Tulburari somatoforme
= grup de tulburari psihiatrice caraacterizate prin simptome somatice care sugereaza o afectiune organica, dar nu sunt pe deplin explicate de ea si care produc o stare morbida semnificativa sau perturbeaza activit& 313i89d #259;tile sociale, ocupationale.
a. Somatizarea
= o tulburare psihiatrica cronica severa, caracterizata prin acuze somatice recurente, semnificative clinic (care includ durerea si simptomale gastro-intestinale, sexuale si neurologice), care nu pot fi explicate pe deplin printr-o afectiune organica.
Afectiunea este adesea familiala, iar etiologia este adesea necunoscuta. O personalitate de tip narcisic contribuie la acuzele clinice care par sa reprezinte un pretext somatizat inconstient pentru obtinerea atentiei si īngrijirii.
S-a determinat ca tulburarea este mai frecventa la femei. Rudele masculine ale femeilor cu aceasta tulburare au tendinta de a avea o incidenta crescuta a tulburarilor de personalitate, comportament antisocial si a altor tulburari de personalitate.
Simptome
Debuteaza īn adolescenta sau devreme la vārsta adulta, cu mai multe acuze somatice vagi. Poate fi afectata orice zona a corpului, simptomele specifice si frecventa lor fiind variabile de la o cultura la alta. De ex. - greata si voma, meteorismul, durerea abdominala, diareea sau contipatia, dismenoreea, astenia, lipotimia, dispareunia, scaderea apetitului sexual si disuria. Barbatii acuza frecvent disfunctii erectile sau ejaculatorii. Sunt frecvente simptomele neurologice foarte variate. Desi simptomele sunt īn principal somatice apar si anxietate si depresia. Īn mod caracteristic, pacientii sunt impresionanti si emotionati cānd relateaza despre simptomele lor, afirmānd adeseea ca acestea sunt "insuportabile", "nu pot fi estimate īn cuvinte" sau ca "nu se poate imagina ceva mai rau".
Pacientii devin extrem de dependenti de relatiile interpersonale. Cer ajutor si sprijin emotional din ce īn ce mai mult si pot deveni agresivi cānd nu li se satisfac cererile.
Sunt prezentati adesea ca exhibitionisti si seducatori. Īn īncercarea de a-i manipula pe altii, ei pot recurge la amenintari sau la tentative de suicid. Sunt deseori nesatisfacuti de īngrijirea medicala si merg de la un medic la altul.
Intensitatea si persistenta simptomelor reflecta dorinta intensa a pacientuli de a i se acorda asistenta īn orice aspect al vietii. Simptomele pot fi folosite pentru a evita responsabilitatile obisnuite ale adultului, dar pot si sa duca la evitarea placerii si sa actioneze ca pedeapsa, sugerānd astfel sentimente profunde de vinovatie.
Diagnostic
Pacientii nu sunt constienti ca problema lor de baza este psihologica, motiv pentru care exercita presiuni asupra medicului pentru a i se efectua investigatii medicale si tratamente. Doctorii efectueaza de obicei mai multe examene fizice si teste pāna ajung la concluzia ca pacientul nu are nici o boala organica ce sa explice adecvat simptomele. Pentru ca acesti subiecti pot dezvolta boli somatice concomitente, trebuie efectuate examene fizice si teste de laborator adecvate ori de cāte ori simptomele se modifica semnificativ. Trimiterile la consulturi de specialitate sunt frecvente, chiar si atunci cānd pacientul a stabilit o relatie satisfacatoare cu un medic.
Criteriile specifice de diagnostic includ: debutul acuzelor somatice īnainte de vārsta de 30 de ani, istoricul de durere care afecteaza cel putin 4 zone diferite ale organismului, 2 sau mai multe simptome digestive, cel putin 1 simptome sexual sau legat de sidstemul de reproducere si cel putin 1 simptom neurologic (īn afara durerii). Diagnosticul este sustinut de natura spectaculoasa a acuzelor si de comportamentul exhibitionist, dependent, manipulativ si uneori suicidar al pacientului. Tulburarile de personalitate, īn special cele histrionice, borderline si antisociale sunt frecvent asociate cu somatizarea.
Daca pacientii cu tulburari somatoforme persistente si recurente nu īntrunesc toate criteriile specifice de diagnostic tulburarea este denumita tulburare somatoforma nediferentiata.
Somatizarea se diferentiaza de anxietatea generalizata, de conversie si de depresia majora prin predominanta, multiplicitatea si persistenta acuzelor somatice, prin absenta semnelor organice si a simptomelor care caracterizeaza depresia endogena si prin natura superficiala si manipulativa a comportamentului suicidar.
Prognostic si tratament
Somatizarea fluctueaza ca severitate, dar persista toata viata. Ameliorarea completa a simptomelor pe perioade lungi este rara. Unii oameni fac dupa cātiva ani depresie manifesta, iar referirile lor la suicid devin mai amenintatoare.
Tratamentul este extrem de dificil. Pacientii tind sa fie frustrati si agresivi la orice sugestie legata de natura psihologica a simptomelor. Medicamentele sunt īn mare parte ineficiente si chiar daca pacientul consimte sa i se efectueze o consultatie psihiatrica, psihoterapia este rareori benefica. De regula, cel mai bun tratament consta īntr-o relatie calma, sigura si de sprijin, cu un medic care ofera ameliorare simptomatica si protejeaza pacientul de proceduri inutile diagnostice sau terapeutice.
b. Conversia
= simptome organice produse de un conflict psihologic, convertite inconstient, pentru a semana cu cele ale unei afectiuni neurologice.
Reactiile de conversie au tendinta sa se dezvolte īn timpul adolescentei sau la vārsta adulta tānara, dar pot sa apara la orice vārsta. Par sa fie mai frecvente la femei. Simptomele izolate de conversie care nu īntrunesc complet criteriile pentru tulburarea de conversie sau de somatizare se īntālnesc frecvent īn practica medicala nepsihiatrica.
Simptome si diagnostic
Prin definitie simptomele se dezvolta inconstient, au o mai mare semnificatie simbolica decāt cele din tulburarea de somatizare si sunt limitate la cele care sugereaza o tulburare neurologica - de obicei scaderea coordonarii sau a echilibrului, slabiciune sau paralizie a unui bratsau picior sau abolirea senzatiilor īntr-o zona a corpului. Alte simptome includ convulsiile simulate, pierderea unui simt special cum ar fi vederea sau auzul, afonia, disfagia, senzatia de "nod īn gāt" sau retentia urinara.
Īn general debutul simptomelor este legat de un eveniment social sau psihologic stressant. Simptomul trebuie sa fie clinic semnificativ, adica trebuie sa deranjeze suficient de mult pentru a influenta negativ activitatea sociala sau profesionala. Un pacient poate avea un singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de obicei de scurta durata. Cānd sunt spitalizati, pacientii cu simptome de conversie se amelioreaza īn general īn doua saptamāni; cu toate acestea, 20 - 25% au recurente īn primul an, iar la unii simptomele devin cronice.
Diagnosticul poate fi dificil la īnceput, deoarece pacientul crede ca simptomele provin dintr-o afectiune organica. si medicii sunt īnvatati sa considere exclusiv (si sa excluda) tulbararile somatice drept cauza simtomelor fizice. De obicei, diagnosticul este pus numai dupa ce examinarile fizice complete si testele de laborator nu releva prezenta unei afectiuni complet responsabile de un simptom si de efectele sale. Desi este extrem de importanta excluderea unei posibile boli organice subiacente, luarea īn considerare a conversiei poate duce la evitarea testelor care maresc costurile si riscurile pentru pacient si care pot īntārzia diagnosticul. Cel mai bun indiciu este acela ca simptomele de conversie rareori se conformeaza complet mecanismelor cunoscute anatomice si fiziologice.
Tratament
O interrelatie medic - pacient bazata pe īncredere este esentiala. Dupa ce medicul a excul o boala somatica si a asigurat pacientul ca simptomele nu indica o afectiune de fon grava, pacientul īncepe de obicei sa se simta mai bine si simptomele palesc. Psihoterapia poate fi eficienta atunci cānd debutul simptomelor a fost precedat de o situatie psihologica stressanta.
Au fost īncercate variate tratamente, dar nici unul nu este constant eficient. Īn hipnoterapie sunt identificate si explorate problemele psihologice cu potential etiologic. Discutiile continua dupa hipnoza, cānd pacientul este pe deplin vigil. Narcoanaliza este asemanatoare hipnozei, cu exceptia faptului ca pacientului i se administreaza un sedativ pentru a induce o stare de semi-somn. Terapie de modificare comportamentala, inclusiv tehnicile de relaxare sunt eficiente la unii pacienti.
c. ipohondria
Este o preocupare crescuta fata de functiile organismului si teama de a face sau a avea o boala grava bazata pe interpretarea eronata a simptomelor somatice.
Simptome si diagnostic
Simptomele fizice care pot fi eronat interpretate includ: nborborismele, meteorismul abdominal si disconfortul produs de crampe, perceperea batailor cardiace si transpiratii. Localizarea, calitatea si durata acestor simptome sunt prezentate adesea extrem de detaliat, dar simptomele nu respecta de obicei un tablou clasic de disfunctie organica si nu sunt īn general asociate cu semne somatice patologice. Examinarea si asigurarea data de un medic nu rezolva īngrijorarea pacientului, care are tendinta sa creada ca medicul nu a decelat cauza reala. Simptomele afecteaza negativ activitatea sociala si profesionala si produc o suferinta semnificativa.
Diagnosticul este sugerat de istoric si de examenul clinic si este confirmat cānd simptomele persista mai mult de sase luni si nu pot fi atribuite depresiei sau altor tulburari psihiatrice.
Prognostic si tratament
Evolutia este cronic fluctuanta la unii si permanenta la altii. Probabil ca īn jur de 5% dintre pacienti se vindeca definitiv. Depresia combinata cu acuzele ipohondriace prefigureaza un prognostic rezervat referitor la vindecarea depresiei. Tratamentul este dificil pentru ca pacientul este convins ca este ceva grav. Cu toate acestea, o relatie medic - pacient bazata pe īncredere este benefica, mai ales daca vizitele regulate la cabinet linistesc pacientul. Daca simptomele nu se amelioreaza suficient pacientul poate beneficia de trimitere la psihiatrie pentru evaluare suplimentara si tratament, ramānānd īn continuare īn asistenta medicului de familie.
d. durerea psihogena
Este o tulburare īn care durerea - cu una sa mai multe localizari anatomice - este produsa exclusiv sau predominant de factori psihologici, este principala preocupare a pacientului si duce la suferinta semnificativa si la tulburari functionale.
Durerea psihogena este relativ frecventa. Incidenta exacta nu este cunoscuta, dar īn unele tari, numai durerea psihogena de spate produce unele forme de incapacitate de munca la aproximativ 10 - 15 % din adulti anual.
Simptome, semne si diagnostic
Durerea asociata cu factorii psihologici este frecventa īn multe afectiuni psihiatrice, īn special īn tulburarile de dispozitie si īn anxietate, dar īn durerea psihogena durerea este acuza predominanta. Poate fi afectata orice regiune a corpului, dar cele mai frecvente sunt: spatele, capul, abdomenul si toracele. Durerea poate fi acuta sau cronica. Poate fi prezenta o tulburare organica subiacenta care explica durerea, dar nu si severitatea, durata si gradul deinvaliditate al acesteia. Cānd este prezenta o asemenea tulburare, se diagnosticheaza durerea asociata atāt cu factori psihologici, cāt si cu o afectiune somatica. Cānd aceasta este absenta, se diagnosticheaza durerea asociata cu factori psihologici.
Diagnosticul este pus īn general prin excluderea afectiunilor fizice care ar putea explica durerea. Decelarea unor agenti stressanti psihosociali poate fi utila pentru explicarea tulburarii. Ca si pentru simptomele de conversie, diagnosticul este uneori sprijinit prin gasirea unei semnificatii metaforice a simptomului, ca īn cazul pacientului cu durere de spate care compara durerea cu īnfigerea unui pumnal īn spate sau cu īmpovararea cu o greutate insuportabila.
Tratament
Evaluarea medicala completa, efectuata de un medic care are o buna relatie cu pacientul, urmata de linistirea si asigurarea pacientului ca nu este ceva grav, poate fi suficienta. Uneori, poate fi eficienta evidentierea si sublinierea legaturii cu un factor stressant psihosocial, daca acest lucru se prezinta cu empatie. Cu toate acestea, multi pacienti dezvolta tulburari cronice si sunt foarte dificil de tratat. Subiectii sunt asemanatori celor cu conversie. Ei sunt refractari īn privinta asocierii problemelor lor cu factori stressanti psihosociali si refuza orice forma de psihoterapie. Au tendinta de a avea relatii de dependenta, care implica de obicei invaliditate de lunga durata si nevoia de īngrijire continua. Apeleaza la multi medici īn dorinta nemarturisita de a gasi un leac, dar solicita un tratament somatic pentru o afectiune neorganica. Cea mai buna speranta de īngrijire paleativa de lunga durata o ofera reevaluarile repetate, efectuate de un medic curant care manifesta empatie si ramāne avizat fata de posibilitatea aparitiei unei afectiuni organice semnificative, dar protejeaza pacientul de proceduri potential costisitoare sau periculoase.
e. reactia la aspectul dismorfic
= preocupare legata de un defect īn aspectul fizic, care produce tulburare semnificativa sau perturbeaza activitatea sociala sau ocipationala.
Pacientul poate avea un defect imaginar sau poate fi excesiv de preocupat de un defect minor. Tulburarea īncepe de obicei īn adolescenta si pare sa fie la fel de frecventa la barbati si la femei.
Simptome
Pot sa se dezvolte treptat sau sa apara brusc. Desi intensitatea lor poate fi variabila, evolutia include putine intervale de abstinenta.
Preocuparea se refera de obicei la aspectul fetei sau capului, dar poate implica orice zona a corpului sau mai multe portiuni si se poate muta de la o zona la alta. Un pacient poate fi preocupat de rarirea parului, de acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de culoarea si aspectul pielii sau de parul excesiv de pe fata sau atentia lui se poate centra pe forma si dimensiunea unei anumite zone a corpului, cum ar fi nasul, ochii, urechile, gura, sānii sau fesele. Acuzele sunt adesea specifice, dar pot fi vagi. Unii tineri cu constitutie atletica cred ca sunt slabi si īncearca obsesiv ca cāstige kilograme īn plus si masa musculara.
Majoritatea pacientilor au dificultati īn reglarea preocuparilor si pot sa piarda ore īntregi gāndundu-se la defectul remarcat. Unii se privesc adesea īn oglinda, altii evita, iar altii alterneaza īntre cele doua tipuri de comportament. Unii īncearca sa camufleze defectul imaginar - ca de ex. lasāndu-si barba pentru a ascunde o cicatrice sau puntānd palarie pentru a acoperi parul rar. Multi efectueaza tratamente medicale, stomatologice sau chirurgicale pentru corectarea defectului, ceea ce le poate intensifica preocuparea.
Pentru ca pacientii au constiinta defectului, ei pot evita aparitia īn public, inclusiv mersul la serviciu si participarea la activitatile sociale. Unii pleaca de acasa doar noaptea, altii deloc. Acest comportament poate duce la izolare sociala. Suferinta si tulburarile functionale asociate cu aceasta afectiune pot duce la spitalizari repetate si la comportament suicidar.
Diagnostic si tratament
Datorita faptului ca persoanele care au acesta tulburare sunt refractare la a-si dezvalui simptomele, aceasta tulburare poate trece neobservata ani de zile. Ea se diferentiaza de preocuparea normala legata de aspectul fizic prin faptul ca este consumatoare de timp, produce suferinta semnificativa si afecteaza activitatea.
Reactia la aspectul dismorfic este diagnosticata numai atunci cānd preocuparile nu sunt mai bine explicate printr-o alta tulburare psihiatrica. Daca singura preocupare este cea legata de forma si dimensiunea corpului, atunci este probabila anorexia nervoasa. Daca singura grija este cea legata de caracteristicile sexuale, atunci trebuie luate īn considerare tulburarile de identificare de gen. Dispozitia concordanta cu meditatia asupra aspectului fizic apare numai īn timpul unui episod major depresiv.
Datele cu privire la rezultatele tratamentului sunt foarte limitate. Exista unele dovezi preliminare favorabile, legate de inhibitorii recaptarii serotoninei cum ar fi clomipramina si fluoxetina.
|
