Tulburari disociative
= imposibilitatea de a integra normal amintirile, perceptiile, identitatea sau constiinta.
Fiecare om traieste ocazional experienta disocierii fara a fi rupt de realitate. De ex. o persoana care conduce automobilul spre o anumita directie si, la un moment dat, sa realizeze ca nu-si reaminteste multe aspecte din perioada in care conducea, datorita preocuparilor legate de grijile personale, unui program de la radio sau unei conversatii cu un pasager. Perceptia durerii poate fi disociata sub hipnoza. Cu toate acestea alte forme de disociere perturba sensul sinelui persoanei si memoria evenimentelor vietii. CInd memoria este prost integrata apare amnezia disociativa. Cind identitatea este fragmentata impreuna cu memoria apar amnezia completa sau tulburarile disociative de identitate. Cind trairea si perceperea sinelui sunt tulburate, apar tulburarile de depersonalizare.
Tulburarile disociative sunt de obicei asociate cu stress coplesitor, care poate fi generat de evenimente traumatizante de viata, accidente sau dezastre traite direct sau la care s-a asistat ca martor sau de conflicte interioare de nesuportat care forteaza mintea sa separe informatiile si sentimentele incompatibile sau de neacceptat.
a. Amnezia disociativa
= o incapcitate de aminitre a unor informatii personale importante, de obicei de
natura traumatizanta sau stresanta, care este prea ampla pentru a fi explicata de procesul normal de uitare.
Informatia pierduta ar fi trebuit in mod normal sa faca parte din starea de constienta, care poate fi prezentata drept memorie autobiografica - de ex., cine este cineva, unde a mers, cu cine a vorbit, ce a spus, ce a gindit, ce a trait si ce a simtit. Informatia pierduta influenteaza uneori comportamentul din « spatele scenei ».
Este caracteristica o lacuna de citeva minute, pina la citeva ore sau zile, pentru unul sau mai multe episoade. Unele persoane uita anumite evenimente dintr-o perioada de timp, dar nu toate evenimentele ; altele nu pot sa-si aminteasca perioade de ani de zile din viata sau uita lucrurile pe masura ce se desfasoara. De obicei, perioada de timp uitata este clar demarcata. Majoritatea pacientilor sunt constienti ca « au uitat o perioada de timp », dar unii au « amnezia amneziei » si devin constienti de aceasta doar cind afla sau cind sunt confruntati cu dovezi ca au facut anumite lucruri pe care nu si le amintesc.
Incidenta amneziei disociative nu este cunoscuta, dar ea se manifesta cel mai frecvent la adultii tineri si este frecvent asociata cu experiente traumatizante. S-au raportat multe amnezii legate de episoade de abuz sexual in copilarie, amintirea acestora revenind la virsta adulta. Desi amnezia legata de traume survine si poate fi reversibila mai tirziu prin tratament, printr-un eveniment sau prin expunerea la anumite informatii, aceste amintiri sunt considerate destul de controversate, iar acuratetea acestor raportari este adesea necunoscuta.
Etiologie
Amnezia disociativa pare sa fie produsa de stre 232e46c s asociat cu experiente traumatizante traite sau la care s-a luat parte (de ex. abuz fizic sau sexual, viol, lupta, dezastre naturale), factori stresanti majori de viata (cum ar fi abandonul, decesul unei persoane iubite, neplacerile financiare) sau conflicte interioare imense (ca hartuirea datorata pulsiunilor de vinovatie - asuprire, dificultatile interpersonale aparent de nerezolvat, comportamente criminale). In plus, se presupune ca unele persoane sunt mai predispuse la amnezie, cum ar fi cele care sunt usor de hipnotizat (sugestibile).
Simptome si diagnostic
Simptomul cel mai frecvent al amneziei disociative este pierderea memoriei intr-o perioada de timp. Persoanele consultate la scurt timp dupa ce devin amnezice pot sa para confuze si oarecum depresive. Unii sunt foarte tulburati de amnezie in timp ce altii nu sunt. Alte simptome si temeri depind de importanta celor uitate, de legatura acestora cu problemele si comflictele personale sau cu consecintele comportamentului uitat.
Cind amnezia disociativa este un simtom al altei tulburari psihiatrice, ea nu este diagnosticata ca tulburare distincta. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic si psihiatric, cu analize de singe si urina pentru a elimina cauzele toxice de amnezie (medicamente sau droguri). EEG poate fi utila pentru eliminarea unei tulburari convulsive. Testele psihologice ajuta la caracterizarea naturii experientelor disociative.
Prognostic si tratament
Majoritatea pacientilor recupereaza ceea ce pare a fi memoria absenta si isi rezolva amnezia. Cu toate acestea, unii nu pot depasi barierele si nu isi pot reconstrui trecutul absent. Prognosticul este determinat in principal de circumstantele de viata ale pacientului, in special de factorii stresanti si de conflictele asociate cu amnezia si de adaptarea psihologica generala a pacientului.
Tratamentul incepe prin crearea unei atmosfere de sprijin care ofera o senzatie de siguranta. Frecvent, numai aceasta masura duce treptat la recuperarea spontana a amintirilor care lipsesc. Atunci cind ea nu are efect sau cind este necesara recuperarea rapida a memoriei, strategiile de restabilire, cum ar fi chestionarea sub hipnoza sau stare semihipnotica indusa de medicamente sunt adesea incununate de succes. Aceste strategii se efectueaza cu blindete, deoarece circumstantele care au stimulat pierderea memoriei pot fi retraite si pot fi foarte stresante. Acuratetea amintirilor recapatate prin aceste strategii poate fi determinata numai prin coroborare externa. Totusi « cufundarea » cit se poate de prelungitra in lacuna este adesea utila dpdv terapeutic, restabilind continuitatea identitatii pacientului si perceperea sinelui. Dupa ce amnezia a fost indepartata, tratamentul ajuta pacientul sa-si clarifice trauma sau conflictele si sa-si rezolve problemele asociate cu episodul amnezic.
b. Amnezia disociativa completa
= unul sau mai multe episoade de amnezie in care incapacitatea de a rememora o
parte sau intregul trecut si pierderea identitatii sau formarea unei noi identiatati apare odata cu plecarea de acasa, brusca, neastepatata si cu scop.
Amnezia completa are loc pentru o durata cuprinsa intre ore si saptamini sau luni, uneori fiind mai lunga. In timpul amneziei complete, persoana poate sa para normala si sa nu atraga atentia. Ea isi poate asuma un nume nou, o noua identitate si un nou domiciliu si poate avea interactiuni sociale complexe. Totusi, la un moment dat, persoana poate deveni constienta de amnezie sau poate fi tulburata de confuzia cu privire la identitatea sa sau de revenirea la identitatea originala.
Prevalenta amneziei disociative complete a fost estimata la 0,2%, dar este mult mai frecventa in cazuri de razboaie, accidente si dezastre naturale. Persoanele cu tulburari disciative de identitate manifesta frecvent tulburari de comportament cu amnezie completa.
Etiologie
Cauzele sunt similare celor din amnezia disociativa, cu unii factori suplimentari. Amnezia completa este adesea simulata, pentru ca ea poate sa suprime responsabilitatea persoanei pentru actiunile sale, poate sa o absolve de unele responsabilitati sau poate reduce expunerea sa la un anumit risc (cum ar fi o sarcina de munca periculoasa). Multe din amneziile complete par sa reprezinte indeplinirea deghizata a unor dorinte. De exemplu un director financiar paraseste viata agitata si traieste ca muncitor la o ferma, la tara. Amnezia completa poate scoate pacientul dintr-o situatie jenanta sau dintr-un stress insuportabil, sau poate fi legata de probleme de respingere sau separare. De ex., un amnezic compelt poate marturisi ca de fapt « nu sunt omul care a descoperit ca sotia ii este infidela ». Unele amnezii complete par sa protejeze persoana de pulsiuni suicidare sau de omucidere.
Simptome si diagnostic
Adesea, persoana nu are simptome, sau este doar usor confuza. Totusi, cind amnezia completa ia sfirsit, pot sa apara depresia, disconfortul, amaraciunea, rusinea, conflictul intens si pulsiunile suicidare sau agresive - adica persoana trebuie sa faca fata lucrurilor de care a fugit. Incapacitatea de a-si reaminti evenimente din timpul perioadei de amnezie completa poate crea confuzie, suferinta sau chiar teroare.
Amnezia completa in desfasurare este rareori recunoscuta. Ea este suspectata cind o persoana pare confuza in privinta propriei identitati, este nesigura de trecutul sau sau se confrunta cu noua sa identitate sau cu absenta oricarei identitati. Uneori amnezia completa nu poate fi diagnosticata pina cind persoana nu revine brusc la identitatea sa de dinainte de amnezia completa si este tulburata de faptul ca se gaseste in circumstante nefamiliare. Diagnosticul se pune de obicei retroactiv, pe baza istoricului si probelor circumstantelor de dinainte de amnezia completa, pe baza amneziei complete si pe realizarea unei vieti alternative. Desi amnezia completa disociativa poate sa reapara, pacientii cu amnezie completa frecventa au de obicei tulburari de identitate disociative.
Prognostic si tratament
Majoritatea amneziilor complete sunt scurte si autolimitate. Comportamentul de dinainte si din timpul amneziei complete poate avea propriile complicatii, dar, in afara acestora, tulburarile sunt de obicei usoare si de scurta durata. Daca amenzia completa a fost prelungita, iar complicatiile datorate comportamentului de dinainte sau din timpul amneziei complete sunt semnificative, perosnala poate avea multe dificultati - cum ar fi situatia unui soldat care este declarat dezertor sau a unei persoane casatorite care devine bigama.
In cazurile rare in care persoana se afla inca in situati de amnezie completa si recapata informatii despre adevarata sa identitate, deducerea motivelor de abandon si facilitarea restabilirii sunt importante.
Tratamentul implica metodele utilizate - hipnoza sau interviul asistat medicamentos cu amobarbital. Totusi, eforturile de restabilire a memoriei din perioada de amnezie completa sunt adesea fara succes. Psihiatrul poate fi util pentru explorarea interioara a persoanei si a modelelor de relatii interpersonale in functie de diferitele tipuri de situatii, conflicte si stari de dispozitie care au precipitat amnezia completa, in scopul evitarii unui comportament similar in viitor.
c. Tulburari de disociere a identitatii (personalitatea multipla
= o tulburare caracterizata prin existanta a doua sau mai multe identitati sau
personalitati care conduc alternativ comportamentul persoanei.
Este prezenta amnezia care implica incapacitatea de a-si reaminti informatii personale importante legate de unele dintre identitati. Amnezia nu este uniforma pentru toate identitatile. Ceea ce nu este cunoscut de o personalitate poate fi cunoscut de o alta. Unele personalitati par sa cunoasca si sa interactioneze cu altele in cadrul unei lumi interioare eleborate. De ex., unele personalitati, de existenta carora personalitatea A nu este constienta, pot cunoaste peronalitatea A si pot sti ce face aceasta, ca si cind i-ar observa comportamentul. Altele pot sa nu stie de personalitatea A sau pot sa o cunoasca dar sa le lipseasca co-constienta (constienta simultana a evenimentelor pentru mai mult de o personalitate) cu personalitatea A.
Tulburarea disociativa de personalitate este grava si cronica si poate duce la invaliditate si incapacitate. Ea este asociata cu o incidenta crescuta a tentativelor de suicid si se presupune ca sfirseste mai frecvent decit orice alta tulburare mintala prin suicid.
Mai multe studii au aratat ca tulburarile disociative de personalitate nediagnosticate anterior sunt prezente la 3-4% din pacientii psihiatrici acuti, institutionalizati, si la o minoritate destul de importanta dintre pacientii internati pentru tratamentul abuzului de substante psihotrope. Ele par sa fie mai degraba frecvente, fiind diagnosticate mai mult in ultimii ani datorita cunoasterii lor, inbunatatirii metodelor de diagnostic si a unei mai bune descoperiri a comportamentelor neadecvate din copilarie si a consecintelor care deriva din acestea. Desi unii specialisti sunt de parere ca raportarile crescute ale acestei tulburari reflecta influenta medicilor asupra pacientilor sugestibili, nu exista dovezi clare care sa sprijine aceasta parere.
Etiologie
Tulburarea disociativa de identitate este atribuita interactiunii mai maultor factorii : stres coplesitor, capacitate de disociere (inclusiv capacitatea de a decupla propriile amintiri, perceptii sau propria identitate de cunostintele constiente), inregistrarea unor etape ale procesului normal de dezvoltare drept defensive si, in timpul copilariei, lipsa unei educatii suficiente si a compasiunii ca raspuns la experientele dureroase sau lipsa de protectie fata de experientele coplesitoare ulterioare. Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identitati unificate - ea se dezvolta din mai multe surse si experiente. La copiii supusi presiunilor, dezvoltarea sa este obstructionata, astfel ca multe comportamente care ar fi trebuit sa se combine intr-o identitate relativ unificata ramin separate. Multi dintre cei cu tulburari disciative de identitate raporteaza abuzuri in copilarie. In unele culturi consecintele razboiului si dezastrelor joaca un rol important. Nu inseamna neaparat ca toate abuzurile raportate de acesti pacienti s-au intimplat in realitate. De asemenea, altii nu au suferit un abuz, dar au suferit o pierdere precoce importanta (cum ar fi decesul unui parinte), boli grave sau alte evenimente foarte stresante. De ex., un pacient care a necesitat multe spitalizari si operatii in timpul copilariei si care a suferit excesiv, desi nu a fost supus unui abuz.
Dezvoltarea fiintei umane presupune capacitatea copilului de a integra informatii complicate si de tipuri diferite si de a trai reusite. Pe masura ce copilul realizeaza coeziunea, aprecierea complexa a propriei persoane si a celorlalti, el trece prin faze in care diferitele perceptii si sentimente sunt segregate. Fiecare faza de dezvoltare poate fi utilizata pentru a genera modele diferite ale sinelui. Nu orice copil care a sufeit un abuz, o pierdere importanta sau o trauma, are capacitatea de a dezvolta personalitate multipla. Pacientii cu tulburari disciative de identitate pot fi usor hipnotizati. Aceasta capacitate, strins legata de cea de disociere, se presupune a fi un factor in aparitia acestei tulburari. Cu toate acestea, majoritatea copiilor care au aceste capacitati au si mecanisme adaptative normale, cei mai multi fiind suficient de protejati si ingrijiti de adulti pentru a evita aparitia acestei tulburari.
Simptome si semne
Pacientii au adesea o diversitate remarcabila de simtome care pot sa semene cu alte afectiuni neurologice si psihiatrice, cum ar fi tulburarile de anxietate, tulburarile de personalitate, psihozele schizo si afective si cu tulburarile epileptice. Majoritatea au simtome de depresie, manifestari de anxietate (transpiratii, puls rapid, palpitatii), fobii, atacuri de panica, simtome somatice, disfunctii sexuale, tulburari de apetit si de stres post-traumatic. Sunt frecvente preocuparile suicidare si tentativele de suicid, la fel ca si episoadele de automutilare. Multi au abuzat la un moment dat de substante psihotrope.
Schimbarile de personalitate si barierele amnezice dintre ele au ca rezultat frecvent o viata haotica. Pentru ca personalitatile interactioneaza frecvent intre ele, pacientii cu tulburari disociative de identitate acuza deseori prezenta unor conversatii interioare si a vocilor altor personalitati, care comenteaza sau se adreseaza pacientului. Vocile sunt percepute ca halucinatii.
Sunt mai multe simptome caracteristice pentru tulburarea de identitate disociativa : tabloul simptomatic fluctuant, niveluri de activitate fluctuanta, de la foarte activ pina la pierderea capacitatii de munca, cefalee severa sau alte dureri somatice, dezorientare temporala, lapsusuri si amnezie, depersonalizare si derealizare. Depersonalizarea se refera la senzatia de ireal, de instrainare de propriul sine si de detasare de propriile procese fizice si mentale. Pacientul se simte ca un observator al propriei vieti si poate practic sa se vada ca si cum ar urmari un film. Derealizarea se refera la perceperea unor persoane sau locuri familiare drept nefamiliare si bizare sau ireale.
Persoanelor cu tulburare disociativa de identitate li se spune adesea despre lucrurile pe care le-au facut si de care nu-si amintesc, ca si despre modificari notabile de comportament. Ele pot sa descopere obiecte, lucruri facute sau scrieri de mina pe care nu le pot recunoaste sau pe care nu si le pot asuma ; ele se pot referi la propria persoana folosind plurarul (noi) sau cu persoana a treia (el, ea, ei) si pot avea amnezia evenimentelor care au aparut intre virsta de 6 si 11 ani. Amnezia evenimentelor aparute mai devreme este normala si larg raspindita.
Pentru ca tulburarea disociativa de identitate are tendinta de a semana cu alte tulburari psihiatrice, pacientii relateaza in mod caracteristic existenta a trei sau mai multe diagnostice diferite si a esecului terapeutic anterior. Ca grup, ei sunt foarte preocupati de problemele de control, atit de autocontrol, cit si de controlul altora.
Diagnostic
Diagnosticul necesita evaluare medicala si psihiatrica, inclusiv chestionarul specific legat de fenomenele disociative. In unele circumstante, psihiatrul poate folosi interviurile prelungite, hipnoza sau chestionarea facilitata de medicamente si poate solicita pacientului sa tina un jurnal pentru perioadele dintre consultatii. Toate aceste masuri incurajeaza schimbarea de la o personalitate la alta pe durata evaluarii. Chestionare special concepute pot fi utile.
Psihiatrul poate incerca sa intre in contact sau sa scoata la lumina alte personalitati, prin solicitarea de a vorbi cu acea parte mentala implicata in comportamente pentru care pacientul are amnezie sau care au aparut intr-o maniera de depersonalizare sau de derealizare.
Prognostic
Pacientii pot fi impartiti in trei grupe dpdv al prognosticului. Primii au in special simtome disociative si semne clinice post-traumatice, au o activitate buna in general sui se recupereaza complet dupa tratament specific. Cei din a doua grupa au simptome psihiatrice grave, cum ar fi tulburarile de personalitate, de dispozitie, de apetit si de abuz de substante. Ei se amelioreaza mai lent, iar tratamentul poate fi prelungit cu succes mai redus datorita existentei mai multor perioade de criza. Pacientii din a treia grupa nu numai ca au o psihopatologie grava coexistenta, dar pot sa si ramāna prinsi īn plasa asa-ziselor posedari. Tratamentul este adesea lung si nesistematizat, fiind īndreptat mai degraba spre reducerea si ameliorarea simptomelor, decāt spre realizarea integrarii. Uneori, terapia ajuta pacientii cu prognostic mai defavorabil sa faca progrese rapide spre recuperare.
Tratament
Simptomele se accentueaza si se recupereaza spontan, dar tulburarea disociativa de identitate nu se rezolva spontan. Medicamentele ajuta īn tratarea simptomelor specifice, dar nu influenteaza direct tulburarea de fond. Toate tratamentele de succes, care īsi propun sa obtina integrarea, implica psihoterapia. Unii pacienti nu pot sau nu doresc sa atinga integrarea. Pentru ei, tratamentul are ca scop facilitarea cooperarii si colaborarii dintre diferitele personalitati si reducerea simtomelor. Acest tratament este adesea dificil si dureros, existind tendinta de aparitie a mai multor crize ca rezultat al actiunii personalitatilor si al disperarii pacientului atunci cind se confrunta cu amintiri traumatizante. Pentru a-i ajuta pe pacientii care trec prin perioade grele sau care se afla in timpul procesarii unor amintiri dureroase, pot fi necesare una sau mai multe perioade de spitalizare. Hipnoza este adesea utilizata pentru a contacta diferitele personalitati, pentru a facilita comunicarea dintre ele si pentru a le stabiliza si interpreta. Este utilizata de asemenea si pentru a comenta amintirile traumatice si de a le diminua efectul. Desensibilizarea si reelaborarea miscarilor oculare, incearca sa prelucreze amintirile traumatice si sa inlocuiasca gindurile negative despre sine asociate cu aceste amintiri cu unele pozitive.
In general sunt necesare 2 sau mai multe sedinte de psihoterapie pe saptamina timp de 3 pina la 6 ani pentru a integra personalitatile sau pentru a obtine o interactiune armonioasa intre ele, care sa permita o activitate normala, fara simtome. Integrarea personalitatilor multiple este rezultatul cel mai avantajos.
Psihoterapia are trei faze principale. In prima, prioritatea este reprezentata de siguranta, stabilizarea si intarirea pacientului, pregatindu-l pentru dificilul proces de prelucrare a materialului traumatic si pentru confruntarea cu personalitatile problematice. Sistemul personalitatii este explorat explorat si topografiat in vederea aplicarii restului tratamentului. In a doua faza, pacientul este ajutat sa prelucreze episoadele dureroase din trecutul sau si sa deplinga pierderile sufeite si consecintele negative ale traumelor. Atunci cind sunt evaluate motivatiile, pentru disocierile restante, terapia poate fi indreptata spre faza finala, in care sinele multiplu al pacientului si interrelatiile si activitatea sociala pot fi refacute, integrate si reabilitate. Unele integrari apar spontan, dar multe trebuie incurajate prin discutii si prin punerea la cale a unui acord de unificare a personalitatilor, sau trebuie facilitate prin reverie dirijata sau sugestie hipnotica. Dupa integrare, pacientii continua tratamentul, pentru a face fata unor probleme care au ramas nerezolvate. Dupa ce tratamentul post-integrare pare complet, vizitele la terapeut sunt intrerupte, dar rareori sunt terminate definitiv. Pacientii ajung sa considere psihiatrul drept o persoana care poate sa-i ajute sa faca fata probemelor psihologice, īn acelasi mod īn care au nevoie periodic de asistenta medicului de familie.
d. Tulburari de depersonalizare
= senzatia persistenta sau recurenta de a fi detasat de propriul corp sau de procesele mentale si, de obicei, sentimentul de a fi un observator din afara al propriei vieti.
Depersonalizarea ested al treilea simptom psihiatric ca frecventa si apare mai des in pericole amenintatoare cu viata, cum ar fi accidentele, agresiunile, violurile si bolile sau leziunile grave; poate sa apara ca simptom in mai multe alte afectiuni psihiatrice si in tulburari convulsive. Ca tulburare separata, depersonalizarea nu a fost studiata pe larg, iar incidenta si etiologia sa nu sunt cunoscute.
Simptome si diagnostic
Pacientii au o perceptie distorsionata a propriei persoane, a propriului corp si a propriei vieti, ceea ce le creeaza disconfort. O persoana poate sa se simta ca si cum ar fi un automat sau ca si cum s-ar afla intr-un vis. Adesea simtomele sunt tranzitorii si apar impreuna cu simtome de anxietate, panica sau fobice. Cu toate acestea, simtomele pot fi cronice si pot persista sau pot sa reapara timp de ani de zile. Paceintilor le este adesea dificil sa-si descrie simptomele si se pot teme sau pot sa creada ca simtomele inseamna ca sunt nebuni. Paceintul are adesea senzatia de ireal si poate percepe lumea ca ireala si asemanatoare visului.
Unii pacienti prezinta tulburari minime altii sunt sever afectati sau chiar isi pot pierde capacitatea de munca. Desi unii se pot adapta tulburarii de depersonalizare sau chiar ii pot bloca efectele, altii au anxietate cronica legata de starea lor mentala, se tem sa nu innebuneasca sau sunt macinati de implicatiile tulburarii lor asupra organismului si de senzatia de instrainare, de separare de ei insasi si de lume.
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor. Medicul trebuie sa excluda afectiunile organice, abuzul de substante si alte tulburari disociative. Testele psihologice si chestionarele speciale sunt utile pentru diagnostic.
Prognostic si tratament
Recuperarea completa este posibila la multi pacienti, in special la cei ale caror simptome au aparut in legatura factori de stres, care pot fi rezolvati prin tratament. Alti pacienti nu raspund bine la tratament, dar se pot ameliora singuri, treptat.
Senzatia de depersonalizare este adesea tranzitorie si se rezolva spontan. Tratamentul este justificat doar daca tulburarea este persistenta, recurenta sau deranjanta. Pentru unii pacienti sunt folosite cu succes variate psihoterapii (cum ar fi psihoterapia psihodinamica, terapia comportamental-cognitiva, hipnoza), dar nici unul dintre tratamente nu s-a dovedit eficient pentru toti pacientii. Tranchilizantele si antidepresivele au fost utile pentru unii pacienti. Trebuie tratate si alte tulburari psihiatrice, care sunt adesea asociate sau precipitate de depersonalizare. Tratamentul trebuie directionat spre toti factorii stresanti asociati aparitiei tulburarii.
|
