BANCA TRANSILVANIA SA

DIRECTIA RESURSE UMANE

DECLARA IE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Privind Casele de Asigurari de Sanatate si Persoanele Coasigurate

I. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJAT

1. Numele si prenumele.......... ..... ...... ...............

2. Cod numeric personal

3. Casa de sanatate (se bifeaza corespunzator

JUDEŢEANĂ Se va specifica judetul

TRANSPORTURI

APĂRARE sI ORDINE PUBLICĂ

DATA.......... ..... ...... ......  SEMNATURA.......... ..... ...... .....

II. DATE PENTRU PERSOANELE COASIGURATE

1. Numele si prenumele..................

2. Cod numeric personal

3. Calitatea fata de angajat........

. Casa de sanatate (se bifeaza corespunzator)

JUDEŢEANĂ Se va specifica judetul

TRANSPORTURI

APĂRARE sI ORDINE PUBLICĂ

Subsemnatul avānd calitatea de coasigurat, prin prezenta declar pe propria raspundere ca nu realizez venituri īncepānd cu data de.............................

DATA.......... ..... ...... ......  SEMNĂTURA.........................

1. Numele si prenumele..................

2. Cod numeric personal

3. Calitatea fata de angajat........

Casa de sanatate (se bifeaza corespunzator)

JUDEŢEANĂ Se va specifica judetul

TRANSPORTURI

APĂRARE sI ORDINE PUBLICĂ

Subsemnatul__________ ______ ____ ________ avānd calitatea de coasigurat, prin prezenta declar pe propria raspundere ca nu realizez venituri īncepānd cu data de.............................

DATA.......... ..... ...... ......  SEMNĂTURA.........................