TULBURAREA DE OPOZITIE
1.Epidemiologie
Prevalenta variaza între 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%.
Vârsta de debut se considera a fi de 6 ani.
În DSM IV apare o prevalenta de 2-16%.
2.Etiologie
Se presupune ca etiologia este multifactoriala, cu origini în încarc&# 141g67b 259;tura genetica si în factorii dezvoltarii. HANS STEINER (2000) enumera:
Factorii biologici
Multi autori sunt de acord ca factorii genetici, de temperament si factorii constitutionali aflati în interactiune cu factorii sociali pot duce la aparitia Tulburarilor de opozitie si de conduita.
Factorii psihologici
Teoria atasamentului gaseste similitudini între TC , insecuritatea si nedezvoltarea atasamentului în primele perioade ale copilariei.
Tulburarea de opozitie - antecedente defavorabile si a dezvoltarii unui atasament de tip anxios-evitant.
Insecuritatea atasamentului prezice agresivitatea baietilor în primele clase si multiple probleme de conduita la scoala.
Factorii sociali
Factorii sociali/ecologici precum: saracia, proasta functionare familiala si parentala, criminalitatea, se considera ca au un rol în aparitia acestor manifestari
Traiectorii developmentale
Tulburarea de opozitie pare a fi destul de clara si bine conturata dar de fapt ea se dovedeste de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburarile de conduita si tulburarea de personalitate antisociala
90% dintre baietii care au tulburari de conduita întrunesc si criterii pentru tulburarea de opozitie
3.Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv
- copilul pare adesea a fi greu de controlat si de dirijat.
- la vârsta de 4 ani nu respecta ora de somn sau de masa, "trebuie sa-l chemi mereu pentru ca nu vrea sa vina când îi spui".
- refuza sa manânce si are frecvente "crize de încapatânare".
- tolereaza cu greutate frustrarea - când este refuzat adesea se înfurie si plânge sau tipa
- mai târziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaza pe refuzul de a se pregati pentru scoala,la fel si "venitul la masa sau mersul la culcare".
- agresivitatea este nesesizata în primii ani de viata, desi copilul pare mai "nervos", uneori chiar loveste, zgârie sau bate. Când este certat "ridica mâna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane
- acte deliberate de distrugere a obiectelor
- când se afla în afara casei, astfel de stari apar când doreste o jucarie de la un alt copil sau când i se ia o jucarie. Supararea este urmata imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil si sanctionat de ceilalti copii.
- activitatea copilului este particulara - nu are rabdare, este mereu nelinistit. În acest context, concentrarea atentiei acestui copil este deficitara. Nivelul activitatii însa pare rezonabil când vine prima oara la consultatie.
Inconstant, copiii pot prezenta:
- anxietate
- spasm al hohotului de plâns
Comportamentul parintilor poate face parte din aspectul clinic al bolii:
-comportament critic, rejectiv, sarac în caldura afectiva, pasiv si nestimulativ.
-mamele pot parea depresive, anxioase
-alti parinti reactioneaza altfel la "acesti mici încapatânati" si devin iritati, exagerat de intoleranti.
- poate aparea un cerc vicios între parinti si cel mic, care se simte rejectat si nesecurizat, devenind si mai dificil de stapânit.
Diagnosticul pozitiv:
- informatii de la apartinatori , educatori , profesori, psiholog;
- antecedentele personale fiziologice si patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- si perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea.
- antecedentele heredo-colaterale
- descrierea manifestarilor, facuta de parinti sau aplicarea interviurilor "Aberant Behavior Checklist" si Nisonger sau
- se va evalua gradul de perturbare a personalitatii parintilor , capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil sau cât sunt de permeabili pentru a accepta modificarile educationale propuse de terapeut.
- vor fi observati împreuna parintii si copilul pentru a putea stabili care sunt defectele în relationare si care mentin cercul vicios între "copilul negativist" si parintii sai
- evaluarea si observarea copilului este importanta pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului si daca nu exista si alte conditii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul.
-examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferential cu alte tulburari somatice ce pot declansa iritabilitatea si opozitionismul.
Criterii de diagnostic DSM IV
A.Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil si sfidator, care dureaza de cel putin 6 luni.Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel putin 4 pentru a putea pune diagnosticul:
1) adesea îsi iese din fire;
2) adesea se cearta cu adultii;
3) adesea refuza sau sfideaza regulile stabilite de parinti;
4) adesea îi sâcâie pe ceilalti;
5) adesea îi învinovateste pe ceilalti pentru popriile lui greseli;
6) se supara si se înfurie cu usurinta pe ceilalti;
7) este furios si nelinistit aproape tot timpul;
8) este nemultumit tot timpul;
N.B. Se va lua în consideratie acest comportament numai daca apare mai frecvent si este mai grav decât la ceilalti copii de aceeasi vârsta cu el.
B. Tulburarile sunt suficient de severe încât produc o severa afectare a functionarii sociale si ocupationale;
C. Criterii de diagnostic diferential cu tulburarile psihotice sau tulburarile de dispozitie
D.Tulburarile nu apartin tulburarii de conduita si copilul nu a împlinit 18 ani. Nu sunt îndeplinite criteriile pentru Personalitate antisociala.
Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opozitionism sunt incluse în lista pentru tulburari de conduita:
- copil sub 18 ani care nu prezinta antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezinta o dezvoltare psihomotorie de obicei normala, fara modificari somatice sau neurologice importante;
- copilul prezinta dintotdeauna sau de la 3-4 ani:
- crize de mânie, uneori cu spasm al hohotului de plâns, care apare destul de frecvent;
- un temperament "mai iute" care "se înfurie usor", "care se cearta mereu";
- incapacitatea de a respecta regulile, un copil care "se opune tot timpul", "un încapatânat de mic", "care face numai ce vrea el";
- pare tot timpul nemultumit si "pus pe harta", îi învinovateste pe ceilalti pentru greselile lui;
- nu prea este acceptat la joaca de ceilalti copii pentru ca "le strica jocul" sau "nu respecta regulile jocului", "face numai cum vrea el", "sare iute la bataie", "este certaret", "le strica jucariile";
- uneori sunt anxiosi, tematori în fata evenimentelor noi; nu sunt prietenosi, îsi fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi;
- când ajung mai mari încep sa simta resentimentele celor din jur si comportamentul ostil se agraveaza: "încep sa faca rau cu buna-stiinta", "sa-i loveasca pe ceilalti pe furis sau sa le distruga caietele sau ghiozdanul";
- simt ca nu sunt iubiti si parca "se înraiesc si mai tare";
- vor sa fie remarcati de educatori si profesori si ajung sa-i "pârasca pe ceilalti copii", ceea ce le atrage si mai mult dezaprobarea celorlalti;
- puberii si adolescentii încep sa sfideze autoritatea parintilor si regulile familiilor lor, crescând furia si rejetul acestora, ceea ce agraveaza opozitia copilului; acestia alegând ulterior calea drogurilor.
Acest comportament opozitionist în perioada 3-5 ani are valente fiziologice în procesul neurodezvoltarii, fiind considerata "criza de opozitie"
Opozitionismul provocator poate fi considerat o modificare în sens psihopatologic a "crizei de opozitie", prin permanetizarea sa ,prin cresterea severitatii sau prin transformarea sa într-o tulburare care modifica profund relationarea cu ceilalti si afectând treptat procesul de edificare a personalitatii
Ulterior se poate constata aparitia unei "dezvoltari dizarmonice de personalitate", cu un mare potential de transformare într-o tulburare de personalitate antisociala.
4.Examenele paraclinice si de laborator
Nu exista teste cu valoare patognomonica.
Este necesar screeningul hematologic, urinar, coproparazitologic, pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilitatii si instabilitatii emotionale în boli hematologice sau parazitare.
Examenul EEG - pentru a diferentia Spasmul hohotului de plâns din cadrul tulburarilor de opozitie de un eventual pattern epileptic
Examenul CT, eventual RMN când antecedentele sau debutul brusc al manifestarilor disforice suspicioneaza un proces expansiv
Examinarea psihometrica - este necesara pentru a stabili deficitul cognitiv care, uneori constientizat de copil, îi creeaza acestuia o stare de ostilitate fata de ceilalti.
5. Diagnosticul diferential
I.Prima etapa vizeaza toate bolile somatice si organice cerebrale ce se pot însoti de agitatie si iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxica, traumatica, tumorala, inflamatorie, epilepsie.
II.A doua etapa:
-În perioada 2-5 ani
"criza de opozitie" - perioada lui "ba nu", "asa vreau eu".
Persistenta acestui comportament peste vârsta de 6 ani, cu agravarea lui, la începerea primului an scolar trebuie sa ridice semne de întrebare si suspiciunea debutului TO
tulburarea reactiva de atasament în care copilul prezinta un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtura si ambivalenta afectiva, cu apropriere si respingere - rezistenta la deciziile familiei.
Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei institutionalizati, desi si acestia pot dezvolta o astfel de manifestare în timp. De obicei copiii cu TO apartin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor conditii afective si materiale necesare dezvoltarii.
- Întârzierea mintala - care poate prezenta comorbid tulburari de opozitie, dar efectuarea examenului psihometric releva deficitul cognitiv.
- Dificultatile de învatare - manifestari ostile si semne de nesupunere, cu protest si sfidarea regurilor, dar manifestarile nu sunt persistente, ci apar în conditiile în care presiunile externe sunt prea mari.
- Tulburarile de conduita exista criterii pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu TO nu prezinta astfel de manifestari desi pe parcurs, odata cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestari.
- THDA - încalca regulile si nesocotesc îndatoririle pentru scoala
THDA si TO pot fi comorbide în 25-60% din cazuri.
- Tulburarile pervazive de dezvoltare, Tulburarile afective, Tulburarile anxioase.
6.Tratament
Managementul comportamentului opozitionist depinde de:
severitate, de cât de grav sunt afectate relatiile cu ceilalti
de cât de motivati sunt parintii pentru a interveni.
Consilierea familiala
- este indicat ca în cazul baietilor cu TO, tatal sa se implice mai mult în educatie dar uneori acest lucru nu este posibil;
- obiectivul educational va fi stabilit împreuna cu familia si axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui si cu recompensarea atitudinilor dorite, se va mentiona ce este "rau" si ce este "bine";
- mentinerea unui "jurnal" zilnic al comportamentelor "bune si rele" este de un real folos pentru a evidentia progresul sau pentru a schimba atitudinea când este necesar;
- este bine uneori a efectua terapie de sfatuire cu mai multe familii cu aceeasi problema, ceea ce ajuta mult la aflarea altor cai de comunicare cu propriul copil si poate aduce o mare îmbunatatire în perceperea propriului copil;
- sfatuirea familiei ajuta mult si la propria cunoastere a parintilor si la constientizarea eventualului conflict existent între mama si tata cu privire la decizile educationale;
- parintii pot fi ajutati sa înteleaga importanta de a avea mai mult spatiu, atât de necesar acestor copii.
Tratamentul individual - nu este folosit la vârste mici. Observarea jocului si interventia discreta poate aduce uneori informatii utile privind zonele de conflict.
Tratamentul psihofarmacologic
Este eficace când tulburarea de opozitie este comorbida cu alte tulburari precum THDA, tulburari de conduita sau întârziere mintala.
Eventual tratament sedativ cu:
- tioridazine , benzodiazepine
- anticonvulsivante în doze mici.
7. Evolutie. Prognostic
Tulburarea care apare în perioada prescolara are o evolutie foarte buna (posibil sa fi fost fost confundata cu criza de opozitie
RICHMAN si colab.(1982) - citat de GRAHAM, 1999 - considera ca 2/3 din copiii cu tulburari bine definite în perioada de prescolar continua sa prezinte acelasi comportament cel putin si în primii ani de scoala; multi dintre ei vor dezvolta tulburari de conduita.
Ameliorarea conditiilor familiale nu concorda întotdeauna cu îmbunatatirea simptomatologiei.
BIEDERMAN, 1996, confirma ca multi baieti cu tulburari de opozitie evolueaza catre tulburarile de conduita la adolescenta de aceea, poate fi considerata o forma precoce a acesteia.
|
