multi agenti etiologici - se actioneaza prin sumatie algebrica

preparatele farmacologice actioneaza la diferite nivele

anumite manifestari patologice se pot declansa reflex conditionat in legatura cu SP (exemplu: crizele de astm la vederea trandafirilor artificiali sau a pisicilor din televizor)

SP actioneaza si in declansarea bolilor interne, fie prin mediere neurovegetativa (hormoni de stress), fie actionind mai mult pe organele inervate vegetativ si pe sistemul imunitar

SP produce un dezechilibru intre organism si mediu

Fazele SP: 1+2: suprasolicitare: nu apar tulburari patologice

3: disfunctia mecanismelor de reglare: tulburari psihosomatice

(distonie neurovegetativa, sindrom dismetabolic, HTA, algotimii)

4: somatizare: boli psihosomatice. Conteaza predispozitia de organ

SP participa la:

o       constituirea bolii - exemplu cu subiectii predispusi la HTA. Aceasta poate debuta brusc in interval de 6-12 luni dupa un stress major. De fapt exista un complex de factori etiologici peste care se suprapune si SP

o       la ritmicitatea puseelor - exemplu: ulcer in sesiune indiferent de anotimp

o       la evolutia cronica sau aparitia complicatiilor - exemplu: urticaria se cronicizeaza daca exista un SP

o       SP poate fi factor declansator al decesului (chiar si eustressul, caci si aici cresc catecolaminele). Exemplu: un pacient cardiac poate intra in edem pulmonar acut cu ocazia unui SP

o       SP actioneaza exclusiv sau impreuna cu alti factori etiopatogeni. El produce tulburari functionale mai degraba decit tulburari organice. Acestea functionale sunt reversibile daca apar pe structuri nealterate

Tulburarile psihosomatice si somatopsihice

Tulburarile psihosomatice = reprezinta modificari ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stari de excitatie psihica anormala. Exista trei criterii de definitie a unei tulburari psihosomatice:

existenta unor evenimente stressante in viata bolnavului

demonstrarea faptului ca si alti indivizi evolutia tulburarii psihosomatice respective poate fi influentata de aceste stressuri

existenta unei legaturi specifice intre un anumit tip de stress si anumite simptome somatice

Tulburarile somatopsihice = reprezinta simtomele psihice generate de o boala

somatica = ceea ce simte bolnavul fata de propriile sale simptome dezagreabile. Aceasta poate sa produca o regresie pe mutiple planuri ale personalitatii.

Problema tipului de personalitate a pacientului cu boli psihosomatice

Vulnerabilitatea la stress se constituie pe parcursul biografiei subiectului în functie de psihotraumele afective si de modul în care a reusit sa la domine. O importanta deosebita revine retelei de suport social.

Un cunoscut model al personalitatii - descris de M. Zlate cuprinde urmatoarele 6 fatete, în paranteza fiind scrise exemplele în cazurile de inadecvare la realitate, ce vor predispune respectivii indivizi la SP:

1. ce sunt în realitate ("nerealizatii")
2. ce cred ca sunt ("încrezutii")
3. cum as dori sa fiu ("cei cu iluzii")
4. ce cred despre altii ("suspiciosii")
5. ce cred ca gândesc altii despre mine ("timoratii")
6. cum ma exteriorizaz în comportament ("impulsivii")

Modern se considera ca mai rar intilnim tablouri de personalitate specifice fiecarei boli psihosomatice in parte, ci mai degraba un profil general, anumite trasaturi ce se asociaza frecvent la toti pacientii cu boli psihosomatice. Frecventa asociere a unor boli psihosomatice între ele (ex.: pacienti ce au HTA + ulcer + astm) sau a unei tulburari psihosomatice cu o afectiune nevrotica sustine înca odata aceasta idee.

Printre aceste trasaturi ar intra:

Ř acesti pacienti confera potentialitati nocive anumitor factori din exterior pe care ceilalti oameni ii considera indiferenti (aceasta trasatura s-ar apropria de un gen de anxietate bazala)

Ř au o reactivitate emotionala primara intensa, ce merge pâna la impulsivitate

Ř agresivitatea este deturnata de cele mai multe ori spre sine

Ř au o tenacitate ce poate merge pina la incapatinare

Ř sunt rigizi

Ř sunt orgoliosi, cu tendinte egocentrice si nevoi de autoafirmare

Ř accentueaza rolul traumelor minore si afirma frecvent ca sunt in "situatii fara iesire"

Ř manifesta tendinte interpretative pe un fond de susceptibilitate crescuta

Ř au tendinte obsesive si fobice pe un fond psihic anxios

Alte trasaturi polare de personalitate ce favorizeaza inducerea facila a SP

a.       situindu-ne in clasificarea lui Eyseneck - extroversie/introversie, subiectul extrovertit are o fire deschisa care poate merge pina la faptul ca nu isi cenzureaza impulsivitatea si tendinta la agresivitate ceea ce il face sa suporte mai greu unele situatii stresante; urmarile acestor SP devin cunoscute de ceu din jur prin faptul ca vorbeste prea mult despre trairile sale. La polul opus introvertul actioneaza ordonat, planificat, cu o scrupulozitate maxima. Controlul sever al exteriorizarii sentimentelor actioneaza precum o tendinta depresiva naturala, facindu-l si pe el vulnerabil la SP, fiind cel ce se consuma in interior.

Cel de-al doilea criteriu este cel refeitor la stabilitatea emotionala - intitulat nevroticism. Vulnerabilitatea la SP este prioritar o functiede nevroticism mai mult decit introversie/exctroversie.

b. o alta clasificare cu tenta de "diviziune a personalitatii" este cea a lui Kahn - flexibilitate-rigiditate. Subiectii cu flexibilitate redusa, rigizii nu se adapteaza prompt situatiilor noi si se izoleaza cu usurinta. Prin tot acest comportament de conservare al vechiului rigidul este mai ferit de SP fata de flexibilul ce apare ca indecis actionind anxiogen si permeabilizant fata de SP. La flexibil SP apare prin favorizarea multiplelor influente. SP apare si la subiectii rigizi, la solicitarile superiorilor sau sub presiunea timpului, cind accepta fara acoperire o cantitate de munca excesiva de teama de a nu refuza cerintele autoritatii.

c.       o alta trasatura de personalitate ce reprezinta un adevarat cintar pentru vulnerabilitatea la SP este toleranta la frustrare. Conform teoriei lui Lewin, frustrarea ia nastere din neconcordanta dintre nivelul aspirational si cel al posibilitatilor

d. in planul motivational Vogel diferentiaza doua tipuri de personalitati cu motivatii intrinseca diferita: cei la care predomina nevoia de afirmare intelectuala si cei la care predomina tendinta la afiliere. Cind stressul psihic actioneaza in sens contrar tendintei dominante, subiectul respectiv va fi mai vulnerabil.

Personalitatea de tip A

Este dominata de "sentimentul urgentei" si "ostilitate" (prognostic mai prost il au cei care au un grad ridicat de ostilitate).

Caracteristici (dupa Thorp):

competitivitate excesiva

iritabilitate

agresivitate

obsesia urgentei timpului

insecuritate

intreaga sa viata este urmarita de jocul de-a scorul (sa mearga la inca o intilnire, sa dea inca un telefon)

este insetat dupa razbunarea dreptatii

are ca tinta succesul

are un comportament impulsiv

realizeaza tot mai mult, dar se bucura tot mai putin

are o nelimitata dorinta de aprobare si recunostere

incontinuu isi verifica activitatile dupa ceas

incheirea unei lucrari ii da prea putin tihna si satisfactie

este dominat de anxietate, depresie, frustrare, ostilitate, capricii, lipsa linistii sufletesti

poate duce la cardiopatie, slabirea sistemului imunitar, cancer

are fata incordata, isi misca rapid ochii, clipeste repede, isi expune aproape ostentativ dintii (aspectul fetei exprima agresivitate)

isi misca repede genunchii sau bate cu degetele in masa

vorbeste repezit, cu voce rasunatoare, exploziva si utilizeaza frecvent obscenitatile

ris ostil, strident, neplacut

se angajeaza in mai multe activitati deodata (citeste in timp ce maninca)

in timpul conversatiei obisnuieste sa se gindeasca si la altceva

maninca si merge repede

ajunge la timp in toate imprejurarile

substituie in conversatie cifre in locul cuvintelor

a fost avertizat de cei din jur ca ar trebui sa incetineasca ritmul

devine iritat, minios daca i se pare ca celalalt ii pune la indoiala anumite comentarii sau actiuni

nu are incredere in convingerile altora

joaca orice joc cu intentia expresa de a cistiga

nu intotdeauna agresivitatea poate fi expimata si atunci avem de a face cu o minie stapinita, ce naste o tensiune psihica. Aspectul este frecvent intilnit in HTA, cind aceasta tensiune psihica permanenta nu poate fi exteriorizata de cel in cauza, ,otiv pentru care hipertensivul poate fi comparat cu "un vulcan in fierbere inainte de eruptie". Exista un contrast intre aspectul sau exterior calm si atitudinea in plan interior - plina de ostilitate, agresivitate si tinzind la o exprimare a propriei autoritati.

La acesti bolnavi ar avea succes o psihoterapie scurta centrata pe scop, care sa modifice convingerea bolnavului legata de faptul ca acest tip comportamental, chiar daca i-a permis realizari importante in plan social si material, l-a saracit spiritual si i-a degradat personalitatea. Pacientul trebuie sa invete sa asculte, mai degraba decit sa vorbeasca si sa-si substituie constient reactiile ostile cu afectiunea si toleranta. Trebuie identificati factorii de risc. Recomandarile medicului trebuie sa fie ferme; bolnavul trebuie sa fie informat, sa i se ofere alternative sa ii fie incurajate initiativele, sa i se esaloneze etapele obiectivelor fixate si sa i se urmareasca sistematic intregul program (elemente de terapie comportamentala).

Situatii conflictuale generatoare de SP persistente

Conflicte familiale

ale copilului cu autoritatea parentala (ce pot genera frustrare când exista un exces de autoritate sau depresie când exista dezinteresul adultilor) sau cu ceilalti frati (concurenta afectiva - teoria lui Adler legata de faptul ca primul copil într-o familie poate ocupa ce loc doreste, însa urmîtorii gasesc anumite locuri ocupate)

conflicte conjugale legate de exercitare autoritatii (al doilea an al casniciei este marcat de lupta pentru putere, dupa care mai intervine o noua criza la 5 ani de la casatorie), educarea copiilor, dezacord asupra preferintelor, nepotriviri temperamentale, sexuale, despartiri temporare, conflicte paraconjugale (cu socrii, parintii), boli, decese ale celor apropiati, divort

Conflicte profesionale - "profesia te ucide sau te împlineste"

activitate excesiva

înmultirea obiectivelor odata cu scaderea personalului

recuperare inadecvata - lipsa relaxarii fizice si asihice, somn insuficient

climat afectiv negativ - relatii defectuase cu colegii, cu sefii ("mâine iar ma duc la servici!")

"manager disease"

sefi inhibanti: "vataful de sclavi", "taciturnul", "zeflemistul", "pensionatul la datorie", "criticosul"

termene finale obsedante

sarcini peste posibilitatile de rezolvare

nivel de aspiratie mult peste cel al posibilitatilor

insuccese

competitia

absenta sperantei de avansare

cresterea nivelului competentei

Conflicte sociale (dupa Toffler - "socul viitorului" - suntem asaltati în continuu la trei nivele - senzorial, informational si decizional):

probleme materiale

"criza de timp"

terorismul

somajul

filmele de groaza

drogurile

stressul demografic

emigrarea

traficul rutier delirant

pensionarea

Conflicte în sfera vietii intime

complexe de inferioritate (când exista un aspect fizic mai putin placut, o boala, o tulburare de dinamica sexuala)

insertie sociala sau familiala deficitara

nesatisfacerea unor trebuinte

spleen = monotonia vietii personale

Conflicte iatrogene

fobia fata de anumite boli, tanatofobia

goana dupa medicamente

Conflicte inevitabile determinate de calamitati naturale, de modificari meteorologice

Conflicte date de schimbari ale modului de viata

casatorie, divort, decese, boli

mutatii profesionale

mutarea în alta locuinta

deplasari temporare în interes de servici

schimbare unor obiceiuri (ex.. renuntarea la fumat)

Stressul din situatiile de examen - rezulta din:

teama de rezultat sub aspiratii

evaluarea ecoului asupra familiei, în microgrup si în planul autoevaluarii (este importanta starea de optimum motivational; discutie despre tulburarea de personalitate a înfrângerii de sine)

Stressul psihic adiacent unei interventii chirurgicale - exista riscuri vitale, frustratii (imobilizare, iesirea din mediul familial, profesional), durere:

tiuitul monitoarelor, al masinilor de aspiratie

sunetul telefonului

gemetele celorlalti, lamentativitate lor fata de vizitatori

fosnetele personalului medical

Stressul psihic de suprasolicitare - nu numai în activitatile intelectuale, ci si în cele complexe (cu solicitare cognitiva, afectiva si volitionala):

factorii motivationali - când motivatia este intrinseca stressul psihic se instaleaza mai greu

starile afective - cele negative potenteaza stressul psihic

trasaturile volitionale - conflictele interioare între doua tendinte au consecinte negastive

Etapele disadaptarii ar fi:

7. surmenajul - caracterizat prin scaderea atentiei, a interesului, scaderea randamentului
8. oboseala - ca imagine psiho-biologica asupra solocitarii - indispozitie, epuizare, greseli frecvente
9. epuizarea nervoasa - ce evolueaza cu simptome psihice - neliniste, iritabilitate, astenie, cefalee, ameteli - "nevroza de suprasolicitare" - ca forma a clasicei neurastenii

Stressuri psihice minore - "frecusurile zilnice":

pierderea obiectelor personale

aspectul fizic

"prea muilte treburi ce asteapta sa fie facute"