CHESTIONAR PENTRU INDUSTRIA CONSTRUCŢIILOR

CHESTIONAR PENTRU INDUSTRIA CONSTRUCŢIILOR

Acest chestionar este necesar pentru a putea efectua o evaluare corecta a riscului asigurabil pentru ocupatia dumneavoastra.

Va rugam sa raspundeti la întrebarile de mai jos completând fiecare rubrica si luând în considerare faptul ca omisiunea sau ascunderea adevarului duce de la sine la ajustarea sau refuzul platii indemnizatiei de asigurare, conform prevederilor legislatiei civile române în vigoare.

Numele si prenumele persoanei asigurate .....................

Ocupatia dumneavoastra este...........................

Activitatea dumneavoastra se desfasoara în perimetrul propriu-zis al constructiei sau în imediata vecinatate a acesteia?

nu

ocazional

în permanenta.

Activitatea dumneavoastra presupune realizarea de constructii si finisaje

interioare

exterioare

Activitatea dumneavoastra implica operarea utilajelor speciale?

da

nu

Daca da, care sunt acestea?

Activitatea dumneavoastra se desfasoara la înaltime?

da

nu

Specificati tipul de constructii la realizarea carora participati în mod frecvent:

constructii civile (cladiri rezidentiale, blocuri de birouri, etc);

constructii de drumuri, poduri, obiective industriale, etc.

Prin activitatea desfasurata va expuneti unor riscuri suplimentare (altele decât cele mentionate anterior)? Daca da, va rugam sa precizati cât mai multe detalii.

Declaratie

Prin prezenta declar ca cele de mai sus corespund pe deplin cu cele declarate de mine consultantului firmei Nederlanden Asigurari de Viata România S.A. si ca am semnat prezenta în deplina cunostinta de cauza, asumându-mi toate obligatiile ce decurg din aceasta.

Sunt de acord ca acest chestionar sa fie anexat cererii de asigurare, forma de baza a contractului dintre mine si Nederlanden Asigurari de Viata Romania S. A.

Data_____ _______ ______ _____________ Semnatura__________ ______ ____ __