SPECIALITATEA EDUCATIE FIZICA SI SPORT
SECTIA KINETOTERAPIE
TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC SI RECUPERATOR IN LUXATIA CONGENITALA DE SOLD ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE
TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC SI RECUPERATOR IN LUXATIA CONGENITALA DE SOLD ASOCIAT CU ALTE TERAPII NATURISTE
Consideratii generale
Optiunile chirurgicale conventionale disponibile pentru abordarea traumatismelor si a afectiunilor articulatiei soldului - avand drept scop primar imbunatatirea functiei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante si extrem de complexe. Pentru a depasi aceste dificultati, am pus la punct o serie de strategii terapeutice, avand la baza dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop reducerea necesitatii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament si imbunatatirea sanselor de a obtine un rezultat bun.
Primul capitol din aceasta sectiune va trata fracturile colului femural. Capitolele urmtoare vor trata abordarea noastra in cazurile de pseudartroza femurala proximala, luxatiile de sold congenitale si post-traumatice, coxa vara, coxartroza si alte afectiuni inrudite. Distributia cu afectiuni ale soldului:
1. Fractura de col femural
2. Pseudartroza de col femural
3. Defecte de femur proximal
4. Coxa vara
5. Luxatie congenitala de sold
6. Luxatie patologica de sold
7. Coxartroza deformanta
8. Anchiloza de sold
Fracturile colului femural
Fixarea interna a fracturilor de col femural nu asigura sudarea; pe de alta parte, interventia chirurgicala poate reduce aportul sangvin deja compromis. In plus, exista o serie de factori cunoscuti, care intarzie vindecarea fracturilor de sold, inclusiv contactul suboptim si imobilizarea fragmentelor, prezenta lichidului sinovial la locul fracturii si absenta periostului in jurul colului femural. Scopul osteosintezei in fracturile de col femural este reducerea adecvata a fracturii, urmata de compresiunea interfragmentara, pana la sudare. Dispozitivul nostru permite chirurgului sa obtina atat fixarea stabila, cat si compresiunea interfragmentara continua, fara necesitatea expunerii pacientului la o interventie chirurgicala deschisa. Aceasta metoda este indeosebi utila pacientilor de varste inaintate, care nu ar suporta o interventie chirurgicala majora.
Inainte de aplicarea unui fixator extern in cazul unui sold fracturat, chirurgul trebuie sa obtina reducerea anatomica. Noi reducem fracturile de sold prin tractiune scheletala. Mai intai, inseram un cablu in femurul distal. Acest cablu este fixat in tensiune de un inel sau de un semi-inel, legat la unul sau doua cabluri de tractiune. Apoi reducem fractura, cu aplicarea tractiunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse cu aceasta manevra. In cazurile neglijate - si in unele cazuri recente - poate fi necesara reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului nostru. Primul pas este inserarea a doua cabluri incrucisate cu oliva de fiecare parte a capului femural sau in portiunea adiacenta colului femural. Un cablu trebuie orientat in directie antero-posterioara, iar celalalt, in plan medio-lateral. Fixam aceste cabluri la o arcada femurala. Apoi inseram inca o pereche de cabluri incrucisate cu oliva in regiunea subtrohanteriana, intr-un plan oblic sagital. Aceste cabluri se fixeaza la o a doua arcada, cu dispozitiv de tractiune cu surub 242i87c . Apoi se conecteaza ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceasta configuratie permite repozitionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, in orice directie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea se obtine prin tractionarea cablului corespunzator, prin curbarea si tensionarea cablurilor sau, daca este necesar, prin deplasarea arcadelor si a inelului unul fata de celalalt. Dupa confirmarea radiologica (in incidenta antero-posterioara si laterala) a reducerii, se insereaza cabluri transfixiante prin locul de fractura, cu ajutorul unor markeri radio-opaci (cabluri) plasati de-a lungul fetelor anterioara si posterioara a colului femural. Compresiunea interfragmentara se poate obtine in mai multe moduri, in functie de nivelul si de tipul fracturii. In fracturile de col femural transcervicale si bazilare, compresiunea interfragmentara se obtine prin inserarea a unul sau doua cabluri curbe prin colul femural, catre fragmentul proximal, in plan sagital, in plus fata de cablurile care transfixiaza deja fractura. Inseram o a doua pereche de cabluri, fixate la placi, prin baza trohanterului mare, in plan sagital, pentru a asigura o contra-tractiune. Cablurile ce transfixiaza colul femural sunt prinse in tensiune la dispozitiv, asigurand compresiunea interfragmentara la locul fracturii. In cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentara este ceva mai dificil de asigurat. Noi inseram trei sau patru cabluri prin locul fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionand usor in capul femural. (Se simte o modificare a rezistentei la inaintare, in momentul in care cablul trece prin placa subcondrala a capului femural.) Dupa ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 70-90°, curband astfel varfurile cablurilor; acest lucru creeaza mici carlige la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tractiunii. Un cablu transversal poate fi adaugat, pentru obtinerea unei stabilitati suplimentare. Daca este necesara corectia suplimentara a unghiului colului femural - precum in cazurile fracturilor neglijate - trebuie adaugat un inel suplimentar la configuratia de contra-tractiune. Angularea inelului proximal fata de cel distal corecteaza angulatia colului femural. Poate fi necesara indepartarea si reinsertia cablurilor transfixiante, dupa reducere.
O alta varianta a configuratiei poate fi utilizata pentru asigurarea compresiunii interfragmentare fara necesitatea penetrarii cartilajului articular al capului femural. La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii, le directionam unul catre celalalt, in asa fel incat sa se incruciseze in interiorul capului femural, formand un fel de piramida cu varful in interiorul capului femural. Capetele exterioare ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tractiune cu surub. Strangerea suruburilor creeaza o forta de tractiune asupra capului femural, asigurand compresiunea interfragmentara. La nevoie, stabilitatea configuratiei fixatorului poate fi imbunatatita prin adaugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal. Tehnica asigurarii compresiunii interfragmentare este ilustrata de cazul unui pacient de 25 de ani cu fractura subcapitala, ca urmare a unei caderi. Am obtinut reducerea anatomica cu tractiune scheletala, inainte de aplicarea dispozitivului. Fractura s-a sudat in numai 50 de zile. La 1 an si 5 ani dupa tratament, rezultatul functional era foarte bun.
Pseudartroza colului femural
Tactica terapeutica in cazurile de pseudartroza a colului femural trebuie sa ia in considerare nu doar obtinerea sudarii osoase, ci si urmatoarele criterii:
Pozitia trohanterului mare fata de pelvis si fata de acetabul trebuie sa fie identica cu pozitia corespunzatoare de pe partea neafectata, pentru a normaliza bratul momentului abductor. Inaltimea apexului trohanterului trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea pastra tensiunea muschilor abductori. Axa colului femural trebuie sa formeze un unghi corect cu axa diafizei femurale.
Pseudartroza cu scurtare minima
Tehnicile noastre incurajeaza consolidarea osoasa fara necesitatea interventiilor chirurgicale, in cele mai multe cazuri. In cazul in care pseudartroza este localizata la mijlocul sau la baza colului femural, scurtarea este minima si nu exista o migrare in sens proximal a diafizei femurale sau a trohanterului mare, noi efectuam o osteotomie in balama in regiunea subtrohanteriana. Osteotomia este directionata dinspre lateral spre medial si superior; capatul proximal al diafizei femurale este deplasata medial, sub locul pseudartrozei. In acelasi timp, fragmentul de trohanter mare este rotit inferior, pentru a mari bratul momentului abductor si pentru a elimina semnul Trendelenburg.
Pseudartroza cu dislocare femurala proximala
In cazul existentei unei deplasari proximale marcate a diafizei femurale si a trohanterului mare, noi tractionam gradual femurul spre inferior, cu ajutorul unei configuratii speciale a dispozitivului, inaintea efectuarii osteotomiei descrise anterior. Ansamblul include o sectiune care ancoreaza pelvisul, pentru contra-tractiune. Inseram patru cabluri cu oliva in osul iliac, doua cabluri prin creasta iliaca si doua prin zona supra-acetabulara. Aceste cabluri se fixeaza la o arcada. Mai inseram trei cabluri in metafiza femurala distala, fixate la un inel situat in jurul coapsei. Arcada si inelul sunt legate intre ele prin trei sau patru tije telescopice. Se incepe tractionarea in sens inferior, in prima zi postoperator. Cand trohanterul atinge nivelul dorit, stabilizam temporar fractura cu cabluri transfixiante Apoi inseram trei sau patru cabluri in colul femural si in trohanterul mare, pentru a efectua osteotomia in balama descrisa mai sus.
ENDOPROTEZA TOTALA DE SOLD
Consideratii generale
Aceasta sectiune descrie terapia fizica pentru pacientii cu inlouiri endoprotezice in care s-au folosit plastic, metal si ciment osos. Trebuie sa distingem intre tratamentul care utilizeaza tehnici chirurgicale care necesita indepartarea trohenterului mare si refixarea sa in timpul implantatiei de tehnicile care nu necesita aceasta operatie chirurgicala. Intr-o endoproteza totala 'primara', asupra careia ne concentram aici, exista o inlocuire artificiala dupa o trauma a articulatiei soldului, cum ar fi o fractura a capului median femural. O endoproteza totala 'secundara' e tratamentul ales al artrozei severe a soldului. Terapia pentru endoproteza secundara difera de aceea pentru inlocuirea primara doar printr-un aspect: trebuie sa se ocupe cu faptul ca, de obicei inainte de operatie, apar un numar considerabil de contracturi (in special ale flexorilor soldului, adductorilor si rotatorilor externi) si sint aparente un mers deranjat si o lordoza compensatoare. Pentru aceste conditii preoperative trebuie sa se acorde terapie. |n acest context, terapia trebuie sa fie orientata cu atentie spre urmatoarele limitari si restrictii terapeutice.
Inlocuirea cu disectia trohanterului mare
Pacientul este plasat cu piciorul bandajat intr-o pozitie abdusa culcata, la inceput cu o perna Charnley, mai tarziu cu o perna de abductie in forma de pana. Simptomele se aseamana cu cele ale fracturii gatului femural tratate chirurgical. Similar, tratamentul terapeutic este acelasi ca si pentru fracturile gatului femural distal si proximal, tratate conservator, cu exceptia ca nu se face masaj.
Evolutia tratamentului
Preoperativ, pacientul exerseaza atat cat este necesar, respectand regulile tratamentului profilactic al pacientilor imobilizati la pat, reguli descrise anterior, cu exceptia faptului ca se pune accent pe terapia respiratorie. Pacientul poate face de asemenea exercitii izometrice cu piciorul ranit. |n prima zi postoperatorie, terapeutul aplica masurile profilactice descrise anterior si exercitiile izometrice pentru piciorul ranit. |n ziua a doua, pacientul poate fi instruit in flexarea si extensia incheieturii genunchiului si soldului mentinand abductia soldului. Terapeutul sprijina piciorul pentru a evita stresu nedorit asupra locatiei operatiei. |n cepand din a patra zi, cu conditia ca nu sint complicatii in vindecarea ranii, pacientului i se permite sederea pe marginea patului si incepe sa stea in picioare si sa foloseasca suportul pentru mers. Picioarele trebuie protejate cu ciorapi sau bandaje elastice. Din ziua a 11-a, se pot face intarire si mobilizare aditionala in piscina. Pacientul ar trebui sa fie in pozitie culcata cu fata in jos si stand in apa. Mersul poate fi inceput in apa adinca. Orice rotatie, abductie sau adductie trebuie evitate la exercitiile din apa si din afara ei. De la 12-14 zile, dupa ce s-a utilizat cu succes suportul pentru mers, pacientul poate trece la carje. Pasul este ajustat in functie de situatia individuala. |ncepand din saptamina a treia, pe linga exercitiile in pozitie culcata, sezanda sau in picioare (greutatea nu se sprijina pe piciorul lezat), se pot adauga la program exercitii in pozitie culcata sau cu fata in jos. Terapeutul trebuie sa sprijine intoarcerea pacientului cu fata in jos pentru a mentine o usoara abdcutie a piciorului ranit. |ncepand din saptamina a 5-a, se intensifica exercitiile in diferite pozitii si se adauga pozitia de tarare. Se incepe cu grija urcatu pe scari. Din a saptea saptamina se permite exersarea muschilor abductori. La inceput, greutatea piciorului poate fi sprijinita. Carjele sint inlocuite de bastoaen. Din a 8-a saptamina se face tranzitia de la mesrul cu bastoane la mersul normal pe scari, iar din a 9-a saptamina, piciorul poate fi adus la linia mediana. |n piscina, pacientul exerseaza piciorul fara restrictii. Din a 4-a luna, daca semnul trendeleburg este negativ, nu mai e nevoie de baston. Din luna a 7-a, picioru poate fi adus peste linia mediana. Pacientului i se permite sa-si incruciseze picioarele in pozitie culcata sau sezanda.
Exemple de exercitii
Urmatoarele exercitii sint utilizate in fazele timpurii de mobilizare si intarire. |n pozitie culcata cu fata in sus:
flexiuni combinate ale genunchiului si soldului
flexiuni combinate ale genunchiului si soldului cu capul flexat sau capul si bratele flexate
flexarea picioarelor: la inceput genunchiul la frunte si apoi flexarea piciorului, capului si bratelor; se alterneaza partea lezata cu cea sanatoasa
sezutul, in functie de capacitatea pacientului, folosand un dispozitiv ajutator sau forta musculara a pacientului
flexarea piciorului sanatos catre abdomen, intinderea in extensie a piciorului lezat (ridicam capul pentru a corecta o posibila lordoza)
flexarea piciorului sanatos si extensia piciorului lezat cu ridicarea usoara a feselor de pe pat cu presiune din partea piciorului normal
Toate exercitiile descrise mai sus ar trebui facute astfel incat atunci cand e nevoie de tensiune, aceasta sa fie creata si mentinuta de laba piciorului. Urmatoarele exercitii pot fi facute sezand pe marginea patului:
extensia si flexia genunchiului
flexia genunchiului si soldului
Urmatoarele exercitii pot fi facute stand pe piciorul sanatos (folosind bare paralele sau o sina):
flexia soldului si genunchiului si aoi extensia in pozitie neutra
schimbarea greutatii pe piciorul lezat, mentinand extensia in timpul rezistentei la unul sau mai multe puncte, fie separat, fie simultan
Cele doua seturi de exercitii de mai sus pot fi facute de asemenea in piscina, sprijinit de flotabilitatea.
Inlocuirea fara disectia trohanterului mare
Tratamentul este in cea mai mare parte cel descris mai sus.Oricum, abductia si adductia spre linia mediana sint permise la inceputul tratamentului, din moment ce trohanterul nu trebuie indepartat si refixat din nou. Detaliile exercitiilor ar trebui coordonate cu doctorul care se ocupa de caz, indiferent de tehnica chirurgicala selectata si daca este un tratament de tip primar sau secundar, este extrem de important sa nu se suprasolicite pacientul. Instructia trebuie ajustata si intensificata individual. Exercitiile active sint cele mai importante. Manipularea pasiva nu ar trebui aplicata dincolo de pragul durerii pacientului. Electroterapia, masajul local si aplicarea caldurii sint contraindicate.
FRACTURI FEMURALE
Fracturile tijei femurale sint cauzate in principal de un impact direct. |n functie de tipul fortei implicate, tipul de fractura variaza, dar in general sint implicate indoirea, torsiunea si compresia.
Tipuri
Pot fi distinse urmatoarele tipuri de fracturi: de torsiune, compuse si cu zdrobire, cu mai multe segmente. Dislocatiile cu scurtarea si devieri laterale considerabile si cu separarea oaselor se datoreaza tractiunii puternicilor muschi ai coapsei, dupa cum se vede in fracturile femurale. Radiografiile in doua plane releva tipul si extinderea fracturii.
Tratamentul medical
Fracturile femurale sint insotite de o considerabila hemoragie (1 din 21 implica soc hemoragic) si necesita terapie intensiva. Tratamentul fracturilor femurale la copii este de obicei nechirurgical, folosind tractiunea cu mulaj de gips. |n primii ani de viata, mulajul consta doar in banda adeziva pe piciorul in extensie, de obicei cu o juxtapunere de 90 de grade a soldului si genunchiului, cu o usoara scurtare a fragmentelor pentru a preveni cresterea excesiva. Tratamentul nechirurgical al fracturii femurale la adulti necesita o perioada de imobilizare in tractiune de cateva luni si prin urmare, gips. Se pot astepta probleme persistente cu raza de miscare a incheieturilor soldului si genunchiului si cu dezalinierea si scurtarea. O osteosinteza, in orice caz, asigura stabilitatea pentru exercitii postoperatorii si utilizarea unui cui Kuntscher asigura stabilitate timpurie pentru suportul greutatii. Osteosinteza permite de asemenea evitarea dezalinierii si pseudoartrozele.
Alegerea materialului de osteosinteza depinde de tipul de fractura. Fracturile orizontale si usor oblice a treimii de mijloc a femurului indica necesitatea unui cui intermedular. Procedura cuiului intramedular se executa cel mai bine intr-o fractura inchisa. Fracturile treimii inferioare si superioare ale tijei femurale sint fixate de obicei de o placa de osteosinteza. Placile sint aplicate lateral si la mijloc trebuie sa existe contact intre oase. Fracturile stabilizate ale tijei femurale sint tratate initial printr-un program de exercitii active. Cu cat fractura este mai aproape de incheietura genunchiului, cu atat mai mult trebuie flexata aceasta incheietura. Sprijinul greutatii trebuie evitat de la 8-16 saptamini. |n cazul plasarii unui cui intramedular, perioada in care nu se va sprijini pe picior ar trebui sa fie de la 2-6 saptamini. Complicatiile acute si tardive in tratamentul nechirurgical, dezalinierea si pseudoartroza sint posibile si o infectie poate apare dupa osteosinteza.
Terapia
Urmatorul program terapeutic este aplicabil unei fracturi femurale stabilizate de un cui intrafemural.
Simptome
Cu piciorul bandajat fixat in lopatici, sint observabile urmatoarele simptome:
de obicei un mic hematom postoperator
cicatrice usoare in zona trohanterului mare
activitate generala usor redusa
durere in zona fracturii
Aspecte terapeutice
profilaxia trombozei si pneumoniei: 1 terapie respiratorie 2 exercitii dinamice si izometrice
stimularea circulatorie: 1 exercitii dinamice si izometrice 2 schimbarea pozitiei 3 piscina terapeutica
prevenirea edemelor: 1 ridicare 2 compresie 3 exercitii dinamice si izometrice
mobilizarea: 1 exercitii dinamice si izometrice 2 tehnici de relaxare atat cat este necesar (impachetari cu gheata) 3 piscina terapeutica
intarirea: 1 exercitii dinamice 2 exercitii impotriva rezistentei, cu sau fara echipament 3 piscina terapeutica 4 terapie recreationala
activitati zilnice: 1 exercitii de mers 2 antrenarea in activitati ale vietii zilnice aplicabile
Evolutia tratamentului
Dupa prima zi postoperatorie, pacientul exerseaza folosand regulile pentru tratamentul profilactic al pacientilor imobilizati la pat, descris anterior. Pacientul incepe contractii musculare izometrice cu piciorul lezat. Dupa a patra zi sint adaugate exercitiile dinamice in pozitia culcata cu fata in sus, pe o parte si cu fata in os. |n acesta faza timpurie tratamentul trebuie sa evite orice rotatie. De obicei, vindecarea ranii este completa dupa a zecea zi postoperatorie. |n acest punct, pacientul are voie sa inoate in piscina. |n apa adinca, pacientul exerseaza statul in picioare si mersul si ii este permis sa poarte greutati in afara piscinei, pentru a progresa cat mai repede posibil la un mers in patru puncte cu carje. |ncarcarea femurului este permisa numai pe axa sa longitudinala, la fel ca in statul in picioare sau mers. |n timpul exercitiilor se aplica rezistenta manuala sub fractura numai dupa o consolidare completa a acesteia.
Exemple de exercitii
Urmatoarele exercitii sint utilizate in faza de mijloc a vindecarii pentru a intari muschii gluteali in timp ce pacientul este culcat cu fata in sus cu picioarele atarnand la marginea suprafetei de suport:
ridicarea picioarelor in extensie incet de la podea pina la nivelul trunchiului si inapoi
miscarea usoara a piciorului ranit in jos si in sus
miscarea ambelor picioare alternativ in jos si in sus
ridicarea ambelor picioare in extensie, departarea lor si miscarea inapoi in aceasta pozitie
ridicarea ambelor picioare in extensie, departarea lor larg si apropierea, apoi miscarea lor inapoi
departarea lor larg pe podea, ridicarea lor in pozitie departata, apropierea, apoi miscarea lor inapoi
Urmatoarele exercitii sint folosite pentru a intari cvadricepsul, pacientul stand pe marginea suprafetei de suport:
miscarea piciorului lezat cu extensia genunchiului cu laba piciorului in pozitie neutra, apoi la doriflexie si inversie, apoi dosiflexie si eversie, apoi flexie plantara
miscarea ambelor picioare in extensia genunchilor si flexie (miscand picioarele dupa cum s-a indicat mai sus)
miscarea simultana a ambelor picioare cu extensia genunchilor si flexie (miscind picioarele dupa cum s-a indicat mai sus)
cu o perna de spuma sau o minge intre picioare (tensiune distala), ridicarea cu extensie si inapoi
Urmatoarele exercitii sint utilizate pentru a intari intregul picior in pozitie culcata cu fata in sus:
ridicarea si coborarea piciorului (miscind piciorul dupa cum s-a indicat mai sus)
flexia usoara a soldului, extensia genunchiului si miscarea piciorului inapoi jos in extensie
aducerea ambelor picioare (o perna sau minge intre labele picioarelor) in flexie si inapoi in extensie (pentru a preveni lordoza: ridicarea capului sau daca e necesar sprijinirea lui cu antebratul)
aducerea ambelor picioare (cu o perna sau minge intre labele picioarelor) in flexie, extensia genunchilor si coborarea picioarelor cu corectarea lordozei (ca in exercitiul anterior)
ridicarea ambelor picioare, cu o perna sau minge intre labele picioarelor, intr-o pozitie de extensie, si apoi miscarea lor inapoi jos (cu corectarea lordozei ca in exercitiul anterior)
Terapia fizica
Urmatorul program terapeutic este aplicabil fracturii tijei femurale stabilizata cu placi.
Simptome
Piciorul ranit este bandajat si plasat in lopatici Kirschner. Lopatica este potrivita pentru 2 ore cu flexarea soldului si genunchiului la 90 de grade si dupa aceea pentru doua ore cu extensia maxima posibila. Dupa 3 zile, lopatica ramine in pozitie neutra; de obicei, e indepartata dupa a 10-a zi. Sint observabile urmatoarele simptome:
hematom postoperator, uneori temperatura locala mai ridicata
cicatrice laterala lunga cu tendinta extrema de adeziune
turgescenta pastoasa- flux sanguin posibil scazut in picior si in zonele corpului care sint in contact cu patl
mobilitate generala posibil scazuta si prin urmare functii respiratorii si circulatorii reduse
durere in jurul inciziei chirurgicale
Aspecte terapeutice
profialxia zonei de presiune: 1 exercitii izometrice si dinamice 2 schimbarea pozitiei
profilaxia trombozei si penumoniei: 1 terapie respiratorie 2 exercitii dinamice si izometrice
stimularea circulatiei: 1 exercitii active 2 schimbarea pozitiei 3 piscina terapeutica
prevenirea edemelor: 1 elevatie si compresie 2 exercitii dinamice si izometrice 3 posibile aplicari de gheata
mobilizarea: 1 exercitii active 2 posibila folosire a unei lopatici de asistare dinamica (de design Frankfort) 3 tehnici de relaxare 4 crioterapie 5 posibil masaj al tesuturilor conectoare
intarirea: 1 exercitii dinamice 2 exercitii impotriva rezistentei, cu sau fara echipament 3 terapie recreationala 4 piscina terapeutica
antrenament in activitati zilnice: 1 exercitii de mers 2 posibil antrenament in alte activitati ale vietii zilnice
Evolutia tratamentului
|n primele trei zile, pacientul exerseaza urmind regulile terapiei profilactice ale pacientilor imobilizati la pat, dupa cum au fost descrise anterior. Pacientul face contractii izometrice ale piciorului lezat cu lopatica in extensie. |ncepind din ziua a 4-a, lopatica este ajustata intr-o pozitie neutra. Sint permise exercitii dinamice, cu pacientul in pozitie culcata cu fata in sus si terapeutul sustinindu-l la inceput pentru a evita solicitarea locului fracturii. |n ziua a 11-a se indeparteaza lopatica. Pacientul exerseaza acum si cu fata in jos (in special pentru exersarea muschilor gluteali) si sezand la marginea patului. Pacientul participa de asemenea la exercitii hidroterapeutice. |n cazul unor probleme persistente cu flexia piciorului, este utila exersarea cu o lopatica dinamica. Dupa aproximativ a 3-a saptamina postoperatorie, pacientul merge fara, sau doar cu greutati minime, folosind carje si ciorapi elastici. |n a 12-a saptamina se incepe mersul in piscina. |n timpul saptaminii a 13-a se incepe purtarea greutatilor (10-20 kg) in afara piscinei, cu cresterea greutatii si retragerea ajutoarelor pentru mers ajustate situatiei individuale.
Exemple de exercitii
Urmatoarele exercitii sint utilizate in fazele timpurii ale stimularii circulatorii, mobilizarii si intaririi, cu lopatica in extensie:
miscarea activa a gleznelor si degetelor de la picioare
exercitii izometrice ale cvadricepsului si gleznei: 1 dosiflexia si contractia usoara a rectusului femural al cvadricepsului 2 flexia plantara/inversia si usoara contractie a capului median al cvadricepsului si 3 flexia plantara/eversia si usoara contractie a capului lateral al cvadricepsului
la o flexiei de aproximativ 30 de grade a genunchiului (ajustand manual lopatica sau punand o perna de spuma sub genunchi), contractii dinamice ale cvadricepsului, incluzand laba piciorului ca in exercitiul de mai sus, cu partea inferioara a piciorului partial sustinuta initial de catre terapist
ridicarea piciorului in extensie, incluzand laba picioruli ca in exercitiul anterior, cu un suport partial initial
Urmatoarele exercitii sint facute fara lopatica, cu pacientul in pozitie culcata cu fata in sus:
toate exercitiile descrise anterior
daca exista un bun control al exercitiilor anterioare si nu sint restrictii impuse de doctorul care se ocupa de caz, atunci se pot face exercitii cu miscari diagonale ale PNF (inainte de consolidarea completa si fara folosirea de rezistenta, tractiune, presiune sau manipulari)
Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold
Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila in detectarea precoce a LCS la nou-nascuti. Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramane un subiect controversat. Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a fi o tulburare proto-tipica a copilariei, care conduce la osteoartrita secundara la adultul tanar, cu o prevalenta a osteoartritei in cadrul acestei populatii intre 43% si 50%, pana la varsta de 50 de ani. Mai multe rapoarte confirma faptul ca acetabulul poate fi remodelat dupa reducerea inchisa a capului femural dislocat, desi exista diferente de opinie in ceea ce priveste limita superioara de varsta pana la care intervine remodelarea spontana. De aceea, este important de distins si de tratat anatomic soldul anormal dupa reducerea inchisa, inainte sa intervina displazia acetabulara reziduala permanenta.
Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibila viitoare displazie acetabulara, dupa reducerea inchisa a LCS. Seriile de radiografii au fost revazute, iar factorii au fost asociati cu dezvoltarea acetabulara normala, prin masuratori anuale, pentru a determina criteriile radiografice in vederea unor rezultate semnificative.
Materiale si metode
Am studiat 32 de pacienti diagnosticati cu LCS si tratati prin reducere inchisa, la varste cuprinse intre 6 luni si 22 de luni. Varsta medie la care s-a efectuat reducerea inchisa a fost de 15,4 luni.
Am exclus cazurile bilaterale (cu exceptia acelor pacienti cu o foarte usoara displazie la soldul contralateral), cazurile cu urmarire radiologica inadecvata, pacientii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obtinere a reducerii si a stabilitatii, pacientii tratati prin reducere deschisa si pacientii tratati cu ham Pavlik. In grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienti de sex feminin si 5 pacienti de sex masculin. In timpul copilariei timpurii, toti pacientii au suferit de forme usoare sau medii de displazie de sold. Soldul stang a fost afectat in 17 cazuri, iar cel drept, in 15 cazuri. Perioada de tractiune a variat intre 1 si 3 saptamani, cu o medie de 2,1 saptamani. Cand capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a incercat reducerea inchisa, sub anestezie generala. S-a apelat la tenotomia adductorului, in cazul in care muschiul adductor se afla in unghiul dorit de abductie (zona sigura a lui Ramsey). Dupa reducere, pacientilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o data sau de doua ori. Perioada de imobilizare in aparat gipsat a variat intre 3 si 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni. Apoi, ei au purtat o centura abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, pana la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioara, in ortostatism. Pacientii au fost urmariti timp de peste 10 ani (in medie, 13,5 ani), timp in care radiografiile au fost efectuate si analizate anual. Au fost masurati urmatorii factori previzibili pentru displazie acetabulara: orientarea sprancenei; indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanta de distanta centru-cap (DDCC); procentajul de acoperire a capului femural si ratele Smith c/b si h/b. Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificata (Tabel 1), bazata in special pe unghiul CM al lui Wiberg, in ultima radiografie simpla. Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate in doua grupuri: un grup satisfacator (Severin I si II) si un grup nesatisfacator (Severin III si IV). Datele au fost analizate, utilizand testul t pentru studenti.
Tabel 1. Clasificarea Severin modificata, in LCS
Grup
I. Normal
a. unghi CM > 19°, varsta 6-13 ani
unghi CM > 25°, varsta ³ 14 ani
b. unghi CM 15°-19°, varsta 6-13 ani
unghi CM 20°-25°, varsta ³ 14 ani
II. Deformare moderata a capului, a colului femural sau a acetabulului,
dar cu valori inscrise in grupul I-a sau I-b.
III. Displazie fara subluxatie
unghi CM < 15°, varsta 6-13 ani
unghi CM < 20°, varsta ³ 14 ani
IV. Subluxatie
a. Moderata, unghi CM ³ 0°
b. Severa, unghi CM < 0°.
V. Capul femural se articuleaza cu un acetabul secundar, in partea superioara a acetabulului original
VI. Redislocare
Rezultate
Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificata
Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse in clasa I, 10 cazuri in clasa II, 6 cazuri in clasa III si 4 cazuri in clasa IV. Grupul satisfacator (clasele Severin I si II) includea 22 de cazuri (69%), in timp ce grupul nesatisfacator (clasele severin III si IV) includea 10 cazuri (31%).
Analiza factorilor de predictie a displaziei acetabulare, intre grupurile satisfacator si nesatisfacator
Cei mai importanti factori au fost imbunatatirea IA la un an dupa reducerea inchisa si gradul de descrestere a DDCC la un an dupa reducere.
Imbunatatirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) in grupul satisfacator, in comparatie cu numai 5° in grupul nesatisfacator (p = 0,001). Valoarea medie a DDCC la un an dupa reducere a fost de 7,1% in grupul satisfacator si de 11% in grupul nesatisfacator (p = 0,023).
Dupa reducerea inchisa, DDCC a scazut in ambele grupuri, in timpul urmaririi evolutiei.
Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an dupa reducere s-au inscris in grupul satisfacator (Tabel 5). Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC ³ 6% la 1 an dupa reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmarire de 13,5 ani.
Analiza rezultatelor, folosind DDCC si orientarea sprancenei, la varsta de 4-5 ani.Tabelul 6 imparte grupurile satisfacator si nesatisfacator pe baza unei combinatii intre DDCC si orientarea sprancenei, la varste ale pacientilor cuprinse intre 4 si 5 ani. Analiza radiografica a aratat ca, in 19 cazuri din 20, remodelarea acetabulului a fost posibila cand DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprancenei a fost orizontala sau descendenta. Cu toate acestea, patru din cinci cazuri in care DDCC a fost ³ 6%, dar cu spranceana ascendenta, s-au inscris in grupul nesatisfacator. In plus, unul din trei cazuri cu DDCC ³ 6%, dar cu spranceana orizontala, s-a inscris tot in grupul nesatisfacator. Toate cazurile cu DDCC ³ 6% si cu spranceana ascendenta au prezentat displazie reziduala si s-au inscris in grupul nesatisfacator.
Discutii
Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a LCS a fost cercetata de numerosi autori. Rezultatele acestor studii indica faptul ca reducerea concentrica a capului femural in acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulara; cu toate acestea, o displazie acetabulara reziduala poate surveni, ca o sechela a tratamentului LCS. Gandirea ortopedica curenta recomanda corectarea chirurgicala precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru aparitia prematura a osteoartritei degenerative.
In decursul ultimului deceniu, au fost introdusi unii factori predispozanti pentru displazia acetabulara, printre care: varsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scaderea IA dupa reducere, concentricitatea reducerii, DDCC si rata de medializare. Capacitatea de a prezice cu acuratete dezvoltarea acetabulara va asigura sincronizarea optima pentru acetabuloplastie si eliminarea interventiilor chirurgicale inutile la pacientii cu sanse mari de dezvoltare normala (in timp).
Varsta pacientului la data reducerii este considerata a fi factorul important in prezicerea evolutiei dezvoltarii acetabulare, dupa LCS. Pacientii cu varste mici obtin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenta articulara stabila inainte de varsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienti tratati prin reducere inchisa si aparat gipsat, dupa varsta de 6 luni. Pacientii tratati cu ham Pavlik inainte de varsta de 6 luni au avut, in general, rezultate bune pe termen lung si a fost dificil de stabilit o comparatie pertinenta intre acesti pacienti si pacientii tratati cu reducere inchisa si aparat gipsat, dupa varsta de 6 luni, folosind factorii de predictie din studiul nostru. O comparatie intre aceste doua atitudini terapeutice constituie o tema interesanta pentru un studiu ulterior.
Imbunatatirea IA post-reducere pana la o anumita varsta este un factor de predictie valoros pentru stabilirea necesitatii ulterioare de acetabuloplastie, chiar in prezenta altor contraindicatii pentru interventia chirurgicala. Cu toate acestea, pot surveni erori la masurarea IA, fie prin pozitionarea incorecta a copilului pe masa radiografica (flexie/extensie pelvica si rotatie), fie prin erori de masurare. De aceea, valorile IA pot varia la aceeasi radiografie, in functie de medicul care a facut masuratoarea. Pe baza experientei noastre, aceste diferente s-ar putea datora dificultatii de a stabili cu precizie marginea acetabulului, din cauza umbrei radiografice neclare a unui sold displazic. Mai exista si diferente de opinie in ce priveste valorile IA care indica o displazie acetabulara. Thomas si colab. considera ca displazia exista daca IA > 30°, in timp ce Harris considera un IA ³ 24° drept un rezultat bun.
Cu toate ca s-a acordat atata importanta masurarilor directe ale articulatiei soldului (cum ar fi IA si unghiul CM), diverse studii au relevat importanta luxatiilor laterale ale capului femural, adeseori intalnite la pacientii cu LCS si la adultii cu displazie de sold. Luxatia laterala creeaza un mecanism abductor nefavorabil, avand drept rezultat aparitia unei forte de reactie crescute in articulatie si o concentrare a stresului fizic. Astfel, in cazul existentei acestei situatii anormale, acetabulul nu se va dezvolta in mod optim.
Ratele Smith h/b si c/b, ca indicatori ai luxatiei capului femural in plan vertical si orizontal, au o buna corelatie cu rezultatele pe termen lung, desi alte studii au raportat ca numai rata c/b (plan orizontal) are valoare de predictie.
DDCC, un indicator similar cu ratele Smith, a fost introdus de Chen si colab. Factorul de prognostic, in care valoarea este raportata la soldul sanatos, nu este afectat de deformarile acetabulului. Calculul luxatiei laterale a capului femural prin DDCC pare a fi mai exact si mai eficient decat rata Smith c/b. Un DDCC < 6% la un an dupa reducerea inchisa a LCS este considerat a fi un factor de prognostic bun. In studiul nostru, diferenta dintre valorile DDCC in grupurile satisfacator si nesatisfacator la 1 an dupa reducere a fost de 7,1%, respectiv 11% (p = 0,023). Cu toate acestea, 13 din 23 de cazuri din grupul satisfacator (clasa Severin I si II) au avut un DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere, la fel ca si cele 10 cazuri din grupul nesatisfacator.
Forma sprancenei este, de asemenea, un potential factor de prognostic al displaziei de sold. Spranceana este o zona curba de tesut osos dens, pe zona de rezistenta a acetabulului. Spranceana normala are un aspect radiografic neted si este orientata orizontal, si nu oblic. Forma sprancenei reflecta distributia fortelor in articulatia soldului. O spranceana prost delimitata sau orientata oblic indica o distributie anormala a fortei in articulatia soldului. La copil, o mare parte a acetabulului este constituita din cartilaj, iar forma sprancenei variaza. Este adeseori dificil de apreciat orientarea exacta a sprancenei; cu toate acestea, analizand seria de radiografii simple si folosind linia alba, densa, din zona superioara a acetabulului, determinarea orientarii este facila la majoritatea pacientilor.
Tabel 2. Rezultate finale, bazate pe clasificarea Severin modificata
Clasa Cazuri Rezultate
I 12 Satisfacator
II 10 Satisfacator
III 6 Nesatisfacator
IV 4 Nesatisfacator
Tabel 3. Comparatie a factorilor de previziune in grupurile satisfacator si nesatisfacator
Valoare medie
Parametru Grup satisfacator Grup nesatisfacator Semnificatie
(n = 22) (n = 10) (valoare p)
Varsta reducerii (l) 15° (6°-21°) 17° (7°-22°) 0,214
Prereducere IA 36° (30°-45°) 42° (25°-45°) 0,143
Imbunatatire IA 8° (4°-15°) 5° (0°-10°) 0,001
la 1 an
DDCC la 1 an 7,1% (3,8-11%) 11% (4,1-19,6%) 0,023
DDCC post-reducere 4,3% (1,9-9,4%) 6,3% (3,3-14,0%) 0,111
(varsta 5 ani)
In ciuda controverselor in ceea ce priveste remodelarea acetabulara spontana dupa reducerea inchisa a LCS, majoritatea autorilor sustin ca cresterea acetabulara maxima intervine intr-un interval cuprins intre 1 si 2 ani de la reducerea concentrica, iar cresterea persista timp de cativa ani, dupa aceea. Cu toate acestea, limita exacta de varsta dincolo de care soldul displazic nu se mai poate reface ramane controversata. Dupa parerea noastra, varsta de 4-5 ani este critica, dincolo de care potentialul de regenerare a acetabulului in soldul displazic este putin probabil sa corecteze displazia reziduala, in conditiile in care persista anumite conditii patologice.
Datorita limitarilor impuse de factorii singulari de prognostic, noi am incercat sa stabilim o metoda de predictie mai eficienta, care sa vina in ajutorul chirurgului ortoped, in tratarea luxatiei de sold. In studiul nostru, noi am concluzionat ca orientarea sprancenei acetabulului si masurarea DDCC la pacientii in varsta de 4-5 ani reprezinta un ghid bun pentru prezicerea displaziei acetabulare viitoare. Forma sprancenei in aceasta perioada tardiva maxima a potentialului de remodelare reflecta mecanismul biomecanic al acetabulului dupa reducere, in timp ce DDCC reprezinta gradul de subluxatie laterala a capului femural, in care valori ridicate indica un efect negativ in dezvoltarea acetabulara.
Tabel 4. Modificari ale DDCC dupa reducere
Modificari ale DDCC: valoare medie
Varsta (ani) Grup
(post-reducere) satisfacator nesatisfacator
>10 2,1% (0,5-6,1%) 4,4% (2,1-6,3%)
Tabel 5. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC,
la 1 an post-reducere (nr. de pacienti)
Grup
DDCC satisfacator nesatisfacator
< 6% 9 0
³ 6% 13 10
Tabel 6. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC si a orientarii sprancenei, la varsta de 4-5 ani
Orientarea Grup Grup
DDCC sprancenei satisfacator nesatisfacator
< 6% Ascendent 1 4
< 6% Orizontal descendent 19 1
³ 6% Ascendent 0 4
³ 6% Orizontal 2 1
Cand am analizat cazurile noastre, folosind combinatia dintre orientarea sprancenei acetabulului si DDCC la pacientii in varsta de 4-5 ani, am concluzionat ca remodelarea acetabulara a fost posibila in aproape toate cazurile in care DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprancenei a fost orizontala. Cand DDCC a fost < 6%, dar orientarea sprancenei a fost ascendenta, 4 din 5 cazuri au fost declarate nesatisfacatoare. Cand DDCC a fost ³ 6%, iar orientarea sprancenei a fost ascendenta, in toate cazurile a existat o displazie acetabulara reziduala.
Cu toate ca studiul nostru a cuprins doar 32 de pacienti, noi consideram concluziile noastre drept dovezi suficiente, din urmarirea pe termen lung, pentru a putea trage concluzii rezonabile in ceea ce priveste atat utilizarea orientarii sprancenei cat si a DDCC, la copii intre 4 si 5 ani, ca mijloace de a prezice gradul de displazie acetabulara reziduala.
Noi concluzionam ca utilizarea formei sprancenei (ca reflectare a status-ului biomecanic al soldului) si a DDCC (care reprezinta luxatia laterala a capului femural) furnizeaza medicului un indicator de incredere pentru displazia de sold, la copil. Este necesara o urmarire riguroasa dupa reducerea inchisa a LCS, cand DDCC este ³ 6%, chiar daca spranceana are o orientare orizontala. Cand orientarea sprancenei este ascendenta, pacientul trebuie urmarit indeaproape, chiar daca DDCC este < 6%. In aceste conditii, potentialul de remodelare a acetabulului nu mai este la fel de eficient. Daca orientarea sprancenei este ascendenta, iar DDCC este ³ 6%, la o varsta a copilului intre 4 si 5 ani, recomandam insistent osteotomia de corectie, pentru a preveni displazia acetabulara reziduala permanenta.
BIBLIOGRAFIE
Antti-Poika I., Josefsson G., Konttinen Y., Lidgren L., Santavirta S., Sanzen L. (1980) Hip arthroplasty infection. Current concepts. Acta. Orthop. Scand. 61:163-169.
Bitar E.S., Petty W. (1982). Girdlestone arthoplasty for infected total hip arthoplasty. Clin. Orthop. 170:83-87.
Buchholz H.W., Elsen R.A., Engelbrecht E., Lodenkamper H., Rottger J., Siegel A. (1981). Management of deep infection of total hip replacement. J Bone Joint. Surg. 63:342-353.
Canner G.C., Steinbert M.E., Heppenstall R.B., Balderston R. (1984). The infected hip arthoplasty. J Bone Joint Surg. 66: 1.293-1.299.
Fitzgerald R.H., Nolan D.R., Ilstrup D.M., Van Scoy R.E., Washington J.A., Coventry M.B. (1977). Deep wound sepsis following total hip arthoplasty. J Bone Joint Surg. 59:847-855.
Hunter G.A. (1986). The results of reinsertion of a total hip prothesis after infection. J Bone Joint Surg. 61-B:422-442.
Milley G.B., Scheller A.D., Turner R.H. (1982). Medical and surgical treatment in the septic hip with one-stage revision arthroplastz. Clin. Orthop. 170:76-82.
Salvati E.A., Chekofsky K.M., Brause B.D., Wilson P.D. (1982). Reimplantation in infection: a 12 years experience. Clin. Orthop. 170:62-75.
Wroblewski B.M. (1986). One stage revision of infected cemented total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 211:103-107.
Masajul general, special, reflexoterapeutic si pe meridianele chinezesti - Viorel Carligelu, Ed. Napoca Star, Cluj 2003
Cultura fizica medicala si terapie naturista - Universitatea tehnica din Cluj Napoca, Cluj 1994
Medicina naturista - Ed. Medicala, Bucuresti 1987
Vademecum fitoterapeutic - Ed. Medicala, Bucuresti 1984
|
