STRESUL - FENOMEN CORELATIV ADAPTĂRII
Efortul adaptativ, expresie o rezistentei organismului la solicitare
Conduita umana este ancorata într-un sistem de trebuinte si motive, adesea contradictorii, a caror valoare subiectiva este data atât dc semnificatia lor pentru individ, cât si de posibilitatile si limitele impuse de context si de normele socioculturale. Valoarea subiectiva a vectorilor motivationali determina intensitatea procesului de adaptare care consta într-un efort permanent de solutionare a situatiilor noi, generate de confruntarea subiectului uman cu mediul. Realizarea trebuintelor, motivelor, scopurilor subiectului este adesea contrariata de obstacole exterioare sau interioare importante, dupa cum, uneori, cerintele realitatii obiective ating sau depasesc limitele adaptative obisnuite ale organismului. In aceste situatii adaptarea necesita eforturi suplimentare sau chiar mobilizarea tuturor resurselor dc rezistenta psihofiziologica de care dispune individul.
Cu cât este mai mare distanta dintre vechile posibilitatile de raspuns la situatie, devenite acum inoperante, si noile modalitati dc reactie ce trebuie elaborate, cu atât efortul de adaptare este mai intens. Considerat dc R Janet (1938) o conduita de acceleratie, de mobilizare, concentrare si sustinere energetica a actiunii, efortul adaptativ impune amplificarea si unificarea resurselor fizice si psihice, si adecvarea lor la obstacolul aflat în mediul extern sau în propria interioritate.
Din perspectiva efortului necesar instituirii starii de echilibru procesele de adaptare se diferentiaza sub aspectul intensitatii, existând:
procese de adaptare în limitele normale ale capaciiatii de efort a organismului, menite sa reduca dezechilibrele firesti, proprii vietii de zi cu zi, care se desfasoara permanent si au efecte de stabilizare (de reglare homeostatica prin care se diminueaza oscilatiile unor parametri de la valorile-etalon);
procese de adaptare cu efort de intensitate crescuta, capabile sa reduca dezechilibre mari, provocate de noutatea situatiei si de lipsa de informatie (slaba definire a problemei), de inexistenta unor scheme operationale preelaborate sau de ineficienta unor modalitati de actiune supuse blocajului;
procese de adaptare cu efort de intensitate maxima, în care amploarea solicitarilor sau durata prelungita a acestora ameninta sa depaseasca posibilitatilor functionale ale organismului, îi pun în pciicJ. integritatea si contureaza probabilitatea esecului de adaptare; în acest ultim caz adaptarea devine o problema de supravietuire, de mentinere a functionalitatii organismului si de restabilire, fie si partiala, a echilibrului sau dinamic cu mediul.
Pe axa de rezistenta a organismului la solicitare se înscriu gradat trei fenomene, fiecare din ele caracterizat de trairi afective specifice si de modalitati diferentiate de reactie a organismului: conflictul intern, frustratia, stresul.
Conflictul intern este generat de imperativul de a alege între trebuinte personale concurente si de intensitate aproximativ egala, decizie însotita întotdeauna de neliniste si tulburare.
Frustratia este produsa de nerealizarea totala sau partiala a unui scop si trairea, în consecinta, a unui acut sentiment de nedreptatire.
Stresul este determinat de mobilizarea resursele fizice si psihice ale organismului pentru a face fata amenintarii sau pericolului, situatie însotita de o stare de tensiune deosebita.
în functie de persisten 11211b121l 55;a si intensificarea factorilor agresivi trairile interioare se amplifica progresiv: aparitia obstacolului corespunde unui prag de instigatie la care se declanseaza conflictul intern, instigatie caracterizata prin activitati de explorare si evaluare a situatiei problematice; 2. persistenta obstacolului creste tensiunea
depasesc posibilitatile de raspuns ale organismului si conduc la aparitia unor dezorganizari functionale si somatice. Starea de echilibru maxim, acea "personalitate optimala" descrisi de W.R. Coan (1974), poate fi postulata mai degraba teoretic pentru ca realitatea evidentiaza multiple abateri de la schema functionarii ideale/Adaptarea poate fi prejudiciata de tulburarea în diverse grade sau de destructurarea severa a constiintei, fenomene care pot surveni, atât în bolile psihice, cât si în cele organice, si care pot avea un caracter temporar-rcversibil sau unul persistent-progresiv. Sanatatea mentala conditioneaza perceperea si evaluarea corecta a realitatii externe si a celei interioare, constituind prin aceasta un fundament al constiintei de lume si de sine, o premisa a asumarii responsabile a existentei. Sanatatea mentala face posibila investirea potentialului psihic în scopuri formative, educative si de dezvoltare, contribuind astfel la reusita adaptarii. Reciproc, adaptarea este unul din indicatorii starii de sanatate, aceasta din urma fiind considerata de catre K.A. Menninger (1945) drept disponibilitate de adaptare a fiintei umane la lume si la ceilalti cu maximum de eficienta si fericire, sau, de catre J. Sutter, o facultate de adaptare la mediu si de accedere la fericire (în, G. Ionescu, 1980).
Chiar definitii ale starii de sanatate care nu fac referire în mod explicit la adaptare, o presupun, olosind drept criterii de evaluare a ei aspecte sau efecte ale adaptarii, cum ar fi: "stabilitate", "maturitate", "realism", "autonomie", "integrare", "consistenta a imaginii de sine", "forta de a stapâni mediul", "capacitate de dezvoltare". Toti acesti descriptori echivaleaza calitatea de a fi sanatos cu un grad rezonabil de armonie interioara si de integrare a personalitatii, cu posibilitatea de a face fata unor solicitari medii si de a fi socialmente acceptabil. în evaluarea sanatatii astfel înteleasa, alaturi de indicatorii biologici si psihologici intervin si indicatorii de eficienta sociala. Adaptarea ca expresie a integritatii mentale trebuie sa fie globala, sa intereseze diversele laturi ale existentei individului - trairile interioare, activitatea, relatiile interpersonale - traduse toate într-un comportament aprobat social si o dispozitie fericita. Acestora li se adauga atât adaptarea persoanei la propriile-i posibilitati, considerându-se ca un individ reactioneaza în mod sanatos doar daca este capabil de o raportare flexibila la conflictele sale, cât si acceptarea sexualitatii si a altor forme de viata instinctiva care trebuie sa fie controlate de ratiune.
Perspectiva sistemici considera ca adaptarea este un proces de modificare a însusirilor sistemului psihic astfel încât acesta sa atinga cea mai buna functionare sau, cel putin una acceptabila în conditiile schimbate ale regimului de lucru (M. Golu, 1971). Sistemele biologice superioare dispun de un mecanism special de autoreglare care le confera atât capacitatea de a-si conserva organizarea data, cât si de a si-o dezvolta si optimiza în decursul timpului. Indiferent de influentele externe care actioneaza asupra unui sistem autoreglabil, daca exista o combinatie a valorilor parametrilor sai care sa corespunda regimului stabil, mai devreme sau mai târziu, sistemul va gasi aceasta combinatie si îsi va redobândi stabilitatea. Asemenea sisteme manifesta "capacitate vitala" sau homeostazie, mecanism adaptativ prin care organismele vii îsi mentin în limite fiziologice admisibile coordonatele functionale de baza, în pofida unor schimbari importante ale factorilor externi sau interni. Homeostazia se realizeaza prin procedee speciale de alegere a regimului functional concordant cu conditiile de lucru modificate ale sistemului, adica cu variatiile factorilor din mediul exterior sau cu schimbarea unor caracteristici ale sistemului însusi.
Ca urmare, problema centrala a procesului de adaptare consta în alegerea celui mai bun regim, mecanismele de reglare trebuind sa asigure menpnerea sistemului în limitele unor regimuri de lucru eficiente. Criteriul de eficienta exprima gradul de concordanta dintre regimul de functionare a sistemului si scopul reglarii, iar în cazul organismelor vii valoarea acestui criteriu poate sa determine probabilitatea supravietuirii lor sau ritmul dezvoltarii. Una din cerintele de baza ale alegerii celui mai convenabil regim de functionare este prezenta retroaferentatiei asupra eficientei comportamentului actual al sistemului.
Fiintele constiente în calitatea lor de sisteme adaptabile acumuleaza experienta, se analizeaza pe sine si lumea înconjuratoare si formuleaza concluzii menite sa le asigure reglarea adecvata a conduitei. Din acest punct de vedere constiinta poate fi considerata un mecanism reglator dotat cu o înalta capacitate de combinare a valorilor luate de parametrii de baza ai comportamentului, având, în consecinta, o înalta capacitate de decizie si alegere. Datorita ei problemele ridicate de adaptarea subiectului uman la conditiile variabile ale mediului se rezolva, prin excelenta, în plan functional si nu într-unui substantial-structural. Operatiile de cautare si alegere a celui mai bun regim functional îmbraca, predilect, forma activitatii practice de modelare si
Frustratia, traire afectiva cu consecinte adaptative si dezadaptative
Orice obstacol din mediul fizic, psihosocial sau intern (lipsa unor resurse interioare), ce intervine în desfasurarea actiunii si amâna sau blocheaza atingerea scopului, provoaca individului constiinta acuta a privarii sale de un drept sau de un bun, situatie pe care el o va considera incorecta, indiferent daca în mod obiectiv acest lucru este întemeiat sau nu. Contrarierea scopurilor personale determina întotdeauna un conflict intern care nerezolvat genereaza frustrare.
Frustrarea a fost teoretizata initial de Freud care o aprecia drept stare tensionala ce decurge din imposibilitatea subiectului de a-si satisface o pulsiune, împiedicat fiind de un clement exterior sau de o interdictie proprie. Teoriile actuale considera frustrarea un dezechilibru afectiv, tranzitoriu sau relativ stabil, resimtit la nivelul întregii personalitati ca urmare a nesatisfacerii unei trebuinte, a nerealizarii unei dorinte, a neatingerii unui scop sau a privarii subiectului de ceva ce h apartinea în plan material sau afectiv. Semnificativ este faptul ca. de cele mai multe ori. starea de frustrare nu se leaga de neîmplinirca trebuintelor bazale, ci de blocarea unor trebuinte de performanta, identificare sociala si realizare profesionala.
Fenomenul de frustratie implica situatia frustranta, starea de frustrare traita ca o tensiune produsa de constiinta clara a privatiunii si reactiile comportamentale specifice care se înscriu în aria mai larga a efectelor frustrarii.
♦ Situatia frustranta nu produce în mod direct, prin sine, un dezechilibru afectiv si de aceea este insuficienta definirea frustrarii doar în functie de obstacol. Cu exceptia unui numar limitat de situatii obiective, de cele mai multe ori, împrejurarile sunt doar potential frustrante. Frustrarea apare mai degraba post-cognitiv, ca o consecinta a interpretarii de catre subiect, în functie de sistemul sau de valori, a respectivei împrejurari ca fiind frustranta. Pentru aceasta este necesara priza de constiinta motivationala prin care subiectul sa resimta acut starea de privatiune pe care si-o va explica ulterior, de regula, pnn intentia rauvoitoare a unei persoane frustrante sau, mai rar, pnn propnile incompetente si incapacitati. Uneori, sursa frustrarii este nedeterminata, în sensul ca persoana nu-si poate lega trairile de nici o cauza reala adecvata. S. Rosenzweig (1934) constata trei maniere personale de atribuire a cauzelor frustrarii:
maniera extrapunitiva, care plaseaza cauza frustrarii în afara subiectului, punând-o pe scama unei persoane sau situatii exterioare fata de care acesta exprima acuzatii, formuleaza revendicari sau manifesta conduite agresive;
maniera intrapunitiva, care plaseaza cauza frustrarii în propria interioritate, subiectul facându-si reprosuri si acuzându-se pe sine pâna la autopedepsire pentru insatisfactiile suferite;
maniera impunitiva, care nu atribuie propriu-zis cauza frustrarii, subiectul ncacuzându-i nici pe altii, dar nici pe sine pentru frustrarea pe care o traieste.
Starea de frustrare consta din trairi afective eonflietuale. intim iegate de sentimentele de nedreptatire sau dc insuficienta ale Bului care resimte suferinta, neputinta, inferioritate, jignire, umilinta, rusine. Caracteristica acestei tensiuni emotionale este nevoia de descarcare prin reactii mai mult sau mai putin adecvate, în functie de împrejurari si de particularitatile psihice ale persoanei.
Reactiile comportamentale si efectele specifice frustrarii cuprind o varietate de conduite care, în functie de intensitate si context situational, se înscriu de-a lungul unei axe situate între un pol adaptativ si altul dezadaptativ.
Din perspectiva procesului de adaptare frustratia este un fenomen inevitabil si caracteristic existentei umane, care arc între anumite limite consecinte activatoare. N. Sillamy (1996) apreciaza ca frustrarea nu se poate suprima, dar poate fi dozata în functie de rezistenta individului, iar Th. Weihs (1992) considera ca dezvoltarea echilibrata a individului uman nu este conditionata de lipsa frustrarii, ci de stabilirea unui raport optim între satisfacerea dorintelor sale si frustrarea lor, aceasta din urma intervenind ca o norma a realitatii.
In principiu, frustrarea poate stimula mobilizarea individului urmata de depasirea dinamic-actionala a dificultatilor si obtinerea de performante, dupa cum poate determina reactii defensive, false rezolvari ale problemelor, sau stari patologice asociate unor fenomene cronice de frustratie. Trebuie facuta o distinctie fundamentala între frustrarea ca stare si conduita tranzitorie, si frustrarea cronica ce determina disfunctionalitatile specifice unor personalitati decompensate. V. Pavelcu (1982) considera ca frustrarea cronicizata poate duce la aparitia unui complex de inferioritate cu continut similar celui descris de Adler, iar P. Popescu-Neveanu (1978) include si complexele de superioritate în categoria consecintelor negative ale unei frustrari prelungite. Complexele de superioritate constau în trairi extrem de tensionate si contradictorii (sursa de relatii eonflietuale) centrate pe teama individului de a nu-i fi recunoscuta valoarea, de unde si permanenta sa nevoie de a si-o afirma.
Caracterul pozitiv sau negativ al raspunsurilor individului la frustrare nu poate fi apreciat transant, functionalitatea lor adaptativa sau dezadaptativa fiind o consecinta a intensitatii, duratei si contextului în care ele se manifesta. Reactiile la frustrare includ conduite diverse a caror valoare pozitiva sau negativa tine în primul rând de "cantitatea" manifestarilor, apreciata în functie de împrejurari sau de intervalul de timp.
♦ Agresivitatea este un comportament distructiv, orientat spre persoane, obiecte sau spre sine însusi. în vederea provocarii unor prejudicii materiale, moral-psihologice sau mixte. In teoria frustrare-agresivitate pe care o dezvolta, J. Dollard apreciaza ca agresivitatea este întotdeauna o consecinta a frustrarii, dupa cum frustrarea conduce întotdeauna catre o anumita forma de agresivitate (în, N. Mitrofan, 1996). Aceasta este cu atât mai intensa cu cât frustrarea este mai accentuata, subiectul având tendinta sasi îndrepte nemijlocit agresivitatea asupra sursei pentru a o înlatura în mod transant. Atunci când cauza este identificata cu un obiect sau cu o situatie agresivitatea are valoare adaptativa, putând fi asimilata mecanismului ancestral de aparare prin lupta. In aceste cazuri ea constituie un mod eficient de înlaturare a obstacolului si de rezolvare a problemei. Conduita agresiva devine însa cert dezadaptativa atunci când sursa frustrarii este identificata cu o persoana sau când cauza fiind ambigua, intangibila sau prea puternica agresivitatea este deplasata în mod eronat asupra altor persoane, obiecte si situatii. ♦ Apatia este o reactie constând în adoptarea unei atitudini de izolare sau indiferenta fata de sursa frustrarii. Aceasta maniera dc raspuns tine de tipul de personalitate, fiind în mai mare masura caracteristica persoanelor introvertite decât celor extravertite. De asemenea, ea poate fi rezultatul unui model de raspuns învatat. Conduitele agresive soldate cu succes (înlaturarea sursei de frustrare) vor determina reactii similare si în alte situatii, în timp ce conduitele agresive încheiate cu esec repetat si penalizare vor duce la stabilizarea unei reactii apatice ca modalitate curenta de raspuns. Apatia, prin neangajarea în situatie, prin inhibarea manifestarilor emotionale si lipsa de rezonanta afectiva, functioneaza ca o reactie de aparare si poate avea reala valoare adaptativa în unele situatii extreme (detentie, prizonierat, razboi); viata arata ca atunci când frustrarea esle foarte intensa si de lunga durata, detasarea este mai adaptati va decât o conduita actional-agresiva fara sanse de reusita. In existenta curenta reactia apatica trebuie sa fie o modalitate temporara de raspuns, care urmeaza sa fie depasita printr-un comportament efectiv deoarece apatia prelungita echivaleaza cu o autoexcludere ce poate conduce, în cele din urma. la depresie severa si suicid. ♦ Evaziunea în imaginar exprima renuntarea la solutii reale, imposibil de gasit sau greu de aplicat în situatia data, urmata de apelul la solutii imaginare, uneori fantasmatice, în încercarea de a depasi situatia frustranta. Desfasurata ca vis cu ochii deschisi (daydream) sau ca vis în timpul somnului, evaziunea în imaginar are valente adaptative în masura în care, pâna la un punct, reduce trairile afective negative ale subiectului, îl elibereaza si echilibreaza emotional, îi diminueaza agresivitatea. Traita permanent, devenita o modalitate de fuga din realitatea obiectiva întruna ideatica, evaziunea în imaginar duce la inactivitate si resemnare în a mai cauta solutii adaptative reale. In forma extrema, evaziunea în imaginar contribuie la pierderea capacitatii de a mai distinge între fantasme si realitate, cu riscul aparitiei unor manifestari psihotice. ♦ Stereotipia consta în tendinta reluarii sub presiunea unei situatii frustrante a aceluiasi comportament, neschimbat în ciuda faptului ca el se dovedeste ineficient. Stereotipia are consecinte predominant dezadaptative deoarece adaptarea, în cele mai multe cazuri, presupune flexibilitate cognitiva si comportamentala. Din cauza stereotipiei, în situatii care permit alternative de raspuns fixatia comportamentala a individului anuleaza realitatea psihologica a acestora. Conduitele stereotipe au însa si efecte adaptative în masura în care. fiind bazate pe matrite functionale, ele pot fi activate rapid pentru a realiza un montaj cognitiv-actional. Pe de alta parte, conduita stereotipa reduce uneori anxietatea pentru ca interventia asupra sursei de frustrare, fie si partial adecvata, dilueaza presiunea unor probleme pentru care subiectul nu are înca solutii si-i demonstreaza acestuia, cel putin ca se poate mobiliza actionai. Devenit permanent refugiul în stereotipie constituie o fixitate functionala care poate genera maniere compulsive de raspuns.
Reactiile imediate la frustrare au consecinte pozitive în masura în care fac situatia mai suportabila si permit o adaptare de moment. Prelungite în timp, devenite un mod curent si mai ales unic dc raspuns la situatiile problematice, ele împiedica gasirea unor solutii reale care sa duca la depasirea obiectiva a situatiei frustrante si constituie surse dc dezadaptare.
Posibilitatile adaptative propnu-zisc pot fi îmbunatatite substantial prin cresterea tolerantei la frustrare, efect al unei deconditionari progresive, si prin adoptarea unui model de atribuire interna a cauzei frustrarii. întelegerea trairilor negative mai curând ca pe o consecinta a insuficientei personale, decât ca pc o intentie rauvoitoare a celorlalti, poate mobiliza persoana spre a dobândi noi competente.
Stresul, proces de mobilizare a organismului
în principiu, solicitarea psihica este un factor de mobilizare a resurselor interioare si de progres, stimulând subiectul uman sa se adapteze unei realitati complexe si sa domine situatiile noi. Pentru ca existenta este un permanent efort de adaptare stresul devine o parte integranta a ei pâna într-atât, încât completa eliberare de stres echivaleaza cu însasi moartea organismului. H. Selye, de numele caruia se leaga conceptul dc stres si pnmul model explicativ al acestuia, afirma ca pentru a fi pe deplin fericit orice om are nevoie si de stres, exceptie facând doar cei care sunt condamnati sa duca din motive medicale o viata pur pasiva sau vegetativa (în, Georgette Goupil, 1991). C. Bemard apreciaza si cl ca stresul fiziologic este necesar ritmului biologic si stabilitatii mediului interior, absenta sa echivalând cu moartea (in, R. Floru, 1974). H. Wolff si i. Hinklc, definind stresul drept starea dinamica a unui organism ca raspuns la o solicitare de adaptare, considera ca toate fiintele vii sunt într-o stare mai mare sau mai mica de stres pentru ca viata impune o adaptare permanenta (în, J.B. Stora, 1999). Asemenea conceptii au dat nastere convingerii ca exista un stres pozitiv, stimulativ, un eustres.
Existenta presupune însa solicitari multiple si adesea neprevazute care plaseaza individul în contexte eonflietuale, în situatii de criza si uneori chiar în situatii extreme. Majoritatea acestora sunt depasite pnn apel la rezervele functionale ale organismului care intra în stare de stres. In consecinta, stresul se manifesta în orice situatie în care buna functionare fizica si psihica este în pericol datorita lipsei unor raspunsuri anterior elaborate, capabile sa reduca amenintarea. Astfel înteles stresul exprima starea unui organism care face un efort intens, uneori extrem, pentru a se adapta unor situatii mai putin obisnuite sau complet noi (H.M. Appley, 1967). P. Fraisse considera stresul un rezultat al conflictelor personale sau sociale ale individului, carora nu li se gaseste solutie (în, M. Miclea, 1997). Pentru M. Golu (1993) stresul psihic reprezinta o stare de tensiune, încordare si disconfort cauzata de afecte negative, de frustrare, de reprimarea unor trebuinte sau aspiratii, de imposibilitatea rezolvarii unor probleme. Aceste conceptii se refera la un stres negativ, distres, consecinta a unor solicitari ce necesita un efort de adaptare semnificativ si care prelungite dincolo de o anumita intensitate si durata în timp au efecte distructive.
Conceptul de stres are mai multe semnificatii, în functie de accentul pus pe factorii care îl produc, pe raspunsul organismului la agresiune (acesta fiind la rândul sau, organic si psihic) sau pe interactiunea dintre factorii de stres si raspuns.
1. Din perspectiva factorilor stresanti (situatia) stresul este un ansamblu de stimuli fizici, psihici sau sociali care prin complexitatea, intensitatea sau durata lor de actiune pun organismul într-o stare de tensiune caracteristica. Zgomotul, caldura, frigul, noxele, radiatiile, vibratiile, aglomeratia, situatiile eonflietuale sau frustrante, evenimentele negative de viata, situatiile traumatizante, suprasolicitarea în activitate, dificultatile în relatiile interpersonale. pierderea statusului profesional sau familial, constituie factori de stres. Diferentele individuale în reactivitatea fata de toti acesti stimuli negativi duc la concluzia ca stresul nu poate fi explicata doar ca efect nemijlocit al factorilor agresivi.
2. Din perspectiva raspunsului fata de factorii aversivi stresul este însasi reactia organismului, starea de tensiune prin care acesta îsi mobilizeaza toate resursele de aparare pentru a face fata agresiunii. Efectele adverse induse astfel constau în modificari fiziologice (vegetative si endocrine) si psihologice, desemnate adesea prin termenul de reactie dc stres. Aceasta include atât tensiunea, uzura, cât si mobilizarea cu rol adaptativ propnu-zis.
Modelul biologic elaborat de H. Sclye considera fenomenul drept unul pur organic, stresul fiind un ansamblu de reactii fiziologice nespecifice prin care organismul raspunde factorilor agresivi. Deoarece mobilizeaza organismul spre a face fata agresiunii, reactiile constituie un asa-numit "sindrom general de adaptare", iar nespecificitatea lor decurge din lipsa unei relatii directe între continutul factorilor stresanti si configuratia raspunsului adaptativ. Indiferent de continutul agresiunii reactia dc stres este identica pentru toti indivizii.
Subiectul uman dispune însa de o adaptabilitate deosebita tocmai datorita psihicului sau care îi permite sa raspunda în mod specific (diferentiat) variatelor solicitari. Specificitatea rezulta din capacitatea individului de a analiza situatiile si dc a stabili relatii directe între continutul lor si configuratia raspunsurilor sale. Un asemenea model psihologic de interpretare a stresului, fara a ignora componenta ncurofiziologica, considera ca stresul este un ansamblu de raspunsuri emotionale, cognitive si comportamentale prin care psihicul încearca sa controleze factorii agresivi ce tind sa destabilizeze organismul. Reactiile de stres vor fi diferentiate în functie de continutul agresiunii, dar si de la un individ la altul în functie de particularitatile psihice personale.
3. Din perspectiva interactiunii dintre situatia agresiva si raspuns, stresul este ansamblul de reactii psihice generat de confruntarea persoanei cu situatia si produs de discrepanta perceputa subiectiv între solicitarile acesteia si capacitatile individului de a le raspunde (M. Miclea, 1991). Aceasta conceptie integrativ-cognitivista asupra stresului se înscrie tot în modelul psihologic de interpretare, dar ca deschide o noua perspectiva de întelegere a stresului psihic ca rezultat al confruntarii unui "anumit" subiect uman cu o situatie careia el îi da o "anumita" semnificatie.
4.1. Stresul somatic, coordonatele biologice ale adaptarii
Modelul biologic al stresului este legat fundamental de teoria lui H. Selyc asupra adaptarii. Observând aparitia unei simptomatologii organice comune în cazul tuturor bolilor (modificarea compozitiei chimice a sângelui, reducerea activitatii enzimatice, diminuarea energetica, mobilizarea sistemului imunitar etc.) autorul ajunge la concluzia ca, indiferent de agentul fizic agresiv, organismul dezvolta un ansamblu de raspunsuri nespecifice pe care le-a numit "sindrom general de adaptare". Initial el întelege prin stres totalitatea stimulilor ce provoaca raspunsurile respective, dar ulterior foloseste termenul pentru a denumi chiar starea manifestata prin sindromul general de adaptare, adica ansamblul de reactii fiziologice nespecifice prin care structura biologica se apara de agresiune.
H. Selye (1957) explica stresul exclusiv prin reactia organismului pe care nu o leaga în nici un fel de semnificatia situatiei, apreciind ca important pentru individ nu este atât ceea ce i se întâmpla, ci faptul ca el reactioneaza fata de evenimente. într-o reconsiderare ulterioara a teoriei sale autorul va accepta ca sub aspect cantitativ reactia de stres variaza în functie dc individ, dar îsi va mentine opinia asupra continutului ei nespecific, apreciind ca derularea sa urmeaza întotdeauna aceiasi schema (în, Georgette Goupil, 1991).
Conceptia lui Selye valorifica o serie de concluzii din teoria lui W.B. Cannon asupra homeostaziei. Cercetarile acestuia cvidentiasera deja capacitatea organismelor biologice de a-si restabili echilibrul intern în fata unor agresiuni exterioare, prin reactii organice de urgenta (capacitate homeostazica), si identificasera anumite trasaturi ale lor. Conform lui Cannon organismul depaseste o situatie care îl pune în dificultate prin doua raspunsuri posibile - prin actiune (lupta) careia îi corespunde o reactie emotionala legata de intensificarea activitatii nervoase simpatice sau prin retragere (fuga) careia îi corespunde o reactie emotionala legata de cresterea excitatiei nervoase parasimpatice. Pentru Selye însa, organismul pus în dificultate dezvolta un singur tip de raspuns - sindromul general dc adaptare compus din trei faze secventiale: de alarma, de rezistenta, de epuizare.
♦ Faza (reactia) de alarma sau "de soc" este caracterizata printr-o dereglare ampla a functiei de comanda a sistemului nervos sub impactul factorilor agresivi, fapt ce produce dezorganizari la nivelul diferitelor sisteme si aparate: tahicardie, diminuarea tonusului muscular si scaderea temperaturii corpului, formarea dc ulceratii gastrice sau intestinale, anurie, edeme, leucopenie, descresterea concentratiei sanguine a zaharurilor, toate ducând în final la descarcari de adrenalina de catre glanda medulosuprarenala. Metabolismul catabolic produs de aceste tulburari si în special excesul de adrenalina, stimuleaza descarcarea corticotrofica a lobului anterior al hipofizei care determina la rândul sau o secretie masiva de noradrenalina la nivelul glandei corticosuprarenale. Noradrenalina functioneaza ca un contrasoc care mobilizeaza resursele de aparare si amplifica rezistenta organismului.
Faza de rezistenta este aceea în care organismul se adapteaza factorului stresant printr-o intensa activitate a corticosuprarenalei având ca efect cresterea peste medie a capacitatii de rezistenta. între anumite limite, daca actiunea stresorilor persista, rezistenta fata de ei creste corespunzator datorita permanentei suplimentari a secretiei de hormoni pe axa glandelor medulosuprarenala - hipofiza - corticosuprarenala.
Faza de epuizare urmeaza dupa o actiune prelungita a factorilor agresivi, când raspunsul organismului nu mai poate fi mentinut
noi în întelegerea sanatatii, profilaxiei si tratamentului unor boli comunitare si profesionale (DSM IV, 2000).
Prin similitudine cu modelul imunologic, înca Selye (1957) avea în vedere doua modalitati de baza ale reactiilor adaptative organice care apar în situatii stresante: 1. o modalitate activa ("reactii catatoxice") prin care organismul dezvolta raspunsuri dinamice fata dc agresor; 2. o modalitate pasiva ("reactii sintoxice") prin care organismul se acomodeaza cu agresorul.
Stresul psihic ca ansamblu de reactii adaptative implica modificari la nivelul întregii activitati constiente, începând cu procesele senzoriale, continuând cu cele de prelucrare superioara a informatiei, în cadrul carora prelucrarea cognitiva se restructureaza, si terminând cu cele reglatorii asupra carora, de cele mai multe ori, efortul de adaptare are impactul maxim si tendinta cea mai puternica de dezorganizare. Conduitele adaptative angreneaza personalitatea umana în ansamblu, se exprima comportamental si constau în corectii reglatoare aduse activitatii specifice fiecarui proces psihic, în scopul blocarii actiunii factorilor agresivi. Corectiile activitatii psihice urmaresc, fie elaborarea unor comportamente de interventie activa în realitatea externa prin actiuni directe, fie modificarea realitatii interioare prin reactii de aparare. Diversele strategii, a caror alegere tine de natura situatiei si de capacitatile subiectului, au valoare adaptativa variabila, dar ele toate sunt mijloace de stapânire a stresului.
♦ Actiunile directe, conduite orientate asupra realitatii obiective, sunt atacul si evitarea pc de-o parte, si modalitatile de coping pe de alta parte. - Atacul (lupta) si evitarea (fuga) sunt strategii intim legate de fiinta biologica, dezvoltate înca de la începutul evolutiei omului ca o conditie a supravietuirii speciei, dar puternic socializate în timp. Din perspectiva actiunilor mentale pe care le antreneaza si amplifica, adaptarea este întotdeauna un proces activ. Comportamental însa, împrejurarile impun o nuantare a reactiilor adaptative sub aspect dinamic. In functie de împrejurari adaptarea necesita comportament activ sau pasiv, mentinerea sau reducerea nevoilor inteme/exteme, pastrarea neschimbata sau ajustarea scopurilor. Exista destule situatii în care efortul adaptativ nu presupune declansarea, mentinerea sau modificarea unor scheme comportamentale, ci blocarea lor la timp ca o conditie pentru mentinerea integritatii fizice si psihice a persoanei. M. Ralea (1972) teoretizeaza o adevarata "psihologie a amânarii" definitorie pentru fiinta umana socializata. Autorul considera ca pentru aceasta, o modalitate de raspuns corect la realitate înseamna uneori si capacitatea de suspendare a unei actiuni neadecvate contextual, în vederea îndeplinirii ci ulterioare. - Coping-ul este o strategie adaptativa proprie persoanei elaborate psihologic, o maniera activa prin care aceasta cauta solutii de succes în conditii de intensa activare psihofiziologica nefavorabila. ♦ Reactiile de aparare sunt procedee de interventie asupra realitatii interioare, prin care situatiile problematice sunt reevaluate si resemnificate în scopul reducerii starilor tensionale, în lipsa unor mijloace directe de interventie asupra realitatii exteme.
definesc reactia adaptativa drept un raspuns care serveste prevenirii, evitarii sau controlului perturbarilor emotionale provocate de stres, iar A.R. Stone si J.M. Neale apreciaza adaptarea ca fiind ansamblul comportamentelor utilizate constient de catre individ pentru a controla efectele anticiparii sau trairii propriu-zise a unor situatii stresante (în F. Tudose, 2000).
Dezvoltarea cercetarilor privind legatura dintre stres si adaptare a restructurat semnificativ conceptia psihiatrica despre starea de sanatate si boala. Aceasta noua perspectiva a dus la includerea adaptarii ca reper în clasificarea tulburarilor mintale, ea constituind a cincea axa - "de evaluare globala a functionarii*' - în raport cu care este apreciata starea de sanatate mentala. Conceptul de adaptare a facut sa se vorbeasca mai mult despre capacitati decât despre incapacitati, despre realizare decât despre esec, despre starea de sanatate decât despre cea de suferinta, devenind baza unei orientari noi în întelegerea sanatatii, profilaxiei si tratamentului unor boli comunitare si profesionale (DSM IV, 2000).
Prin similitudine cu modelul imunologic, înca Selye (1957) avea în vedere doua modalitati de baza ale reactiilor adaptative organice care apar în situatii stresante: 1. o modalitate activa ("reactii catatoxice") prin care organismul dezvolta raspunsuri dinamice fata dc agresor; 2. o modalitate pasiva ("reactii sintoxice") prin care organismul se acomodeaza cu agresorul.
Stresul psihic ca ansamblu de reactii adaptative implica modificari la nivelul întregii activitati constiente, începând cu procesele senzoriale, continuând cu cele de prelucrare superioara a informatiei, în cadrul carora prelucrarea cognitiva se restructureaza, si terminând cu cele reglatorii asupra carora, de cele mai multe ori, efortul de adaptare are impactul maxim si tendinta cea mai puternica de dezorganizare. Conduitele adaptative angreneaza personalitatea umana în ansamblu, se exprima comportamental si constau în corectii reglatoare aduse activitatii specifice fiecarui proces psihic, în scopul blocarii actiunii factorilor agresivi. Corectiile activitatii psihice urmaresc, fie elaborarea unor comportamente de interventie activa în realitatea extema pnn actiuni directe, fie modificarea realitatii interioare prin reactii de aparare. Diversele strategii, a caror alegere tine de natura situatiei si de capacitatile subiectului, au valoare adaptativa variabila, dar ele toate sunt mijloace de stapânire a stresului.
♦ Actiunile directe, conduite orientate asupra realitatii obiective, sunt atacul si evitarea pc de-o parte, si modalitatile de coping pe de alta parte. - Atacul (lupta) si evitarea (fuga) sunt strategii intim legate de fiinta biologica, dezvoltate înca de la începutul evolutiei omului ca o conditie a supravietuirii speciei, dar puternic socializate în timp. Din perspectiva actiunilor mentale pe care le antreneaza si amplifica, adaptarea este întotdeauna un proces activ. Comportamental însa, împrejurarile impun o nuantare a reactiilor adaptative sub aspect dinamic. In functie de împrejurari adaptarea necesita comportament activ sau pasiv, mentinerea sau reducerea nevoilor interne/externe, pastrarea neschimbata sau ajustarea scopurilor. Exista destule situatii în care efortul adaptativ nu presupune declansarea, mentinerea sau modificarea unor scheme comportamentale, ci blocarea lor la timp ca o conditie pentru mentinerea integritatii fizice si psihice a persoanei. M. Ralea (1972) teoretizeaza o adevarata "psihologie a amânarii" definitorie pentru fiinta umana socializata. Autorul considera ca pentru aceasta, o modalitate de raspuns corect la realitate înseamna uneori si capacitatea de suspendare a unei actiuni neadecvate contextual, în vederea îndeplinirii ei ulterioare. - Coping-ul este o strategic adaptativa proprie persoanei elaborate psihologic, o maniera activa prin care aceasta cauta solutii de succes în conditii de intensa activare psihofiziologica nefavorabila. ♦ Reactiile de aparare sunt procedee de intervenpe asupra realitatii interioare, prin care situatiile problematice sunt reevaluate si resemnificate în scopul reducerii starilor tensionale. în lipsa unor mijloace directe de interventie asupra realitatii externe, evitarii sau controlului perturbarilor emotionale provocate de stres, iar A.R. Stone si J.M. Neale apreciaza adaptarea ca fiind ansamblul comportamentelor utilizate constient de catre individ pentru a controla efectele anticiparii sau trairii propriu-zise a unor situatii stresante (în F. Tudose, 2000).
Dezvoltarea cercetarilor privind legatura dintre stres si adaptare a restructurat semnificativ conceptia psihiatrica despre starea de sanatate si boala. Aceasta noua perspectiva a dus la includerea adaptarii ca reper în clasificarea tulburarilor mintale, ea constituind a cincea axa - "de evaluare globala a functionarii" - în raport cu care este apreciata starea de sanatate mentala. Conceptul de adaptare a facut sa se vorbeasca mai mult despre capacitati decât despre incapacitati, despre realizare decât despre esec, despre starea de sanatate decât despre cea de suferinta, devenind baza unei orientari
stresul sistemic agentii fizici, chimici si biologici actioneaza direct asupra organismului declansând reactii adaptative bazate pe mecanisme biochimice si neurofunctionale, stresorii psihici actioneaza în primul rând prin intermediul limbajului si a tuturor resurselor sale (verbale, paraverbalc, nonverbale) si se adreseaza unor structuri nervoase apte sa descifreze semnificatia amenintatoare a situatiei. Ambele categorii de stimuli utilizeaza cai nervoase pentru a transmite cortexului mesajele agresoare, dar pentru stimulii psihici sfera de impact o constituie întreaga structura de personalitate a individului sau, cei putin, anumite aspecte relevante de ordin cognitiv sau afectiv ale acesteia.
Stresul psihic este rezultatul interactiunii subiectului cu situatia, un efect al combinarii caracteristicilor obiective ale factorilor aversivi cu semnificatiile subiective asociate lor. Din acest punct de vedere, cu exceptia stimulilor universal agresivi care pun în pericol viata sau se apropie de limitele superioare ale tolerantei organismului, mai importanta decât natura obiectiva a stresorului este semnificatia subiectiva care ti este atribuita de catre individ. Intensitatea stimulilor este masurata subiectiv prin schimbarile pe care individul le prevede în situatia personala sau în mediul înconjurator (fizic sau social) ca urmare a incapacitatii de a raspunde adecvat. Cu cât decalajul dintre solicitari si posibilitatile personale de reactie este mai mare, iar schimbarea determinata de acest fapt va fi mai ampla, stimulul va fi perceput ca fiind mai agresiv si stresul resimtit va fi mai puternic. Starea de stres ia nastere în situatiile în care datorita unor incapacitati fizice si psihice individul nu dispune de raspunsuri adecvate, iar consecintele esecului prezinta importanta pentru el. Tocmai de aceea S.B. Sels (1970) afirma ca intensitatea stresului exprima de fapt intensitatea angajarii individuale si ea este data de evaluarea consecintelor care decurg din incapacitatea de a face fata situatiei. Se poate spune ca declansarea si intensitatea stresului nu depind atât de situatie, cât de posibilitatile individului de a-i raspunde, ca si de semnificatia atribuita de el esecului.
Stresul psihic are un caracter primar atunci când este rezultatul unei agresiuni receptionate direct în sfera psihica si, un caracter secundar când este o reactie de însotire a unui stres biologic constientizat (caruia ratiunea îi da o semnificatie amenintatoare).
♦ Stresul psihic primar, la care se face de regula referire atunci când se vorbeste de stres psihic, este produs de factori care se adreseaza în primul rând unor procese si functii psihice pe care le modifica prin semnificatia psihologica pe care stresorii o au. Situatia perceputa, evaluata si interpretata drept amenintatoare este traita subiectiv ca tensiune psihica, disconfort, anxietate. Stresul psihic presupune in mod necesar semnificatie conflictuala, frustranta, periculoasa atribuita stimulilor, deci perceperea lor ca solicitari crescute, toate acestea determinând reorganizarea conduitei. Deoarece raspunsurile emotionale, cognitive si comportamentale sunt însotite si de anumite modificari ale functiilor somatice, stresul psihic primar este mai degraba un stres psihosomatic. ♦ Stresul psihic secundar consta în modificarile psihologice care apar ca efect secundar al stresului biologic, consecinta a constientizarii si reverberarii lui în sfera psihica Factorii stresanti fiind unii fizici, lipsiti de orice specificitate psihologica, efectele lor directe sunt cele proprii sindromului general de adaptare, dar tinând seama de modificarile indirecte provocate unor procese psihice se poate vorbi de un stres somatopsihic. Asadar nu exista un stres exclusiv psihic chiar daca stimulii sunt psihosociali, dupa cum nici stresul biologic nu se limiteaza la efectele sale fiziologice desi este initiat de stresori fizici. Starea de stres antreneaza întregul organism înca de la începutul agresiunii si doar ordinea de angajare a componentelor sale este diferita, psihosomatica (în stresul psihic primar) si somato-psihica (în stresul sistemic). Configuratia raspunsurilor care variaza de la o situatie la alta face ca în prim plan sa apara uncon raspunsurile psihice, alteori cele fiziologice. Organismul uman este o unitate psihofiziolgica si daca în conditii normale nu exista viata mentala fara viata organica (reciproca nefiind neaparat valabila), în situatiile speciale, si cu atât mai mult în cele extreme, întregul sistem psihosomatic reactioneaza unitar. Raspunsurile la situatiile stresante mobilizeaza fiinta umana în integralitatea ei si conduc, fie la adaptare si restabilirea echilibrului functional, fie la esecul temporar sau cronic al efortului adaptativ.
4.3. Stresul psihic, sursa de conduite adaptative
Binomul stres -adaptare a devenit unul din cele mai puternice constructe ale psihologiei actuale. G. Villant considera adaptarea eficienta la stres drept un principiu al supravietuirii, J.E. McGrath (1970) o echivaleaza cu un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, usura sau raspunde adecvat circumstantelor care induc stresul, M. Pearlin si N.R. Schooler
deoarece resursele au fost consumate. Inhibitia ia locul excitatiei, mecanismele de aparare devin ineficiente, reapar masiv dereglarile caracteristice fazei de alarma si se produce decesul.
O prima concluzie formulata de Selye este ca indiferent de numarul si varietatea stresorilor organismul uman nu are decât un singur tip de mecanism fiziologic de aparare si acesta depinde în primul rând de integritatea corticosuprarenalei. Pe de alta parte, expunerea organismului la stresuri repetate duce cu timpul la o hiperactivitate a corticosuprarenalei care determina tulburari în functionarea acesteia si în adaptare, pe care ea nu o mai poate sustine. Tulburarile de adaptare sunt consecintele unui supraefort adaptativ, organismul ajungând victima excesului de functionare a propriilor sale mecanisme biologice de aparare care îsi epuizeaza resursele. Concluzia este una extrem de importanta, chiar daca ea se refera doar la suportul organic, acreditând ideea ca tulburarea de adaptare nu este un deficit, ci o suprafunefionare.
Pentru Selye stresul ramâne în mod fundamental un raspuns fiziologic al organismului, autorul nefacând nici o referire la factorii stresanti proveniti din interiontatea psihica a individului. Desi el diferentiaza efectele stresului dupa cum sunt resimtite psihic, în pozitive si stimulatoare (eustres) si negative, daunatoare (distres), acestea constituie un raspuns la stimuli materiali si nu la stimuli psihologici.
Psihosomalicienii si neurofiziologii au fost primii care au criticat teoria lui Selye. R. Dantzer pune în discutie conceptia privind o reactie unica la stres constând doar în variatiile cortizonului plasmatic ca reflectare a nivelului de activare emotionala a subiectului. El considera ca situatia este mult mai complexa, ca exista mai multe module de reactie daca se iau în considerare numerosi alti hormoni a caror secretie este modificata de factorii stresanti. R. Sapolsky demonstreaza ca Selye s-a înselat si cu privire la faza de epuizare care nu este o consecinta directa a consumarii resurselor hormonale, ci, dimpotriva, a hipersecretiei dc hormoni care conduce în final la o moarte neuronala. Autorul demonstreaza ca stresul devine patogen atunci când se prelungeste în timp pentru ca excesul cronic de secretii hormonale scapa în cele din urma controlului cerebral. Creierul devine incapabil sa mai regleze mecanismele fiziologice si acest fapt duce la o prabusire psihica si/sau somatica. Un alt aspect interesant al cercetarilor lui Sapolsky vizeaza legatura materiala (fiziologica) dintre reactiile organice de stres si consecintele lor în plan psihic. El constata ca fenomenele de accelerare a ritmurilor respirator si cardiac (specifice situatiilor tensionate) sunt menite sa ofere mai mult oxigen arderilor metabolice a caror intensificare echivaleaza cu o mobilizare energetica a organismului si cu o ameliorare a performantelor fizice si intelectuale. Pe fondul acestei dinamici energetice crescute, autorul identifica o serie de ritmuri cerebrale care devin mai rapide, reusind sa puna astfel în evidenta o legatura între planul organic si cel psihic al reactiei dc stres (în, J.B. Stora, 1999).
Cercetari recente de neurofiziologie contureaza un nou model al stresului redus la doua faze: X.faza de adaptare, care înglobeaza atât reactia initiala ("de alarma"), cât si reactia de adaptare propriu-zisa ("faza de rezistenta"); 2. faza de epuizare, care apare în stresul cronic prin consumarea potentialului neurologic dereglat de presiunea hormonala si are efecte negative asupra sanatatii.
Psihologii au criticat si ei teoria lui H. Selye pentru reductionismul ei care ignora faptul ca. dincolo de reactia organica generala, adaptarea se exprima în manifestari de conduita, în reactii individuale variabile de la un subiect la altul în functie de personalitate si potential mental. Pe de alta parte, conceptia asupra custresului ca satisfactie resimtita psihic în urma unei agresiuni exterioare (în teoria sa, Selye se refera numai la factori externi) a provocat si ea reactii negative, considerându-se ca un asemenea fenomen este rareori trait de catre indivizii normali. Când acest lucru se întâmpla, explicatia lui este una foarte complexa în plan psihologic deoarece trairea pozitiva a excitatiilor senzorial-motrice ale stresului tine de un mecanism de satisfactie masochista.
Prin continutul lor teoriile agresologice în general, si cea a lui Selye în particular, duc la eliminarea aparatului mental si a specificitatilor individuale, iar argumentele exclusiv endocrine sau neurofiziologice pe care le aduc nu explica procesul de trecere de la fiziopatologie la psihologie.
Stresul psihic, coordonatele psihosociale ale adaptarii
Dincolo de modificarile somatice, stresul este un fenomen psihic, un ansamblu de reactii emotionale, cognitive si comportamentale care rezulta din trairea subiectiva a interactiunii individului uman cu factorii agresivi de natura psihologica si psihosociala.
Stresul psihic se deosebeste de cel organic (sistemic) prin particularitatile calitative ale agentilor agresivi, prin modul lor diferit de interventie si prin substratul asupra caruia actioneaza. Daca în
Coping-ul, stilul de adaptare centrat pe succes
Mecanismul de coping desemneaza un proces de adaptare în forta (care trece peste obstacole) prin care individul, pe baza autoaprecierii propriilor activitati si motivatii, reuseste sa controleze situatii intens strcsante. R.S. Lazarus (1966), primul care defineste adaptarea ca un ansamblu de pattern-uri comportamentale pozitive orientate spre reducerea actiunii stresorilor, considera ca adaptarea activa ce are loc sub presiunea stresului este mai bine exprimata prin notiunea de "coping". El adauga sensului de baza al termenului ("adaptare") conotatii noi. definind coping-ul ca o adaptare dinamica orientata spre obtinerea succesului, scop în care individul îsi mobilizeaza toate resursele de care dispune, face "tot posibilul", "mai mult decât". Declansat de situatii complexe, cu semnificatie puternica si intens stresanta pentru subiect, comportamentul de coping este mult mai elaborat decât simpla activare a unor tendinte de lupta sau de fuga.
R.S. Lazarus si S. Folkman (1982) descriu în functie de strategia prin care se urmareste obtinerea reusitei trei tipuri de coping instrumental, de exprimare a sentimentelor si flexibil- "rezilient". ♦ Coping-ul instrumental este orientat nemijlocit spre rezolvarea dificultatilor, fund considerat de autori drept un "comportament de stapânire care rezolva probleme". Persoanele care adopta o asemenea maniera reactioneaza la stres în functie de realitatea pragmatica. Fara a-i contesta valoarea adaptativa F. Shapiro (1995), analizând tipologia dificultatilor nevrotice, atrage atentia asupra corespondentei care apare între stilul "pur" instrumental si personalitatea anancastica (dominant hiperexacta); în opinia sa, comportamentul instrumental suprautilizat ajunge sa fie lipsit de latura afectiva.
♦ Coping-ul de exprimare a sentimentelor este orientat mai degraba spre stapânirea (acumularea) decât pe comunicarea (eliberarea) trairilor, în special a celor profunde. în principiu, acest mecanism gestioneaza eficient tensiunea emotionala, dar daca sentimentelor si reprezentarilor imagistice negative care nu îsi gasesc eliberare în exterior li se adauga trairi similare acumulate din evenimente anterioare, acest stil de coping devine putin adecvat stapânirii noilor probleme. Necxprimarea îndelungata a afectelor pune în functiune, fie mecanisme de actiune directa dc tipul evitarii, fie mecanismele de aparare. Ca urmare a evitarii persoana încearca acute sentimente dc neajutorare care duc la pierderea sperantei, maresc vulnerabilitate si provoaca în final o lipsa dc rezonanta si de colaj emotional la realitate. Alternativ, se poate ajunge la coplesire cu excitatii daca barierele de aparare se prabusesc.
♦ Coping-ul flexibil-'rezilient" (rabdator, capabil de rezistenta) este din punct de vedere al stapânirii problemei modul ideal de a face fata stresului si situatiilor amenintatoare. Persoana care îl adopta dispune de un spectru relativ larg de strategii de control al dificultatilor, bazate pe o perceptie realista a acestora si pe modalitati de rezolvare îndreptate spre factorii situationali modificabili. S. Kobasa considera ca persoanele cu un stil de coping flexibil dispun de control intern, de vointa ca urmare a unui scop cu care se identifica si de o capacitate considerabila de a stapâni situatiile suprasolicitante (în, Adina Chelcea, S. Chelcea, 1986). In functie dc context, copingul flexibil îsi poate schimba continutul si poate lua diferite forme de manifestare fiind caracterizat de diversitate si dinamism. J. Burgeois si A. Paulhan descriu trei tipuri de coping - centrat pe problema, centrat pe emotie si "vigilent", partial coincidente cu
cele teoretizate de Lazarus si Folkman.
Coping-ul centrat pe problema consta într-un ansamblu de reactii care urmaresc predilect gestionarea problemei aflata la originea suferintei.
Coping-ul centrat pe emotie consta în reactii adaptative care vizeaza predominant reglarea suferintei emotionale mai degraba prin eliberarea controlata a trairilor, decât prin stapânirea lor; Shapiro (1995) stabileste corelatii între stilul "pur", excesiv centrat pe emotie, si personalitatea histrionica (dominant demonstrativa), deoarece acestui comportament în varianta sa extrema îi lipseste raportul cu faptele si elaborarea realista a situatiei critice.
♦ Coping-ul "vigilent" (care observa atent, supravegheaza) consta în reactii de asteptare activa în fata problemelor pentru care individul nu are mijloace de rezolvare, asteptare pe fondul careia el cauta informatie, mijloace noi de confruntare cu situatia, sprijin social. B. Holahan considera ca mecanismul de coping poate fi conceput tot mai mult ca o trasatura de personalitate, tendinta de a înfrunta activ factorii de stres transformându-se cu timpul într-un adevarat stil comportamental de coping (în, A.J. Marsella, 1991).
O scrie întreaga de autori considera ca distinctia între actiunile de atac si de evitare pe de-o parte, si cele de tip coping pe de alta parte, este doar una de nuanta si nu de continut. Intr-o sistematizare generala, conduitele de adaptare la stres prin actiuni directe ce au în vedere realitatea externa pot fi clasificate dupa urmatoarele criterii: ♦ în functie de atitudinea fata de agentii agresivi:
conduite de combatere a stresului, care includ cinci submodalitati de manifestare: utilizarea resurselor de raspuns, exprimarea stresului si eliberarea de tensiune, atacarea factorilor de stres, cresterea tolerantei la stres prin desensibilizare progresiva, reducerea iritabilitatii generale;
conduite de prevenire (evitare) a stresului, care includ patru submodalitati de manifestare: evitarea stresorilor prin modul de organizare a existentei, formularea unor aspiratii si asteptari rezonabile, corectarea comportamentelor care induc stresul, descoperirea tuturor resurselor personale de adaptare;
♦ în functie de modalitatea psihica antrenata prioritar în raspuns:
conduite cognitive, de exemplu informarea care îmbunatateste cunoasterea solicitarilor si favorizeaza raportarea adecvata la ele;
conduite emotionale, de exemplu autocontrolarea bazata pe învatarea unor modalitati de autoreglare a tensiunilor psihice, în cadrul carora relaxarea ocupa un loc central;
♦ în functie de controlul exercitat asupra stimulilor:
conduite controlate, de exemplu conformarea la norma si adoptarea unor modele de raspuns prestabilite si validate social;
conduite lipsite de control, de exemplu agresivitatea prin care se înlatura explicit sursa de stres, dar într-o maniera mai putin aprobata social;
♦ în functie de suportul dominant în realizarea actiunii:
conduite psihologice, a caror manifestare tine de persoana, de exemplu autoreglarea reactiilor emotionale, desensibilizarea la stres, informarea;
- actiuni sociale, care necesita suport social, de exemplu solicitarea sprijinului prin mobilizarea retelei sociale a persoanei.
Aceste categorii de conduite cuprind o multitudine de comportamente concrete, demonstrând resursele fiintei umane de a interveni direct asupra stresului.
Stresul psihic, sursa de conduite dezadaptative
Expunerea la un stres intens, frecvent sau prelungit, refacerea mereu amânata sau imposibila, eforturile de mentinere a echilibrului care tind sa atinga sau sa depaseasca limitele rezervelor adaptative, toate determina diminuarea progresiva a performantelor si duc în cele din urma la aparitia consecintelor negative ale stresului.
A.J. Marsella, M. Escudero si R. Santiago (1991) au fost pnmii care au propus un model psihopatologic bazat pc relatia stres-adaptare, considerând ca interactiunea organism-mediu extern poate genera în functie de caracteristicile celor doua componente, fie pattemuri de reglare, fie de tulburare. Autorii formuleaza urmatoarele concluzii cu privire la determinarea de catre mediu a modelelor simptomatice de raspuns la stres: 1. fiintele umane si mediul lor sociocultural si fizic sunt sisteme interdependente; 2. comportamentul normal sau anormal este rezultatul învatarii de catre individ a unor maniere de interactiune cu mediul fizic si social; 3. mediul sociocultural poate fi un factor de stres ca oricare altul. Meycr defineste boala mintala ca o adaptare gresita, insuficienta sau inadecvata, iar J. Starobinski apreciaza ca de-a lungul întregii patologii psihiatrice, cu exceptia proceselor organice si endogeniilor, se pot nota tulburari de adaptare care constau în lipsa oricarei adecvari între reactii si stimuli, reactiile fiind mult mai intense decât ar trebui în mod normal sau complet inadecvate calitativ (în, R. Loo, H. Loo, 1986).
Adaptarea si reversul ei - tulburarile de adaptare, au fost incluse de psihiatrie pe axa V dc clasificare a tulburarilor mentale, axa care evalueaza nivelul global dc functionare a individului. Reactiile patologice la stres sunt raspunsuri în exces la presiunile de adaptare si care care au drept consecinta o deteriorare în functionarea sociala sau profesionala a individului (DSM IV, 2000). Consecinte ale unui supraefort de adaptare în urma caruia organismul îsi epuizeaza resursele, ele corespund unei dezorganizari mai mult sau mai putin severe ale principalelor functii si procese psihice ca urmare a suprafunctionarii. Aceste reactii patogene sunt rezultatul direct al actiunii factorilor agresivi, dar sunt totodata favorizate dc mostenirea genetica a persoanei, de gradul ei general de vulnerabilitate, de însusirea unor scheme cognitive neadecvate de evaluare a situatiilor, ca si de învatarea unor conduite neadaptative de raspuns la stres.
Psihologia cognitiva pune la baza raspunsului neadaptativ fata de stimulii stresanti o serie întreaga de scheme cognitive eronate, întemeiate pe convingeri partial incorecte sau complet false, neconcordante cu realitatea imediata sau complet nerealiste. Ele îi creaza subiectului imagini distorsionate asupra diverselor situatii stresante si asupra resurselor de care dispune pentru a le face fata. îmbunatatirea raspunsului la stres ar consta în stergerea schemelor cognitive defectuoase si înlocuirea lor cu altele rationale care sa favorizeze mecanismele de adaptare eficienta (M. Miclea, 1997).
învatarea unor conduite neadaptative ca raspuns în situatiile stresante este stimulata de societatea actuala care instituie ca performante comportamentele bazate pe o mobilizare energetica deosebita, adesea agresiva la adresa individului însusi. Viata cotidiana si în special cea profesionala impun folosirea cât mai eficienta a timpului, solicita initiativa si investire în cât mai multe activitati, exercita un control permanent (explicit sau implicit) asupra indivizilor. Fata de aceste solicitari ei tind sa-si structureze, fie un asa-numit comportament de tip A - excesiv competitiv, agresiv, hiperactiv, marcat de sentimentul acut al presiunii timpului, fie un comportament de tip B - calm, relaxat, lipsit de dorinta competitiei si performantei, supraselectiv în raspunsurile la stimulii externi.
Comportamentul de tip A, mai performant decât cel de tip B, este superior valorizat si recompensat social, iar ca urmare tot mai multe persoane sunt tentate sa si-1 însuseasca pâna la a face din el un stil de viata, în contextul caruia situatiile ce favorizeaza manifestarea unui astfel de comportament sunt cautate deliberat. Cercetarile arata ca tipul A de comportament coreleaza tot mai semnificativ cu manifestarile patologice produse de stres, fie ele tulburari de adaptare sau boli psihosomatice.
4.4.1. Dificultate - eveniment - eveniment extrem, schimbarea de viata ca factor de stres
Dincolo de semnificatiile subiective variabile între limite destul de largi la un individ la altul, anumite situatii dc viata au caracteristici obiective în functie dc care ele pot fi apreciate ca potential stresante. Toate modelele psihosociale si clinice ale stresului pun în centrul sistemului lor explicativ schimbarile de viata care în functie de amploarea si profunzimea modificarilor produse sunt situate de-a lungul unei axe ce cuprinde: 1. dificultati, considerate ca fiind solicitari curente de intensitate relativa; 2. evenimente, considerate drept experiente semnificative care aduc schimbari importante; 3. evenimente extreme, apreciate ca fiind experiente majore care pun în pericol existenta sau integritatea organismului.
Dificultatile sunt situatii curente dc viata care devin stresante atunci când sunt caracterizate de unul sau mai multe din urmatoarele aspecte:
solicitari numeroase, care împiedica prelucrarea adecvata a informatiei si determina degradarea performantelor, uneori pâna la blocarea completa a actiunii; în majoritatea situatiilor apreciate ca dificile stimulii nu ating intensitati insuportabile, dar stresul apare ca urmare a actiunii lor îndelungate care duce la acumularea în timp a efectelor;
solicitari ambigue, care pnn incompletitudinea, contrazicerea sau neclaritatea informatiilor permit mai multe interpretari valabile si genereaza incertitudine cu privire la alegerea uneia din ele;
solicitari amenintatoare, care determina perceperea situatiei ca potential periculoasa;
incertitudine temporala, datorata incapacitatii de a prevedea momentul aparitiei solicitarilor sau durata lor;
restrângerea libertatii de actiune, datorata izolarii persoanei, imposibilitatii amânarii unor raspunsuri, constrângerii de a da raspunsuri incompatibile între ele sau în opozitie cu convingerile proprii;
aparitia frustrarii, datorata prezentei obstacolului fizic sau psihologic;
exercitarea unei presiuni din partea grupului, care mareste teama de esec prin dezaprobarea previzibila ce va urma producerii lui.
Uneori acestor factori li se adauga actiunile cronice ale unor agenti fizici, chimici sau biologici care slabesc rezistenta organismului si reduc capacitatea sa de raspuns adaptativ (J. Weitz, 1970). în functie de predominanta uneia sau alteia din caracteristici, stresul consecutiv situatiilor dificile poate fi unul de suprasolicitare sau unul de incertitudine.
Evenimentele reprezinta acumulari semnificative de factori agresivi ale caror caracteristici obiective sunt evaluate în functie de:
intensitate, care se exprima în marimea schimbarilor produse în situatia personala ori în mediul înconjurator, fizic sau social;
durata, care produce efecte variabile, o experienta limitata în timp, dar intensa, având consecinte severe, comparabile cu cele ale unor situatii de stres prelungit;
acumulare în timp, care consta în însumarea efectelor nocive ale unor evenimente ca urmare a actiunii lor simultane sau succesive; în principiu, se poate aprecia ca evenimentele simultane duc la o acumulare de stres1, în raport cu cele secventiale care determina o traumatizare repartizata temporal; se constata însa ca repetarea frecventa a unor stresuri secventiale face ca fiecare noua aparitie sa reactiveze consecintele celor precedente, astfel ca, desi procesul este trait fragmentat, in timp el capata coerenta subiectiva si fiecare noua agresiune este pusa în legatura cu cele vechi;
imposibilitate de a fi prevazuti, care produce intensificarea tulburarilor emotionale deoarece caracterul imprevizibil al factorilor stresanti face individul incapabil sa adopte fata de ei o pozitie obiectiva sau, cel putin, una subiectiva cât mai favorabila siesi;
efectul de noutate, care amplifica impactul situatiilor stresante pnn lipsa oricarei preclaboran de scheme operationale adecvate noilor informatii.
Cu cât situatia prezinta un numar mai mare din aceste caracteristici, creste riscul efectelor ei destabilizatoare asupra organismului
Evenimentele extreme sunt experiente majore care pun în pericol viata sau integritatea fizica si psihica a individului, rezultate ale unui cumul de agresiuni, presiuni si constrângeri, de intensitate excesiva. Ele au toate caracteristicile de principiu ale unui eveniment la care se adauga:
indezirabilitatea, constând în refuzul subiectiv al producerii lor datorita pericolului vital pe care îl contin si care constituie cel mai puternic factor dc stres;
sentimentul lipsei de control, constând în senzatia imposibilitatii dc a le stapâni datorita incompetentei personale (obiectiva sau subiectiva) sau datorita crizei de timp;
lipsa de normativitate a producerii, constând în situarea lor în afara orizontului normal de asteptare al tuturor indivizilor care le traiesc;
amenintarea pe termen lung, constând în capacitatea lor de a genera tensiune si în perioada urmatoare producerii, ele punând în pericol nu doar interesele si proiectele imediate ale persoanei, ci amenintând adesea cu destructurarea universului inteligibil al acesteia, al relatiei sale coerente cu lumea.
In functie dc caracteristicile agentilor agresivi, de intensitatea manifestarilor de raspuns si de durata acestora, reactiile patologice de stres se grupeaza în trei entitati nosologice distincte - tulburare de adaptare (acuta si cronica), stres acut si stres posttraumatic (acut si cronic). DSM IV apreciaza ca în principiu, tulburarile de adaptare pot fi puse pe seama dificultatilor de viata (tulburarea acuta) si a evenimentelor (tulburarea cronica). în timp ce stresul acut si stresul posttraumatic au ca sursa urmatoarele evenimente extreme:
- trairea directa a unei situat.ii care implica riscul mortii efective sau amenintarea cu moartea a persoanei respective sau trairea unei situatii de vatamare grava a integritatii corporale proprii sau de amenintare cu aceasta;
asistarea la o situatie care implica moartea violenta, vatamarea grava sau amenintarea integritatii corporale a altei persoane;
aflarea despre moartea violenta sau neasteptata, despre vatamarea serioasa ori despre amenintarea cu moartea a unui membru din familie sau a unei persoane apropiate.
Evenimentele extreme traite direct includ: lupta armata, atacul personal violent (sexual, corporal, în scopul jefuirii), faptul de a fi rapit, faptul de a fi luat ostatic, atacul terorist, tortura, prizonieratul de razboi sau într-un lagar de concentrare, dezastrele naturale (cutremure, eruptii vulcanice, inundatii, uragane), dezastrele provocate (incendii, explozii, accidente nucleare), accidentele catastrofale de circulatie, diagnosticarea cu maladii terminale.
Evenimentele extreme la care o persoana poate asista includ: situatiile în care are loc vatamarea grava sau moartea nenaturala a unei persoane (atac violent, accident, razboi sau dezastru natural), vederea inopinata a unui cadavru sau a unor parti de cadavru.
Evenimentele extreme despre care persoana afla si care, fara sa fi fost traite în mod direct constituie traume, includ moartea inopinata, atacul violent, un accident ori o vatamare grava suferite de un membru al familiei si în special de propriul copil; în legatura cu propriul copil, se mai adauga ca eveniment traumatic aflarea faptului ca acesta sufera de o boala terminala.
Consecintele confruntarii cu astfel de evenimente vor fi cel mai adesea profunde si de durata, desi trebuie facuta o distinctie între afectarea directa si afectarea intermediata ("co-afectare"). Acestora li se adauga afectarea vicarianta, afectarea emotionala tipica oanelor de interventie care ajuta victimele unor dezastre naturale provocate (din eroare sau cu intentie).
Tulburarea de adaptare, perturbarea functionarii individului
Tulburarile de adaptare constau într-un ansamblu de simptome emotionale si comportamentale aparute ca raspuns la stresori psihosociali identificabili. Reactiile au un caracter inteligibil (pot fi puse în legatura cu o cauza stresanta) si o durata care nu depaseste o perioada de timp ce pare suficienta pentru adaptare la modificarea existentiala survenita. G. Ionescu (2000) considera ca tulburarile apar pe terenul unei vulnerabilitati individuale sub presiunea unui eveniment stresant (de exemplu boala, dificultati în afaceri, probleme
maritale) sau ca urmare a unei schimbari semnificative de viata care a afectat, fie reteaua sociala a persoanei (de exemplu separare, divort, doliu1), fie suportul si valorile sale sociale (de exemplu imigrare, refugiu); uneori, stresorii pot acompania evenimente normale de viata ce aduc schimbari care fara a fi dramatice prin ele însele sunt percepute dramatic de unele persoane (de exemplu debutul scolaritatii, plecarea copilului din casa parinteasca, casatoria, faptul de a deveni parinte, pensionarea). Semnificatia clinica a reactiilor este indicata, fie de suferinta excesiva în raport cu natura strcsorului, fie de perturbarea semnificativa a functionarii sociale sau profesionale (scolare) a individului. Excesul de trairi emotionale negative si dificultatile în functionare se manifesta frecvent prin reducerea performantei în activitate si modificari temporare în relatiile sociale.
In functie dc manifestarile predominante, tulburarile de adaptare sunt:
- cu dispozitie prevalent depresiva (suferinta morala, deprimare, sentimente de vinovatie si disperare, plâns);
cu dispozitie prevalent anxioasa (neliniste, agitatie, nervozitate, frica si panica);
cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva (combinatie de depresie si anxietate);
cu perturbare de conduita (violarea drepturilor altora, încalcarea regulilor sau a normelor sociale majore corespunzatoare vârstei - chiul, vandalism, condus neglijent, batai, neglijarea responsabilitatilor legale);
cu perturbare mixta a emotiilor si conduitei (intense simptome emotionale depresive si anxioase, ca si perturbari de conduita);
nespecificate (acuze somatice, izolare sociala, inhibitie în activitatea profesionala sau scolara, aparute în legatura cu stresori psihosociali identificabili si care nu sunt clasificabile ca subtipuri specifice de tulburare de adaptare) (în, DSM-IV).
Simptomelc apar imediat sau în decurs de 3 luni de la debutul stresorului si se remit în mai putin de 6 luni dupa încetarea actiunii directe sau a consecintelor sale, tulburarea de adaptare fiind considerata prin definitie una acuta1. Daca simptomele persista timp de 6 luni sau peste acest interval se poate considera ca este vorba de o tulburare cronica de adaptare, specificare ce se aplica în cazul unor manifestari care apar ca raspuns la un stresor cronic (de exemplu o conditie medicala incapacitanta) sau la unul care are consecinte persistente (de exemplu dificultati financiare).
Tulburarile de adaptare sunt asociate cu un risc crescut dc tentativa de suicid si suicid complet, dupa cum pot complica evolutia unor boli organice în curs prin reducerea compliantei ("elasticitatii") la tratament sau marirea duratei de spitalizare.
Mediul sociocultural al individului trebuie luat în consideratie în evaluarea manifestarilor pentru a sti daca raspunsul la stresor este dezadaptativ sau daca suferinta asociata este în exces fata de ceea ce trebuie asteptat. Natura, semnificatia, trairea si raspunsul la diversii factori agresivi, înregistreaza variatii culturale.
Tulburarile de adaptare pot surveni la orice grupa de vârsta si afecteaza în egala masura barbatii si femeile. Persoanele cu circumstante de viata dezavantajoase, care se confrunta cu stresori numerosi, prezinta un risc crescut. Procentajul indivizilor în tratament ambulator al sanatatii mentale cu diagnosticul principal de tulburare de adaptare merge de la aproximativ 5% la 20%, dar cifra creste prin adaugarea celor care prezinta tulburarea de adaptare ca diagnostic secundar, asociat altor tablouri clinice dominante (DSM-
Principala problema în aprecierea unor manifestari drept tulburari de adaptare tine de dificultatea diferentierii lor, în pnmul rând de tulburarile de personalitate care sunt frecvent exacerbate de stres, dar care prin particularitati sunt diagnosticate ca atare (axa II, DSM). De asemenea, se impune distinctia de celelalte tulburari clinice (axa I, DSM) care prin natura lor reduc nivelul global de funefionare a individului. Principalul reper în diagnosticul diferential îl constituie raspunsul la un stresor identificabil si care nu satisface criteriile pentru tulburarile specificate pe axele I si II din DSM.
Stresul acut si stresul posttraumatic, deteriorarea functionarii individului
Stresul acut si stresul posttraumatic sunt stari patologice de raspuns la actiunea unor factori de o agresivitate extrema care punând în pericol viata sau integritatea fizica si psihica a individului au un caracter traumatic.
Traumele sunt trairi emotionale violente care modifica în mod durabil, uneori definitiv, anumite aspecte ale personalitatii individului, astfel ca în situatiile ce amintesc în vreun fel de evenimentul traumatic acesta nu mai reactioneaza normal. Trauma exprima în termeni de traire psihica o situatie care depaseste capacitatea de adaptare a individului, datorita fluxului de excitatii excesiv în raport cu pragul sau dc toleranta. Agresiunile traumatice,
prin natura stresorului care pericliteaza viata sau integritatea individului, supramobilizeaza sistemul psihofizic pâna la epuizarea capacitatilor sale functionale, urmata de ruperea echilibrului psihic si dezorganizarea existentei.
Psihotraumatologia, domeniu interesat prin excelenta de problematica psihologica a persoanei aflate in pericol vital, extinde conceptul de trauma.
Fara a exclude continutul obiectiv al situatiei extreme, M. Kahn analizeaza prioritar discrepanta sistematica pe care o constata intre componentele ei subiective si obiective, ca si trairile emotionale insuportabile Încercate de individ in acest caz. Regasind aceiasi discrepanta si trairi excesive si în alte situatii stresante decât cele extreme, autorul formuleaza concluzia ca experientele de viata devin traumatice nu numai în functie de continutul lor obiectiv, recunoscut ca atare de persoana, cât mai ales in functie de discrepanta intre factorii situationali amenintatori si capacitatile ei de a-i stapâni. Amenintarea cu moartea sau cu lezarea grava este foarte adesea. în mod obiectiv, în afara mijloacelor de control, dar exista multe alte evenimente in care trairile persoanei sunt cele care introduc subiectiv aceste amenintari si, în consecinta, ea se raporteaza la respectivele evenimente ca la uncie imposibil de stapânit. Kahn formuleaza conceptul de trauma cumulativa înteleasa ca efect al unor evenimente si suferinte care, luate fiecare în parte nu au o semnificatie vitala, dar ajung sa se structureze într-o configuratie interioara traita ca amenintatoare la adresa vietii, ducând in cele din urma la prabusirea functiilor de autoaparare a Eului. Datorita unor asemenea evenimente neexcesive in sine. dar multiple, ori de câte ori Eul încearca sa-si restabileasca bariera de aparare împotriva excitatiei, aceasta se repeta si-1 dezorganizeaza printr-o noua suferinta.
Stresul acut are o durata cuprinsa între minimum doua zile si maximum patru saptamâni de la data producerii unui eveniment traumatic.
Stresul posttraumatic reprezinta prelungirea unui stres acut ale carui manifestari au depasit o luna si se subîmparte în doua entitati nosologice distincte: stres posttraumatic acut, când simptomatologia se remite în mai putin de trei luni. si strespostraumatic cronic, atunci când ea dureaza peste trei luni. uneori ani.
Exista si un stres posttraumatic cu debut insidios, acut sau cronic la rândul sau (în functie de durata manifestarilor), care constituie o reactie cu debut tardiv, dupa un interval de cel putin sase luni de la producerea unui eveniment extrem. Intervalul liber de manifestari patologice poate ridica suspiciuni privind simularea sau poate pune probleme de încadrare pentru niste tulburari a caror cauzalitate certa se pierde undeva, în timp. Explicatia psihologica are în vedere fenomenul de reminiscenta. Trairile emotionale mult peste limita normala determina la nivel cortical o inductie negativa ampla si generalizata care inhiba procesele rationale de prelucrare constienta a celor întâmplate. Evenimentul este împins în inconstient si "uitat", ca o reactie de aparare prin care unele persoane' îsi gestioneaza suferinta intensa. Ulterior tensiunile acumulate în inconstient reintra treptat in câmpul constiintei, evenimentul în totalitate sau aspecte ale lui sunt retraite mereu si mereu perturbând activitatea acesteia, iar modificarile care apar constituie tocmai manifestarile proprii stresului posttraumatic.
Dincolo de anumite nuante cantitative si calitative, în principiu, simptomatologia stresului acut si a celui posftraumatic este aceiasi, diferentele interesând mai ales durata manifestarilor. Acestea constau în urmatoarele reactii tipice:
retrairea persistenta a evenimentului traumatic prin: amintiri intrusive (nedorite, nechemate) si recurente (care revin mereu); imagini, gânduri, iluzii, episoade de flashback (actualizari vii ale unor secvente din episodul traumatic); vise cu cosmaruri în care evenimentul este rejucat; intensa reactivitate psihologica sau fiziologica ce survine când persoana este expusa la situatii care seamana cu, sau simbolizeaza un aspect al evenimentului traumatic; stari disociative (în cazuri rare) ce pot dura pâna la câteva ore sau chiar zile, în timpul carora persoana retraieste componentele evenimentului prin comportamente manifeste, ca si cum el ar avea loc în acel moment:
evitarea sistematica a stimulilor asociati cu trauma, persoana facând eforturi deliberate pentru a evita gândurile, sentimentele, discutiile despre cele întâmplate sau actiunile, situatiile si persoanele care îi trezesc amintiri legate dc ele; amnezie fata de unul sau mai multe aspecte importante ale evenimentului traumatic (amnezie disociativa);
diminuarea reactivitatii generale la lumea externa ("paralizie psihica", "anestezie emotionala") manifestata prin: scaderea drastica a interesului si participarii la activitati agreate anterior, reducerea considerabila sau absenta reactivitatii emotionale (în special a celei
inferior (este asociat cu un grad scazut de prestigiu si cu un suport social îngust);
- grupul etnic, etnicii minoritari în cadrul societatilor intolerante, si cu atât mai mult daca sunt emigranti, fiind mai vulnerabili la stres.
M. Lazârescu (1994) considera ca vulnerabilitatea este un concept modem care tinde sa ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Acest fapt creste semnificativ rolului evaluarii anamnesrice în selectia persoanelor implicate în sarcini cu grad crescut de solicitare.
Tot mai frecvent vulnerabilitatea si expresia ei sintetica -stima scazuta fata de propria persoana sunt analizate în functie de rolul a doi factori de grup. reteaua sociala si suportul social.
Conceptul de refea sociala a fost introdus în problematica adaptam la stres de catre Bornes si a fost definit de Adams, ca totalitate a persoanelor care se mentin în contact direct si intra în legaturi sociale nemijlocite. De fapt, este vorba de o particularizare a conceptului clasic de relatii interpersonale, întelese ca ansamblul interactiunilor nemijlocite si reciproce, proprii persoanelor intre care exista o implicare psihologica constienta si directa (D. Cristea, 2001).
Numeroase cercetari evidentiaza legatura dintre echilibrul psihic, valoarea adaptativa a conduitei, performanta individuala si calitatea sistemului relational al persoanei. Sistemul de relatii interpersonale constituie un mediu pozitiv atunci când dominantele sale sunt stimularea, sustinerea, deschiderea, sinceritatea, toleranta si valorizarea celuilalt, dupa cum devine un mediu patogen atunci când este dominat de agresivitate, neîncredere, inhibitie, devalorizare, concurenta, manipulare.
Formarea sistemului relational are la baza atasamentul si socializarea, doua mecanisme legate nemijlocit de capacitatea generica de afiliere a fiintei umane. Atasamentul, relatie afectiva primara care uneste doi indivizi prin importanta pe care o are unul pentru celalalt, da nastere sentimentului de protectie si securitate care este esential atât în dezvoltarea psihica normala a copilului, cât si pentru calitatea sistemului relational al adultului de mai târziu. Socializarea este procesul de formare a unui sistem relational adaptativ, "o intrare în relatia sociala" pe baza formarii unor capacitati specifice dc interactiune a individului cu societatea (D. Cristea, 2001).
Analiza adaptarii în functie de modelul retelei sociale ofera posibilitatea descrierii, cuantificarii si analizei mediului social ca un potential mediator al stresorilor. A.J. Marsclla si B. Snyder (1991) pun în evidenta patru dimensiuni ale retelei sociale implicate în vulnerabilitatea sau rezistenta la stres a individului:
structura, caracterizata prin marime, densitate, intensitatea interactiunii (superficiala, profunda), planurile de relationare a membrilor (orizontale, verticale, mixte), pozitia individului (ascendenta, dependenta, echivalenta);
gradul de implicare activa a partenerilor, caracterizat prin unilateralitate, reciprocitate, simetrie, asimetrie;
calitatea relatiilor în functie de scopurile partenerilor, caracterizate prin amicitie, rezerva, ostilitate, conflictualitate, colaborare, competitie, convergenta, divergenta;
continutul dominant al functionarii, caracterizat prin sustinere (afectiva, materiala), comunicare, influenta, co-actiune.
Calitatea de membru al anumitor tipuri de retele sociale conduce la diferente de acces la resursele interpersonale de adaptare si, implicit, la diferente individuale în capacitatea de a gestiona situatiile critice.
Suportul social sintetizeaza efectele favorabile ale relatiilor interpersonale si consta în aprecierile valorizante si de sustinere a individului atunci când el se confrunta cu o problema. Suportul social se manifesta prin receptarea pozitiva, încurajarea, exprimarea acordului si încrederii, aprobarea convingerilor si sentimentelor, stimularea opiniilor, oferirea de sfaturi, informatii sau strategii de actiune. Suportul social desemneaza mecanismele prin care relatiile interpersonale pot oferi protectie împotriva tulburarilor emotionale legate de crizele de viata. Existenta normala a unei persoane se bazeaza pe functionarea optima a trei suporturi sociale: emotional, informational si actionai.
Reteaua si suportul social au atât un rol activ în stimularea si întretinerea unei existente normale, pozitive, cât si rolul unui ecran fata de stresori, protejând sanatatea generala si pe cea psihica în situatiile critice. In perioadele prelungite de stres suportul social creste gradul de integrare si adaptare a individului, ridica nivelul stimei fata de sine si întareste sentimentul de securitate, toate acestea cu conditia ca el sa aiba continuitate si durata (M. Lazarescu, 1994).
Frustrarile repetate determina acumulan de afecte negative (tristete, neîncredere, neputinta, plictiseala, ostilitate, mânie) care constituie un teren optim pentru agentii declansatori ai stresului. Vulnerabilitatea psihica este rezultatul multiplelor esecuri înregistrate de individ pe diversele planuri ale existentei si ea determina o reactivitate crescuta fata de once incitatie din mediu, conducând la o dinamica specifica a situatiilor de viata. Astfel, dificultatea dc a raspunde adecvat solicitarilor accentueaza anxietatea individului si îl înscrie treptat într-o reactie circulara de autoprogramare a esecului. Conform studiilor lui G.L. Engel, persoanele dezvolta un "complex de renuntare si cedare" ("giving Up given-up complex") care creste probabilitatea de a reactiona patologic la stres (în, M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1994). Acest complex este o combinatie nefasta si oarecum contradictone dc "neajutorare" si "disperare", trairi considerate de Engel drept expresii ale maximei dezorganizari în raspunsul la stres. Neajutorarea este sentimentul individului de a fi exclus, parasit si abandonat, fara ca cl sa se simta raspunzator sau capabil sa faca ceva în aceasta privinta, apreciind ca ajutorul trebuie asigurat dintr-o sursa exterioara. Disperarea, la rândul ci, include multa deznadejde, senzatii dc inutilitate si ruina, culpabilitate si autoacuzare, subiectul considerând ca cl însusi este raspunzator de situatie, dar având în continuare sentimentul ca nu poate face nimic pentru a o schimba.
Vulnerabilitatea psihica amplifica efectul factorilor agresivi si face ca evenimente relativ banale, si cu atât mai mult cele iesite din cotidian, sa fie percepute supradimensionat si destabilizator. Ei îi sunt asociate urmatoarele trasaturi de personalitate: un Eu slab structurat si imatur, autonomizare precara, inflexibilitate intelectuala, capacitati si abilitati limitate, aptitudini insuficient dezvoltate, structuri caracteriale cu o integrare deficitara a normelor morale, reactivitate emotionala excesiva, labila si distimica.
Vulnerabilitatea are conditionari biologice si sociale multiple, ce tin de istoria personala a individului în cadrul careia un rol important îl arc acumularea de episoade marcante, însotite dc trairi emotionale negative care se însumeaza în timp. Listele de evenimente utilizate ca instrumente de masurare a stresului pleaca de la acest principiu al sumarii si considera ca intensitatea stresului este egala cu suma evenimentelor traite, desi datele de cercetare sunt contradictorii. Exista opinii conform carora evenimentele concomitente îsi însumeaza efectele, dupa cum se constata si ca doua probleme simultane nu constituie întotdeauna o problema dubla, una dintre ele putând sa o anuleze pe cealalta.
Numeroase studii evita sa se refere la evenimente, considerate accidentale, si acorda atentie sporita dificultatilor cotidiene frecvente, stresul cronic produs de acestea fiind considerat mai important decât impactul cu uncie situatii care apar în mod exceptional. L. Kanner a demonstrat ca stresorii minon cu actiune continua au acelasi efect ca si evenimentele puternic stresante, dar care se petrec o singura data. Alti autori apreciaza ca în plan conceptual evenimentul nu este radical diferit de dificultatea de viata, R. Camberwell constatând ca 40% dintre evenimente sunt considerate majore nu din cauza propriului lor impact, ci pentru ca apar în contextul unor dificultati de fundal (în, F. Tudosc, 2000). Pe de alta parte, de-a lungul vietii unui individ, un sfert din evenimentele însotite de un stres relativ moderat se transforma în evenimente majore datorita uzurii pe termen lung pe care o determina, ca si riscului asocierii lor cu noi dificultati aparute pe parcurs.
Facturii biologici ai vulnerabilitatii sunt:
- particularitatile genetice ale structurilor biochimice si neurofiziologice care stau la baza procesarii informatiei, determinând o anumita capacitate înnascuta de întelegere si prelucrare cognitiva; se apreciaza ca inteligenta scazuta creste vulnerabilitatea;
- bolile organice ale copilariei, care maresc vulnerabilitatea unor organe;
- regimul de viata dezechilibrat;
- traumele fizice;
- caracteristicile de sex, femeile fiind mai vulnerabile;
- caracteristicile de vârsta, copiii si vârstnicii fiind mai vulnerabili. Factorii sociali ai vulnerabilitatii sunt:
- familia de tip destructurat sau cu carente afective, insecurizanta, excesiv autoritara sau manifest agresiva;
- venitul scazut, factor de vulnerabilitate predilect la barbati;
- educatia scazuta, factor de vulnerabilitate predilect la femei;
- reteaua sociala si suportul social insuficiente;
- clasa sociala, indicator global al mai multor dimensiuni, clasele defavorizate fiind considerate ca mai expuse la stres si la patologizarea reactiilor fata de acesta prin: venitul scazut, educatia limitata (antreneaza variate incompetente), statusul ocupational
copilului. Tuturor acestora li se adauga -uneori clarificând, alteori dezorientând diagnosticul - diverse simptome somatice, în special dureri abdominale si cefalee.
Principalele repere în diagnosticul diferential sunt stresorul de o natura extrema (care sa pericliteze viata sau integritatea) si consecintele lui constând în suferinta profunda si deteriorare semnificativa în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de functionare a persoanei. Pentru aprecierea corecta a starii de stres acut sau posttraumatic trebuie exclusa suspiciunea simularii, aceasta cu atât mai mult în situatiile în care o asemenea conditie clinica ar aduce un câstig financiar, alte tipuri de beneficii, decizii medicolegale favorabile.
Boala psihosomatica, versantul organic al stresului
în contextul teoriei stres-adaptare, un domeniu controversat este cel al bolilor psihosomatice considerate ca fiind consecintele organice si neurofunctionale ale stresului psihic, un rezultat al interdependentei dintre psihic si somatic.
Teoriile psihosomatice apreciaza ca fata de stimulii agresivi repetati sistemul nervos declanseaza raspunsuri de aparare ale întregului organism, ajungând sa perturbe astfel anumite functii fiziologice. Ele raspund tot mai activ unor stimuli psihici, altii decât cei organici specifici lor, iar aceste manifestari atipice se pot stabiliza în timp si organiza în tablouri patologice. Ca urmare, s-a conturat, pe de-o parte, ideea psihogenezei anumitor boli (cardiovasculare, respiratorii, digestive, dermatologice, metabolice), iar pe de alta parte, conceptia ca factorii psihologici doar mentin si agraveaza o patologie somatica deja aparuta. Din aceste consideratii preliminare s-au dezvoltat în principal doua directii explicative privind structurile implicate în etiologia bolilor psihosomatice:
- tipuri specifice de conflict emotional sau anumite structuri de personalitate pot produce o patologie somatica propriu-zisa, teorie sustinuta de F. Alexander (1950) si H. Dunbar (în J.B. Stora, 2000), teorie care persista astazi în conceptul de "comportament de tip A" asociat cu boala cardiaca;
- stresori psihologici nespecifici pot contribui la patologia unor organe vulnerabile, predispuse constitutional la respectiva boala somatica; reprezentantii acestei orientari subliniaza rolul de instante mediatoare în patologizarea somatica al unor factori ca: factorii psihofiziologici (H.G. Wolff), hormonali (H. Selye), comportamentali (G.F. Mahl, J.C. Nemiah si RE. Sifneos); ultimii trei autori au sugerat ca o cauza a suferintei psihosomatice ar putea fi alexitimia, constând în incapacitatea individului de a-si recunoaste si descrie propriile sentimente, în dificultatea de a-si discrimina starile emotionale si senzatiile corporale, ca si în incapacitatea sa imaginativa (în, M. Gelder, D. Gath. R. Mayou, 1994).
Cercetarile actuale se concentreaza pe masurarea mai obiectiva a legaturii dintre trairile emotionale provocate de situatiile stresante (evaluate prin instrumente de tipul Scalei evenimentelor de viata a lui Holmes si Rahe) si diversele afectiuni somatice, dar în pofida corelatiilor care apar se considera prematura formularea unor concluzii categorice. Pare mai probabil ca tensiunile emotionale sa fie faeton de declansare sau precipitare a bolii somatice decât cauze propnu-zise, nedemonstrându-se cu certitudine daca, sau cum, modificarile fiziologice ce însotesc emotia pot duce la stari patologice. Indiferent de modelul explicativ al bolii, teoriile psihosomatice apreciaza ca manifestarile organice sunt influentate dc faeton psihici si ca ele se amelioreaza odata cu îmbunatatirea echilibrului psihic. Acesta se poate restabili, fie spontan prin încetarea actiunii stresorului, fie ca rezultat al psihoterapiei centrate pe cresterea tolerantei la stres.
45. Vulnerabilitatea si suportul psihologic, (actori mediatori ai reactiilor patologice de stres
Este unanim acceptat ca factorii determinanti ai reactiilor patologice la stres sunt severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic. Exista însa un consens privind si rolul predispozant pe care îl are vulnerabilitatea individului ca factor ce mediaza impactul agentilor agresivi asupra organismului. Istoricul familial, experientele din copilarie, suportul social, anumite variabile ale personalitatii (preexistenta unor tulburari mentale) pot influenta aparitia manifestarilor patologice legate dc stres.
Vulnerabilitatea reprezinta ansamblul caracteristicilor unei persoane care fac sa creasca riscul fata de stres si fata de patologia indusa de acesta. Ea este efectul frustrarii unei game largi de trebuinte: 1. fiziologice si de securitate; 2. sociale: de afiliatie, adeziune, identificare cu altii, apartenenta: 3. ale Eu-lui: de stima fata de sine, consideratie, prestigiu. Conceptul care integreaza factorii de vulnerabilitate este cel al stimei de sine, gradul crescut de vulnerabilitate fiind asociat cu o stima de sine scazuta.
asociate cu intimitatea, tandretea, sexualitatea) - dc unde si trairile de înstrainare, detasare, depersonalizare sau sentimentul de viitor îngustat (senzatia persoanei ca nu-si va face o cariera sau ca nu va mai progresa în cariera, ca nu îsi va întemeia o familie, ca nu va avea copii, ca nu va avea o durata normala de viata);
- simptome persistente de excitatie crescuta traduse prin: anxietate, dificultati de adormire sau de a ramâne adormit, iritabilitate, hipervigilitate, reactii de tresarire exagerata, neliniste motorie, accese coleroase, probleme de concentrare si în efectuarea diverselor sarcini.
Tuturor acestora le sunt asociate sentimente de culpabilitate, ineficienta, descurajare si lipsa de speranta, senzatii de pericol si amenintare permanenta, pierderea convingerilor avute anterior, ostilitate, retragere sociala, comportament impulsiv si autodistructiv (riscul de suicid este major), variate acuze somatice. Ca urmare, se deterioreaza semnificativ activitatea profesionala, relatiile sociale, ca si alte domenii importante de functionare a persoanei.
Stresul acut si stresul posttraumatic pot surveni la orice grupa de vârsta, inclusiv în copilarie. Studiile arata ca în majoritatea cazurilor simptomele apar de regula în primele 3 luni dupa trauma, desi poate exista si o întârziere de luni si chiar ani pâna la manifestarea lor. De regula, simptomele sunt diagnosticate initial ca stres acut, consecinta imediata a traumei, pentru ca ulterior cele persistente peste 6 luni sa fie reîncadrate ca stres posttraumatic. Din cazurile diagnosticate cu stres acut aproximativ jumatate se recupereaza complet în decurs de 3 luni de la data declansarii suferintei, un numar nesemnificativ se mai rezolva în urmatoarele 3 luni, iar restul evolueaza ca stres posttraumatic având simptome care persista mai mult de 12 luni, uneori toata viata. Studiile comunitare indica o incidenta a cazurilor de stres posttraumatic pe viata (manifestari dc o anumita intensitate reactivate episodic sau prezente permanent) care merge dc la 1% pâna la 14%, cu variabilitate în functie dc metodele de evaluare si populatia avuta în vedere; în populatiile expuse riscului (veterani de razboi, victime ale catastrofelor naturale sau ale violentei infractionale) rata de persistenta pe viata a stresului posttraumatic merge de la 3% pâna la 58% (DSM-IV).
Exista o serie întreaga de dificultati legate de încadrarea unor suferinte drept stres acut si stres posttraumatic.
Stresul acut trebuie diferentiat de tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale (de exemplu traumatism cranian), de tulburarea indusa de o substanta (de exemplu intoxicatia cu alcool), de tulburarea psihotica scurta, de episodul depresiv major si de exacerbarea unei tulburari mentale preexistente; chiar daca ultimele trei survin dupa un stres extrem, încadrarea lor si conduita (psiho)terapeutica se raporteaza la continutul dc baza al suferintei si nu la stres.
Stresul posttraumatic trebuie diferentiat de tulburarea afectiva, de tulburarea anxioasa, de tulburarea psihotica scurta, dc tulburarea de conversie, de tulburarea depresiva majora. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie sa fie distinse de iluzii, halucinatii si alte tulburari de perceptie care pot surveni în schizofrenie, în tulburarea afectiva cu elemente psihotice, în delinum, în tulburarile induse de o substanta consumata permanent în baza unei dependente (drog), în tulburarile psihotice datorate unei conditii medicale generale (de exemplu intoxicatie cronica involuntara cu substante chimice, complicatiile sarcinii si nasterii).
La copiii mici este greu de identificat un stres posttraumatic pentru ca este dificil de apreciat gradul în care acestia pot analiza si interpreta mental anumite situatii, astfel încât confruntarea cu ele sa fie sau nu resimtita subiectiv ca traumatica. Trairea recurenta a situatiei, indicator de baza în diagnosticarea traumei, este greu identificabila în mod direct (pnn relatari explicite), copilul neavând de regula sentimentul ca reexpenenteaza trecutul. Retrairea se exprima mai curând pnn joc repetitiv (de exemplu agresiunea suferita de el este aplicata, iar si iar, jucariilor), prin conduite atipice a caror stranietate evoca într-un anume fel elemente ale situatiei traumatice, ca si prin cosmaruri frecvente, al caror continut poate sau nu sa îl relateze ulterior. în egala masura, copilului îi este dificil sa relateze scaderea interesului sau pentru activitati altadata atractive, problemele de concentrare pc care le are, diminuarea rezultatelor în actiuni cândva la îndemâna, aplatizarea emotionala. Aceste simptome, ca si starile dc neliniste motorie sau iritabilitate, trebuie evaluate pe baza observatiilor parintilor sau ale altor adulti. Uneori, m sprijinul diagnosticului poate fi evidentiat sentimentul de viitor îngustat, tradus prin convingerea copilului ca viata lui va fi prea scurta ca sa ajunga adult (ca raspuns, dc exemplu la întrebarea ce meserie vrea sa aibc când va fi mare). Alteori, apare ca reper orientativ fenomenul de prevestire ("omen formation") a unor evenimente nefavorabile, conduita atipica fata de optimismul caracteristic în mod firesc
|
