HEMODIALIZA
2.1. DATE GENERALE
Hemodializa este o metoda de tratament care consta in schimbul de apa si solviti intre sangele bolnavului si o solutie cu o compozitie de electroliti analoga celei a plasmei normale ( solutie de dializa sau dializant ), printr-o membrana semipermeabila.
Prezumtia fundamentala a tratamentului prin dializa este ca unele anomalii ale insuficientei renale se datoresc acumularii probusilor metabolici toxici excretati, in conditii fiziologice de rinichiul natural. De aceea , obiectivele tratamentului prin dializa sunt :
- controlul nivelurilor unui numar limitat de substante;
mentinerea balantei hidrice si electrolitice ;
- corectarea acidozei metabolice;
- in intoxicatia cu etilenglicol si scoaterea din sange a etilenglicolului si al metabolitilor sai.
Rinichiul artificial suplineste partial si discontinu numai functiile excretorie si homeostazica ale rinichiului normal, in timp ce functiile endocrina si metabolica nu sunt deloc substituite.
Tratamentul prin hemodializa se aplica precoce infaza acuta , pentru pacientii cronici tratamentul se face pentru o perioada nedefinita cand este cazul de o insuficienta renala cronica , cand se vorbeste de o hemodializa cronica, iterativa sau periodica.
Hemodializa este metoda etalon de tratament substitutiv al insuficientei renale. Insa, avantajul ei deosebite trebuie judecat in raport cu dezavantajele : necesita aparatura complicata, impune crearea unei cai de abord vascular si anticoagulare pe durata tratamentului, transferul de apa, electroliti si deseuri metabolice este rapid, de unde riscul dezechilibrelor, mai ales hemodinamice, protezarea functiei excretorii renale este discontinua. [60]
2.2. PROCESE FIZICO-CHIMICE IN CURSUL HEMODIALIZEI
Hemodializa se bazeaza pe transferul de apa si solviti printr-o membrana semipermeabila intre doua compartimente
- Transportul difuziv ( conductia ) : difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizeaza uniform intr-o solutie, din cauza miscarii browniene . Daca solutii avand concentratii diferite de solvit dar acelasi solvent sunt separate printr-o membrana semipermeabila, in timp concentratiile se egaleaza. Acest proces de transfer al solvitilor printr-o membrana semipermeabila se numeste dializa. El este rezultatul miscarii browniene si este pasiv, in sensul ca nu necesita o sursa suplimentara de energie : daca moleculele din compartimentul A lovesc membrana si intalnesc un por suficient de mare, ele vor trece in compartimentul B( acelasi lucru este valabil si pentru moleculele de solvit din compartimentul B ). Cantitatea de solvit transportata depinde de : gradientul de concentartie, masa mleculara a solvitului, rezistenta opusa de membrana, legarea solvitului de proteinele plasmatice, suprafata membranei ( direct proportional) si timpul pana la atingerea concentratiei de echilibru ( direct proportional ).
- Transportul convectiv ( ultrafiltrarea ) : desemneaza transferul solventului ( apa ) prin membrana semipermeabila sub actiunea unei forte aplicate pe una din fetele membranei. Forta aplicata poate fi hidrostatica ( in cazul hemodializei ) sau osmotica ( in cazul dializei peritoneale ) . Odata cu solventul, se deplaseaza si moleculele solvitilor care au dimensiuni inferioare porilor membranei, in cantitati apropiate concentratiilor lor initiale, fenomen cunoscut ca " solvent-drag ". Ultrafiltrarea este influentata de : gradientul transmembranar de presiune hidrostatica eficienta, caracteristicile de permeabilitate ale membranei dializorului ( pentru solvent, coeficientul de permeabilitat hidraulica (Kuf), pentru solvit coeficientul de reflectie ), concentratia initiala a solutului in sange ( direct proportional ), suprafata membranei ( direct proportional ), timpul ( direct proportional ).
Efectul combinat al difuziei si ultrafiltrarii : eliminarea moleculelor cu dimensiuni moleculare mici ( uree, creatinina, unii ioni ) se realizeaza in principal prin difuzie. Apa, moleculele cu dimensiuni mai mari si unii ioni sunt eliminati prin ultrafiltrare . De exemplu , cantitatea de sodiu eliminata prin ultrafiltrare ( 3l ) la o concentratie plasmatica de 140 mEg/l este de 420 mEg/l in timp ce, daca dializantul are o concentratie de 140 mEg sodiu / l eliminarea prin difuzie este nula. Insa, daca concentratia sodiului in dializant este de150 mEg/l transportul convectiv dinspre dializant spre plasma ( 300 mEg/l, in 4 ore ) compenseaza pierderea prin ultrafiltrare. [60]
2.3. SOLUTIA PENTRU HEMODIALIZA
Solutia dializanta ( dializantul ) : solutia pentru hemodializa ( solutie dializanta, dializant ) este o solutie apoasa non-sterila, fara componente organice ( exceptand acetatul si glucoza ), cu o compozitie electrolitica asemanatoare cu cea a lichidului extracelular normal. Initial pentru corectarea acidozei era folosit acetatul, adaugat solutiei dializante in concentratii de 33-40 mEg/l, iar compozitia solutiei pentru dializa are cationi : sodiu 125-148 (135)mEg/l, potasiu 0-4 (2)mEg/l, calciu 2,5-5(3,25)mEg/l, magneziu 0,5-2(1,5)mEg/l, anioni : clor 87-119(105)mEg/l, acetat 33-40(35)mEg/l, glucoza 0-5,4(2)g/l, presiunea partiala a dioxidului de carbon 0,5 , iar pH de 7,1-7,3. Odata cu introducerea dializoarelor cu suprafata mare si eficienta crescuta a devenit necesara utilizarea bicarbonatului in loc de acetat . Concentratia de bicarbonat folosita este de 30-38mEg/l, iar compozitia solutiei pentru dializa are cationi : sodiu 125-148 mEg/l, potasiu 0-4(2) mEg/l, calciu 2,5-5(3,25) mEg/l, magneziu 0,5-2(1,5) mEg/l, anioni : clor 100-124(105) mEg/l, bicarbonat 30-38(35) mEg/l, glucoza 0-5,4(2) g/l, presiunea partiala adioxidului de carbon 40-100.
Dializa cu bicarbonat are o serie de avantaje atat pe termen lung cat si pe trmen scurt fata de cea cu acetat. Avantajele pe termen scurt sunt : nu are efect vasodilatator, permite ultrafiltrare cu debit mare, nu interfera cu gazele sangvine sau cu respiratia, nu produce acumulare de metaboliti in cantitati nefiziologice,elimina bine fosfatii, nu induce sinteza si eliberare de citokine,corecteaza mai bine acidoza, in timp ce avantajele pe termen lung sunt reprezentate de : normalizeaza echilibrul acido-bazic, normalizeaza metabolismul potasiului, optimizeaza greutatea corporala si produce in timp putine complicatii.
Solutia pentru dializa este preparata prin amestecul dintre o solutie concentrata continand acetat cu apa tratata, in proportie 1:34-1:40( 1:34 standard german, romanesc, 1:35,83 standard belgian, 1:42 standard francez ). In cazul solutiei concentrate cu bicarbonat, proportia este de 1:27,6 Se recurge la solutia concentrata pentru a simplifica problemele legate de manipularea volumelor mari de lichide (120-180 L) necesare tratamentului.
Solutia concentrata este produsa industrial sau la nivelul centrului de dializa ( din apa tratata si saruri granulare preconditionate amestecate automat in tancuri de reactie sau in trecut, din apa tratata si saruri portionate si amestecate manual ). In unele centre de hemodializa, solutia de dializa este preparata ca atare intr-o statie centrala si distribuita tuturor aparatelor de dializa . Acest sistem are dezavantajul ca nu permite ajustari fine, individuale, ale fiecarui aparat, in functie de necesitatile particulare ale bolnavului tratat.
Calitatea apei folosite pentru solutiile de dializa este decisiva pentru rezultatele tratamentului. Din cauza prezentei, in concentratii variabile de la o zi la alta a diferitelor substante anorganice, a unor compusi organici si a microorganismelor sau produsilor lor ,nici apa din retea, nici cea din put nu sunt proprii utilizarii directe pentru tratament prin hemodializa. Principalele substante indezirabile care trebuie indepartate din apa sunt : calciul, nitritii/nitratii, cloraminele, cuprul, sulfatii, fluorurile, aluminiul, fierul.Nu trebuie pierdute din vedere nici microorganismele sau produsele lor ( endotoxine, care se comporta ca pirogene ) si nici particulele in suspensie ( determina obstructii ale tubulaturii aparatelor ). In aceste conditii, se recurge la diferite metode de "purificare"/tratare a apei : filtrare de sedimentare, filtrare cu carbune activ, dedurizare cu rasini schimbatoare de ioni, deionizare cu rasini schimbatoare de ioni, osmoza inversa, distilare(bidistilare), ultrafiltrare. Practic, se folosesc combinatii ale diferitelor metode prezentate : microfiltrare-filtru carbune activ-dedurizare-osmoza inversa-ultrafiltrare. Caracteristicile apei pentru hemodializa trebuie investigate periodic si raportate la urmatorii parametrii : aspect de lichid limpede, incolor, inodor, insipid, cu pH 5-7, conductivitate 0,1-15 microS/cm, floruri, valoare maxima de 0,00005 g/dl, nitrati, valoarea maxima de 0,00002 g/dl, clor rezidual, valoarea maxima de 0,0000025 g/dl, sulfiti, valoarea maxima de 0,0003 g/dl, fosfati, valoarea maxima de 0,0005 g/dl, amoniu, valoarea maxima de 0,00002 g/dl, metale grele, valoarea maxima de 0,00001 g/dl, rezidu de evaporare, valoarea maxima de 0,001 g/dl, aluminiu, valoarea maxima de 0,000005 g/dl, staniu, valoarea maxima de 0,00001 g/dl, sodiu 0,07 g/dl, potasiu, valoarea maxima de 0,0008 g/dl, impuritatile pirogene controlate corespunzator, puritatea microbiologica, valoarea maxima de100 colonii/ml. [60]
2.4. ELEMENTELE SISTEMULUI DE HEMODIALIZA
Sistemul de hemodializa este constituit din doua circuite :
- circuitul sangvin extracorporeal, asigura circulatia continua a sangeluide la bolnav la dializor ( segmentul arterial ) si de la dializor la bolnav ( segmentul venos), - circitul dializantului : asigura circulatia dializantului de la sursa de dializant la dializor si din dializor spre evacuare sau spre baia de dializa/ regenerare.
Circuitul sanguin extracorporeal presupune o cale de abord vascular, tubulatura si dializorul. Conventional, partea prin care sangele circula de la bolnav la dializor este numita linie arteriala, iar cea prin care sangele circula de la dializor la bolnav, linie venoasa.
Drept cale de abord vascular, pentru cazurile ce necesita hemodializa , se poate face cu ajutorul unui cateter Quinton ce se monteaza la nivelul venei jugulare drepte sau al venei subclavie, este un cateter ce are 2 lumene ; unul de intrare si altul de iresire din vena. Cateterul permite un acces usor pentru dializa si se poate face in urgenta , deasemenea el este insa numai o modalitate temporara de efectuare a dializei , utilizandu-se numai in serviciile de terapie intensiva . Se foloseste pana la creerea unei cai de abord vascular ce poate permite chiar plecarea acasa a pacientului ce necesita dializa temporar sau definitiv
Drept cale de abord vascular definitiva era folosita initial, scurt-circuitul arterio-venos Scribner, predispus prea mult infectiilor sau trombozelor, inlocuit astazi de fistula artero vasculara Cimino-Brescia, care duce la arteriolizare si dilatarea venelor subcutanat.
Linia arteriala este prevazuta cu tuburi in " T " care permit monitorizarea presiunii hidrostatice, dispuse fie inainte de pompa de sange, fie dupa aceasta. Pe linia venoasa se afla capcana de aer, care impiedica patrunderea aerului si a cheagurilor de sange in circulatia venoasa a bolnavului. Pompa de sange realizeaza circulatia sangelui prin linia sangvina, debitul sangvin realizat de pompa este reglabil si variaza intre 30-600 ml/min.
Dializorul este dispozitivul care permite schimbul de substante dintre sange si lichidul de dializa. Este alcatuit din doua compartimente : compartimentul sanguin, prin care circula sangele bolnavului si compartimentul dializantului, prin care circula, in contracurent, solutia de dializa , separate printr-o membrana semipermeabila.
Dupa forma compartimentelor si a membranei, dializoarele pot fi :
- dializoare in bobina,
- dializoare in placi,
- dializoare capilare, al caror compartiment sanguin este format dintr-o multitudine de capilare (10000-20000 ), cu peretele din membrana semipermeabila, imersate in solutia de dializa. Dializoarele capilare au cel mai mare raport volum/suprafatadintre dializoarele in uz, fiind cele mai utilizate in prezent.
Membranele de dializa sunt semipermeabile si realizeaza un film polimeric poros. Ele prezinta pori sau canalicule care permit trecerea ionilor si al moleculelor mici dar nu si pe cea a macromoleculelor, elementelor figurate sau a bacteriilor. In functie de structura chimica, exista mai multe tipuri de membrane :
- membrane celulozice ( celuloza regenerataprin tratare cu cupramoniu, celuloza substituita cu acetat, celulosintetice ( celuloza+ un compus amino tertiar ) ),
- membrane biologice ( formate din proteine ),
- membrane sintetice ( formate dindiversi polimernon-celulozici : poliacrilonitril,polisulfone, policarbonat, poliamide, polimetilmetacrilat ).
Permeabilitatea mmbranelor de dializa variaza in functie de tipul de membrana.
Biocompatibilitatea membranelor de dializa : cele din celuloza regenerata au cea mai mare capacitate de a activa complementul, in timp ce acelea din celuloza substituita sau celulosintetice il activeaza in o masura mai mica. Membranele sintetice fie nu activeaza semnificativ complementul, fie absorb fractiile eliberate ale complementului, blocandu-le efectele secundare.
Dializoarele pot fi reutilizate de mai multe ori, cu precautiile de rigoare, din considerente economice. Mult practicata in S.U.A. ( numar mediu de utilizari al unui dializor = 10 ), in Europa reutilizarea este rara.
Circuitul dializantului variaza de la un tip de aparat de hemodializa la altul, dar, in principiu, asigura transportul in contracurent al solutiei de dializa prin dializor, de la sistemul de preparare spre calea de evacuare sau spre dispozitivul de regenerare .
Aparatele pentru hemodializa trebuie sa realizeze continua masurare, afisare si controlul parametrilor tratamentului. De aceea, ele mai sunt denumite monitoare, ele monitorizand pe de o parte circuitul sanguin ( debitul sanguin, presiunile din circuitul sanguin, monitorizarea perfuzarii de heparina, detectarea prezentei aerului in circuitul sanguin, presiunea arteriala prin metoda oscilometrica, temperatura sangelui, volumul sanguin relativ, concentratia sanguina a ureei ), si pe de alta parte monitorizeaza circuitul dializantului ( monitorizeaza concentratia dializantului, presiunea din compartimentul dializantului, debitul de ultrafiltrare, debitul dializantului, prezenta sangelui in dializant, monitorizarea temperaturii dializantului ). [60]
2.5. TEHNICA HEMODIALIZEI
Implica pregatirea bolnavului ( realizarea caii de abord vascular ), pregatirea materialelor necesare, pregatirea aparatului.
Heparinarea circuitului extracorporeal : cel mai utilizat mijloc de asigurare al anticoagularii circuitului extracorporeal este heparina sodica ( fiole/ flacoane, 50mg 5000UI)/ml ). Se folosesc in functie de conditiile clinice diverse metode de anticoagulare : heparinarea generala (sistemica ) fie in mod continu fie in modul discontinu, heparinarea regionala, precum si metode speciale de heparinare ( heparinarea minima, hemodiaiza " fara heparina " si heparinele cu greutate moleculara mica ).
Heparinarea regionala si celelalte metode speciale de heparinare isi gasesc indicatia la bolnavii cu risc mare de sangerare, acestia sunt reprezentati de urmatoarele categorii de bolnavi hemodializati : cei cu pericardite, cu interventii chirurgicale recente, mai ales chirurgie cardiaca/ vasculara, cei cu afectari neurochirurgicale, chirurgie oftalmologica, cu transplant renal, cu coagulopatii, trombocitopenii, hemoragii intracerebrale si cei cu sangerare activa indiferent de localizare.
Monitorizarea terapiei anticoagulante la bolnavii hemodializati se face prin determinarea periodica a probelor de coagulare. Probele de coagulare si valorile lor tinta sunt urmatoarele : timpul Lee-White ( 20-30 minute, valoarea tinta ), timpul de coagulare capilar ( 12-14 mimute), timpul de trombina , PT ( 60 de secunde ), timpul de coagulare activat, APTT ( 200-250 de secunde).
Monitorizarea bolnavului hemodializat presupune efectuarea dupa un plan precis, cu o cadenta regulata a examenelor clinice si de laborator specificate.
Investigatiile bolnavului dializat se fac iterativ ( in zile), presupunand urmatoarele: examen fizic complet, examen neuro-psihic, examen O.R.L., fund de ochi, hemoglobina, hematocrit, reticulocite, leucocite, trombocite, timpde sangerare, timpul de coagulare, timpul de protrombina, urea, creatinina, acidul uric, ionograma, echilibrul acido-bazic, sideremia, transferina, fosfataza acida si alcalina, transaminazele, Ag/Ac pentru hepatite virale, H.I.V., probele de disproteinemie, bilirubina, electroforeza, glicemia, filmul lipidic, P.T.H., Kt/V, ecografie de cord si ecografie abdominala, radiografie de torace si radiografie de oase ( maini, tibie, craniu), radiografie gastrointestinala, E.K.G., oscilometrie, electromiograma, E.E.G. si perimetrul toracelui.[60]
2.6. EVALUAREA EFICIENTEI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZA
Se realizeaza utilizand parametri :
1. clinici :
stare generala buna ;
apetit bun ;
oscilati ale excesului ponderal de maxim 1 Kg/ zi ;
presiune arteriala normala,
parametri nutritionali in limite normale si in absenta tulburarilor neurologice.
2. paraclinici :
ureea de dinainte de dializa cuprinsa intre 200-120 mg/dl;
hematocritul stabil in jur de 30%;
valori de 20-22,5 mEg/l ale bicarbonatului plasmatic ;
>4g/dl serinemia;
calciul cuprins intre 4,3-4,7 mEg/l;
fosfatii intre 5-7 mg/dl;
produsul fosfo-calcic mai mic de 60.
O mentiune speciala putem face si pentru bolnavii care fac hemodializa in cadrul intoxicatiei cu etilenglicol, cand trebuie avut in vedere la evaluarea eficientei tratamentului si nivelul de etilenglicol din sange (sub 10 mg/dl putandu-se opri hemodializa)si de metaboliti toxici ai acestuia.
Kt/V reprezinta clearence-ul ureei prin dializor realizat in intervalul de timp de regula durata unei sedinte de hemodializa, raportat la volumul de distributie al ureei. Kt/V este, deci, un clearence al ureei ponderat in functie de parametri individuali ai bolnavului, realizat in timpul unei sedinte de hemodializa. Altfel spus, Kt/V este functia din apa totala a organismului care este depurata de uree in cursul unei sedinte de hemodializa. Nu are unitati de masura. Nivelul al Kt/V este obiect de disputa. In prezent, se considera ca valori de 1,2-1,4 (model monocompartimental), ar corespunde unei eficiente bune a hemodializei, pentru bolnavii non-diabetici.
Catabolismul proteinelor endogene este definit drept catabolism net al proteinelor, adica diferenta dintre catabolismul proteic total ( 370 g proteine/zi la un adult normal ) si anabolismul normal ( 300g proteine /zi la un adult normal ), valoarea normala este deci , 370-300= 70g proteine/zi. Se exprima in grame proteine catabolizate/zi. Mai utila clinic este exprimarea in raport cu masa corporala ( g/Kg zi ), a bolnavului ( nPCR ), modalitate care a intrat in uzul curent.Valorile nPCR recomandate in prezent bolnavilor dializati sunt de 1,1g/ Kg zi, cu limite intre 0,8 si 1,4.
TAC este definit drept concentratia medie a azotului ureic ( sau ureei ) in functie de timp. Se calculeaza impartind aria de sub curba descrisa de concentratiile ureei intr-o saptamana, raportata la numarul de minute al saptamanii. Masoara valoarea medie al concentratiilor ureei in cursul unei saptamani, exprimand gradul mediu de expunere tisulara la "toxinele uremice" si de aceea, este considerat un indicator bun al eficientei dializei. Bolnavii hemodializati cu valori TAC(bun)< 60mg/dl( TAC uree< 129mg/dl), au avut o evolutie mai buna din punct de vedere al morbiditatii si al mortalitatii, decat bolnavii cu valori TACbun>80mg/dl( TACuree> 172mg/dl )in National Dialysis Cooperative Study. [21]
Alti parametri de eficienta sunt reprezentati de reducerea ureei in cursul unei sedinte de dializa, cu valori optime 0,42-0,30 si indicele de reducere a ureei in cursul sedintei de dializa cu valori optime de 58-70%.
Evaluarea eficientei hmodializei folosind parametri cinetici ai ureei v-a fi facuta de rutina cel putin o data la trei luni. Este indicata si atunci cand se instaleaza semne de subdializa. [60]
2.7. INDICATII SI CONTRAINDICATII ALE HEMODIALIZEI
In ansamblu hemodializa are urmatoarele indicatii :
innsuficienta renala acuta;
insuficienta renala cronica;
intoxicatii cu substante organice dializabile ( exogene, endogene);
dezechilibre grave hidro-electrolitice si acido-bazice;
insuficienta cardiaca congestiva, ireductibila ;
schizofrenie;
psoriazis.
In cadrul medicamentelor si toxicelor indepartate prin hemodializa intra : acetaminofenul,acidul boric, acidul folic, acidul monocloroacetic, acidul oxalic, acyclovirul, amanita phalloides, amantadina, amfetamine, analina, atenolulul, bromisoval, bromuri, calciu, captopril, carbromal, carisoprolol, chelatori de metale, chinidina, ciclofosfamida, cimetidina, cloralhidrat, clorpropamida, clorura de moniu, crom, dapsona, disopiramida, enalapril, etanol, etilenglicol, eterglicol, famotidina, fenelzin, fenobarbital, fluoruri, formaldehida, foscarnet, gabapentin, hidrazina, hidroclorotiazida, ioduri, izoniazida, izopropanol, ketoprofen, litiu, magneziu, meprobamat, metanol, metaqualon, metformin, metil-dopa, metilprilon, metotrexat, nadolol, paraldehida, potasiu, procainamida, ranitidina, rifabutin, salicilati, satolol, stricnina, teofilina, thaliu, tiocianati, tranilcipromin sulfat si verapamil.
O mentiune trebuie facuta cu privire la necesitatea de hemodializa a intoxicatiei cu etilenglicol, care se efectueaza cand una sau mai multe din urmatoarele conditii sunt indeplinite :
acidoza metabolica refractara la tratamentul initial (pH < 7,25-7,30 );
deteriorarea semnelor vitale in ciuda terapiei intensive;
insuficienta renala;
concentratia etilenglicolului din sange peste 50 mg/dl.
Tipic tratamentul cu hemodializa in aceasta intoxicatie dureaza pana nivelul etilenglicolului scade sub 10 mg/dl , daca este si insuficienta renala instalata hemodializa continua pana la restabilirea functiei renale ( in general cam cateva saptamani, in sedinte de 3 ori pe saptamana cate 3-4 ore pe sedinta ), insa sunt cazuri care duc la instalarea insuficientei renale cronice, atunci cand tratamentul prin hemodializa se va efetua toata viata sau pana cand se va putea face transplant renal.
Contraindicatiile hemodializei in Romania, agreate de Ministerul Sanatatii sunt urmatoarele :
1. contraindicatii absolute :
cancerul;
boli psihice majore;
sindroame hemoragipare ( hemofilie, boala vonWillebrand );
hemoragii masive recente ;
boli generale cu insuficiente pluriviscerale ;
alergie la heparina;
imposibilitatea conectarii sistemului vascular al bolnavului la rinichiul artifici
2. contraindicatii relative :
varsta inaintata (peste 60 de ani);
boli de sistem ( boala lupica, poliarterita nodoasa );
boli cardio-vasculare ( cardiopatii cu/fara infarct miocardic, afectiuni vasculare periferice, insuficienta cardiaca ). [60]
2.8. COMPLICATII ALE HEMODIALIZEI
Complicatiile hemodializei pot fi sintetizate astfel :
1. complicatii cardio-vasculare :
o hipotensiune arteriala;
o hipertensiune arteriala;
o aritmi;
o stop cardiac;
o crizele anginoase si infarctul miocardic;
o cardiomegalia;
o insuficienta cardiaca;
o pericarditele;
o embolia gazoasa;
o endocarditele.
2. complicatii generate de dializant :
o hiponatremia ( sindrom dializant hipoton);
o hipernatremia; -
o hipocaliemia;
o hipercaliemia;
o hipercalcemia;
o sindromul de apa dura;
o acidoza metabolica;
o alcaloza metabolica;
o hemoliza acuta.
3. complicatii determinate de reactiile de bioincompatibilitate :
o reactiile la dializor ( reactiilede tip A - anafilactice, reactiile de tip B - nespecifice );
o leucopenia din cursul sedintei de hemodializa;
o activarea complementului.
4. complicatii ale caii de abord vascular :
o cateterele venoase centrale ( infecti, tromboze, hemoragi);
o sunturile Scribner ( infecti, tromboze, sangerarile);
o fistule arterio-venoase( stenozele fistulei, trombozele, infectiile, edemul/ischemia mainii, hematoamele, anevrisme si pseudoanevrisme, insuficienta cardiaca).
5. complicatii generate de anticoagulante :
o hemoragiile;
o sangerarile;
o coagularea circuitului extracorporeal .
6. alte complicati :
o hipoxemia;
o crampele musculare;
o durerile toracice si de spate;
o cefalea;
o sindromul de dezechilibruindus de dializa;
o greata;
o varsaturile;
o pruritul;
o febra;
o frisoanele.
2.9. EFICIENTA HEMODIALIZEI
Exista putine studii privind eficienta hemodializei in insuficienta renala acuta. Rezultatele par a fi in mare parte influentate de substratul si contextul insuficientei renale acute : mortalitatea bolnavilor are variatii importante in functie de etiologia insuficientei renale acute : peste 70% in insuficientele renale acute posttraumatice sau postoperatorii, 20-30% in cele determinate de toxice, in ciuda tratamentului substitutiv renal.
In cadrul insuficientei renale cronice, afectiune care determima decesul in cateva saptamani, hemodializa a schimbat radical evolutia. Sansele de supravietuire ale bolnavilor cu insuficienta renala cronica tratati prin hemodializa la un an de la initierea tratamentului tind spre 90% in unele unitati, cele la 5 ani se inscriu intre 70-80%, iar la 10 ani peste 40%. Exista bolnavi care supravietuiesc dupa 25 de ani de tratament exclusiv prin hemodializa. Riscul de deces variaza intre 5 si 24%,.
Variatiile mari ale rezultatelor pe termen lung de la un bolnav la altul si de la o unitate de hemodializa la alta, sunt explicate de o serie de factori de tipul :
1. factori care tin de bolnav :
o varsta la initierea tratamentului;
o boala renala primara;
o factori de comorbiditate ( hipertensiune arteriala, diabet zaharat, arteroscleroza);
o starea de nutritie;
o complianta la : dieta, tratamentul prin hemodializa, tratamentul medicamentos.
2. factori care tin de medic :
o indicatia corecta a hemodializei, in frecvente adecvate;
o monitorizarea corecta a bolnavilor.
3. factori care tin de unitatea de hemodializa :
|
